Инфекционные болезни Неинфекционные 6 страница

При гепатитах, обусловленных приемом производных фенотиазина, не­редко развивается холестаз. В связи с этим может возникнуть необходи­мость дифференциальной диагностики его от холестатического варианта вирусного гепатита В. Это особенно актуально в тех случаях, когда амина­зин и другие препараты назначались в виде инъекций и не исключалась возможность инфицирования больного вирусом гепатита В. Отличием слу­жит то, что при «аминазиновом» гепатите менее выражены поражения гепа-тоцитов. Активность сывороточных ферментов (альдолазы, АлАТ, АсАТ) остается нормальной или незначительно повышена. Наиболее важным для дифференциальной днагностикн фактором является выявление в крови боль­ных поверхностного антигена вируса гепатита В и антител к нему. В этих случаях ставят диагноз холестатического варианта вирусного гепатита В, хотя в генезе гепатита какую-то роль играл и прием производных фено­тиазина. От других токсических гепатитов отличается тем, что он развился на фоне приема аминазина нли других препаратов этого ряда.

Токсические гепатиты могут развиться не только после приема лекарст­венных препаратов, но и в результате профессиональных вредностей, при отравлении техническими жидкостями.

Окислители на основе азотной кислотыпри длительном воздействии вызывают поражение печени и желтуху (при острых отравлениях преобла­дают признаки поражения органов дыхания). Болезнь развивается посте­пенно, у больных появляются общая слабость, быстрая утомляемость, сни­жается работоспособность, ухудшается аппетит, возникает головная боль. На этом фоне начинаются боли в животе, которые локализуются в правом подреберье и в эпигастральной области. Печень увеличена, содержание билирубина в крови умеренно повышено (до 100 мкмоль/л). Течение гепа­тита относительно благоприятное. Следует отметить, что у лиц, длительно работающих с оксидами азота, наблюдается окрашивание в желтоватый цвет кожи кистей, лица, волосистой части головы (даже при нормальном содержании билирубина в сыворотке крови). Для дифференциальной диаг­ностики этого варианта токсического гепатита имеет значение длительная работа с окислителями на основе азотной кислоты, а также признаки инток­сикации этими веществами (окраска кожи кистей рук в желтоватый цвет, воспалительные изменения в органах дыхания).

49

Гидразин и его производныетакже вызывают поражение печени. При длительном профессиональном контакте с этими веществами развивается хро­ническая интоксикация, в картине которой на первый план могут высту­пать признаки токсического гепатита. При интоксикации гидразином гепа­тит является преимущественно паренхиматозным, однако ему часто сопут­ствует дискинезия желчевыводящих путей, что проявляется в резко выра­женном болевом синдроме.»Боли локализуются в эпигастральной области (при гидразиновой интоксикации нередко развивается гастрит) и в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Желтуха вы­ражена умеренно. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет анамнез (работа с производными гидразина). Данные лабораторных исследований, в частности повышение содержания билирубина, активности АсАТ и АлАТ, уробилинурия, такие же, как и при других гепатитах. Специ­фических методов диагностики при хронической интоксикации гидразином нет. Определенне содержания гидразина в моче не дает убедительных резуль­татов.

Токсический гепатит при отравлении хлорэтаном развивается в тех слу­чаях, когда больные не погибают от отравления в течение первых суток. Симптомы гепатита появляются на 2...3-й день отравления. В первые сутки у больных появляются головная боль, общая слабость, состояние оглушен­ности и даже кратковременная потеря сознания, многократная рвота, по­нос. На 2...3-й день, помимо этих признаков, развиваются изменения печени и почек. Такая симптоматика характерна для ингаляционных отравлений хлорэтаном. При пероральном отравлении болезнь начинается с появления режущих болей в подложечной области, слюнотечения, многократной рвоты с примесью крови и желчи в рвотных массах. В тяжелых случаях уже че­рез 20...30 мин может наступить коматозное состояние. Смерть наступает в первые часы илн не позднее первых суток. Если отравленный выживает, то на 2...5-й день у него развиваются токсический гепатит и некронефроз, часто сопровождающиеся явлениями печеночной и почечной недостаточ­ности.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеют, помимо наличия клинических и лабораторных признаков токсического гепатита, синд­ром начального периода отравления хлорэтаном и анамнестические данные (выявление возможности ингаляционного или перорального отравления хлор­этаном). Некоторое значение имеет динамика дальнейшего течения гепатита, а также сочетание поражения печени и почек. Восстановление функций этих органов происходит через 2...5 нед. Диагноз может быть подтвержден химическим анализом промывных вод желудка, рвотных масс, крови и мочи.

Отравление этиленгликолем также сопровождается развитием токсиче­ского гепатита. Препарат входит в состав антифризов н иногда ошибочно принимается за алкоголь. В течении отравления выделяют 2 периода: на­чальный и период поражения печени и почек (гепаторенальный период). В начальном периоде возникает состояние опьянения с эйфорией и возбуж­дением, затем через 1...6 ч возбуждение сменяется депрессией, сонливостью, состоянием оглушенности, может развиться кома. При тяжелых отравле­ниях смерть наступает в течение первых 2 сут интоксикации.

Если больной не погиб в первые 2 сут, то наступает кратковременное улучшение, а с 5-го дня и позднее развивается картина гепатита, точнее гепаторенального синдрома, так как токсический гепатит при этом отравле­нии всегда сопровождается поражением почек. Появляются слабость, го­ловная боль, тошнота н рвота, боли в животе (в эпигастрии и в области правого подреберья), боли в поясничной области. При обследовании отме­чаются желтуха, увеличение печени, анурия. Из лабораторных данных, по-

мимо увеличения содержания билирубина в крови, повышения активности сывороточных ферментов, наблюдается повышение уровня остаточного азота.

Для дифференциальной диагностики основное значение имеют следую­щие данные: а) сведения об употреблении технической жидкости; б) симпто­матика начального периода «опьянения»; в) период кратковременного улуч­шения; б) сочетание признаков токсического гепатита с поражением почек. По совокупности этих данных дифференциальный диагноз не вызывает боль­ших трудностей.

Длительные желтухи. Желтухи, которые продолжаются в течение мно­гих месяцев и лет, могут быть обусловлены хроническими гепатитами, цир­розами печени, а также пигментными гепатозами. Фактор времени позво­ляет исключить все острые гепатиты (инфекционные и токсические), гемо­литические желтухи. Рассмотрим возможности дифференциальной диагнос­тики этих желтух.

Хронические гепатиты протекают в следующих клинических формах: 1) хронический персистирующий гепатит; 2) хронический активный гепа­тит; 3) хронический холестатический гепатит. Все эти варианты гепатитов могут быть в стадии обострения или в стадии ремиссии.

Хронический персистирующий гепатит протекает со слабо выраженны­ми клиническими проявлениями, иногда и без желтухи. В стадии рецидива (обострения) больные отмечают слабость, общее недомогание, боли в об­ласти печени и в эпигастрии, может быть кожный зуд. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки» на коже, увеличение печени и селезен­ки. Из лабораторных данных отмечаются увеличение содержания билиру­бина в сыворотке крови, повышение активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ), снижено количество альбуминов и увеличено содержание у-глобулинов. Нередко обнаруживается поверхностный антиген вируса ге­патита В. В период ремиссии самочувствие больного остается хорошим, желтухи может не быть, печень, как правило, увеличена. Течение болезни длительное, относительно благоприятное, но может со временем переходить в активный гепатит.

Хронический активный гепатит протекает с желтухой, симптомами ин­токсикации, диспепсическими явлениями, суставными болями, зудом кожи, повышением активности сывороточных ферментов. Эта форма гепатита часто переходит в крупноузловой цирроз печени [Дунаевский О. А., 1985]. Боль­ные жалуются на выраженную общую слабость, сниженную работоспособ­ность, плохой аппетит, тошноту, иногда рвоту, боли в области печени и в эпигастрии, зуд кожи. При обследовании отмечаются выраженная желту­ха, сосудистые «звездочки» на коже; эритема ладоней; темная моча, обесцве­ченный кал; печень и селезенка увеличены. Значительно повышена актив­ность АлАТ, АсАТ, урокиназы и других ферментов, существенно изменены показатели тимоловой и сулемовой проб. Это самая злокачественная форма хронического гепатита. Болезнь длится не более 10 лет, чаще переходит в крупноузловой цирроз печени.

Вариантом хронического активного гепатита является так называемый аутоиммунный гепатит, который наблюдается у женщин в возрастных груп­пах 15...25 лет и 45...55 лет. Характерны нарушение менструального цикла, избыточное оволосение (усы, борода, рост волос на туловище), высыпания и stria на коже, прогрессирующая желтуха. Переходит в цирроз печемн.

Хронический холестатический гепатит развивается чаще у .лиц пожи­лого и старческого возраста. Характеризуется выраженной желтухой, ио слабо выраженными симптомами общей интоксикации. Заканчивается обыч­но билиарным циррозом печени. В период обострения клиническая симпто­матика сходна с проявлениями механической желтухи, так как в генезе

51

этойформы большую роль играет холестаз. Показатели активности воспа­лительных деструктивных процессов в гепатоцитах (АсАТ, АлАТ и др.), ти­моловой и сулемовой проб нормальные или незначительно изменены. Повы­шены содержание общего холестерина и активность щелочной фосфатазы; билирубина — в основном за счет прямой фракции.

Цирроз печени.В развитии цирроза печени ведущую роль играет ви­русный гепатит В. У большинства больных циррозом печень не увеличена, а иногда даже несколько уменьшена, желтуха также выражена слабо, поэтому в дифференциальной диагностике учитывается в основном выра­женность других клинических проявлений. Среди них особую роль играет выявление признаков портальной гипертензии. При изучении анамнеза обра­щают внимание на перенесенный в прошлом гепатит, отмечались ли раньше кровотечения (носовые, геморроидальные, желудочные и др.). Работоспо­собность больных циррозами печенн снижена, онн жалуются на общую сла­бость, диспепсические явления, метеоризм. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки», ладонная эритема, усиленный венозный рисунок на животе, желтушное окрашивание кожи и склер, ксантоматозные бляшки на веках, пальцы в виде «барабанных палочек». Печень небольших раз­меров с плотным краем, селезенка значительно увеличена, может быть асцит. Моча темная, кал обесцвечен. Отмечается изменение белкового соста­ва плазмы: снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов, особенно у-глобулинов. Снижены показатели сулемовой пробы (1,3 мл и ниже), умеренно повышена активность сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, альдолазы, щелочной фосфатазы). По клиническому течению выделяют мелкоузловой, крупноузловой, смешанный и билиарный циррозы печени.

Мелкоузловой цирроз печени характеризуется наличием в анамнезе острого вирусного гепатита В, перешедшего в хронический персистирую-щий гепатит, нередко отмечается злоупотребление алкоголем. Печень может быть умеренно увеличенной, с плотным острым краем. Имеются признаки портальной гипертензии. Доасцитический и асцитический периоды протекают длительно. Из лабораторных данных наиболее изменены белковые фракции показатели сулемовой и тимоловой проб. Нередко в крови выявляется поверх­ностный антиген вируса гепатита В.

Крупноузловой цирроз печени развивается после хронического актив­ного гепатита, протекавшего с желтухой, темной мочой, обесцвеченным ка­лом. Печень нормальных размеров или уменьшена, с плотным краем, селе­зенка увеличена. Доасцитический период короткий, выражены признаки портальной гипертензии. Работоспособность больных снижена, беспокоят боли в животе, суставные боли, зуд кожи, диспепсические явления. Более значительно повышены содержание билирубина крови и активность сыво­роточных ферментов (АлАТ, АсАТ, альдолаз), чаще выявляется поверх­ностный антиген вируса гепатита В. При лапароскопии обнаруживаются крупные узлы диаметром более 5 мм.

Билиарному циррозу печени часто предшествует холестатический ва­риант вирусного гепатита В. Печень, как правило, умеренно увеличена, плотная, с острым краем, чувствительная при пальпации. Признаки пор­тальной гипертензии выражены умеренно. Больные жалуются на боли в жи­воте, чаще в правом подреберье и в эпигастрии, слабость, недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит, сильный зуд кожи. Болезнь характеризуется очень длительным течением. В крови повышено содержа­ние билирубина и общего холестерина, увеличена активность щелочной фосфатазы. Активность АсАТ, АлАТ, альдолаз, показатели тимоловой и сулемовой проб изменены незначительно. Поверхностный антиген вируса гепатита В выявляется редко.

52

При дифференциальной диагностике длительиых жеЛфух приходится учи­тывать возможность пигментных гепатозов. К ним относятся синдромы Жиль-бера, Крнглера — Найяра, Дабина — Джонсона и Ротора.

Синдром Жильбера (наследственный пигментный гепатоз) возникает в молодом или подростковом возрасте и выражается в хронической, перио­дически появляющейся умеренно выраженной желтухе, обусловленной пре­имущественным или изолированным повышением содержания в крови сво­бодного билирубина, при отсутствии комплекса признаков, характерных для гемолитических желтух (понижение механической и осмотической резистент-ности эритроцитов, изменение их морфологии, ретикулоцитоз, значительное увеличение печени и селезенки и др.).

Синдром Криглера — Найяра во многом сходен с синдромом Жильбера, но появляется с периода новорожденности. Повышается содержание только свободного билирубина.

Синдром Дабина — Джонсона наблюдается в подростковом и молодом возрасте. Гипербилирубинемия происходит за счет преимущественно свя­занной или в равной степени свободной и связанной фракций пигмента. Характерны билирубинурия, типичные изменения (двухгорбый тип) пока­зателей бромсульфалеиновой пробы. Выявляется небольшая задержка крас­ки в крови в течение первых 30...45 мин, после чего происходит характер­ный подъем содержания краски в крови. При холецистографии желчные пути не заполняются или заполняются слабо и с опозданием. При морфо­логическом исследовании биоптатов в ткани печени обнаруживается скоп­ление характерного темного пигмента («черная печень»).

Синдром Ротора чаще проявляется в детском возрасте. Характеризует­ся накоплением в крови преимущественно связанного билирубина, били-рубинурией. При проведении бромсульфалеиновой пробы обнаруживается повышенная задержка краски в крови через 45 мин. При морфологическом исследовании биоптатов печени патологии не выявляется. При холецисто­графии желчные пути не заполняются после внутривенного введения конт­растирующего вещества.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Подпеченочные желтухи обусловлены нарушением выведения билиру­бина через желчные протоки с регургитацией его, а также снижением экс-крецни билирубина из гепатоцитов. Патологический процесс локализуется вне печени в магистральных желчных протоках. Подпеченочные желтухи могут быть обусловлены многими факторами: 1) закрытием (обтурацией) печеночного и общего желчного протоков изнутри желчными камнями, гель-мнитами и др.; 2) сдавлением общего желчного протока снаружи (ново­образование, увеличенный лимфатический узел); 3) сужением общего желч­ного протока рубцами и спайками (после оперативного вмешательства, пере­несенного воспалительного процесса); 4) атрезией (гипоплазией) желчных путей. Развитие подпеченочных желтух обусловлено нарушением оттока нормальной желчи, вызванным механическим фактором, отсюда и второе наименование — механические желтухи.

При подпеченочных желтухах повышается в основном содержание свя­занного (прямого) билирубина и лишь в небольшой степени — свободно­го. Патогенез таких желтух может быть следующим. После возникновения обструкции желчных протоков экскреция желчи из гепатоцитов первое время продолжается, выделившийся в просвет желчных ходов билирубин всасы­вается через их стенку и через коммуникации между желчными капилля­рами и пространствами Диссе. Повышение давления в желчевыводящих

53

путях приводит к вторичным изменениям гепатоцитов, в результате экскре­торная функция печеночных клеток снижается и наступает парахолия, т. е. включаются механизмы, свойственные внутрипеченочному холестазу. Повы­шение уровня непрямого (свободного) билирубина, по-видимому, связано с нарушением захвата его гепатоцитами из крови. Выделение уробилиновых тел с калом н мочой при механических желтухах отсутствует.

В группе подпеченочных желтух наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика таких болезней, как холестатический вариант вирусного гепатита, механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков новообразованиями и механическая желтуха при заку­порке желчевыводящих путей камнем или гельминтами.

Холестатический вариант вирусного гепатита наблюдается преимущест­венно при вирусном гепатите В, но возможен и при гепатите ни А ни В. В связи с этим, если у больного имеются четкие маркеры гепатита В (пере­ливание крови и ее препаратов в срок инкубационного периода от 45 до 180 дней, появление в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему), то проявления холестаза можно тракто­вать как холестатический вариант вирусного гепатита В.

Вирусный гепатит В наблюдается у людей любого возраста, тогда как новообразования и желчнокаменная болезнь чаще отмечаются у лиц старше 40 лет. Калькулезный холецистит развивается преимущественно у женщин. Появлению обтурационной желтухи иногда предшествует нарушение диеты. В анамнезе подобных больных можно выявить признаки холецистита (ту­пые боли в области печени, временами кратковременная желтушность склер и др.). При новообразованиях наступлению обтурации желчевыводящих путей могут предшествовать другая симптоматика в виде хронических забо­леваний желудка, поджелудочной железы, похудание, анемизация и другие признаки, характерные для новообразований.

Начало болезни также имеет свои особенности. При вирусном гепати­те В, как правило, отмечается преджелтушный период длительностью 1...2 нед, начало относительно постепенное и носит обычно циклический харак­тер. Помимо холестатического компонента, всегда отмечается и цитолити-ческий с умеренно выраженными признаками интоксикации. При закупорке желчных протоков камнем на фоне умеренно выраженных проявлений холе­цистита возникает остро сильный болевой приступ, после которого вскоре появляется желтуха. Боли имеют характерную иррадиацию в правое плечо, лопатку. Во время болевого приступа могут быть тошнота и рвота.

При механической желтухе, обусловленной новообразованиями, боль может быть очень сильной, но развивается она постепенно, начиная с уме­ренно выраженной, которая затем прогрессирует. При вирусном гепатите боли выражены умеренно, тупые, локализуются в правом подреберье, иногда и в эпигастральной области. В преджелтушный период при вирусном гепа­тите В характерна артралгия, что совершенно нетипично для подпеченочных желтух, связанных с желчными камнями или новообразованиями.

Интенсивность желтухи и зуд кожи не имеют существенного диффе­ренциально-диагностического значения, так как при всех этих заболеваниях их выраженность может варьировать в широких пределах. Геморрагический синдром, хотя и нечасто, также может наблюдаться при всех этих состоя­ниях.

Температура тела имеет некоторое дифференциально-диагностическое значение. При вирусном гепатите В кратковременная лихорадка наблю­дается до развития желтухи, а затем температура тела сохраняется нор­мальной. У некоторых больных может быть кратковременный субфебрилитет и во время желтухи, но зависит он в таких случаях от сопутствующих

54

воспалительных заболеваний. При механической желтухе, связанной с но­вообразованием, в самом начале температура тела может быть субфебриль-ной (и даже нормальной), но затем при прогрессироваиии процесса и мета-стазнровании опухоли, при распаде опухолевой ткани температура тела нарастает, причем температурная кривая часто имеет большие суточные размахи. При калькулезном холецистите, в связи с наличием воспалительных изменений, температура тела также повышена, иногда принимает септиче­ский характер (лихорадка неправильного типа).

Ахолия наблюдается при всех этих болезнях и не имеет существенного дифференциально-диагностического значения. Увеличение печени также от­мечается при всех рассматриваемых болезнях. При холестатическом вариан­те вирусного гепатита В и при калькулезном холецистите печень болезнен­на при пальпации, а при новообразованиях она плотная, бугристая и без­болезненная. Увеличение селезенки характерно только для вирусного гепа­тита В.

При механической желтухе, обусловленной обтурацией желчевыводя-щих путей опухолью или камнем, отмечается увеличение размеров желч­ного пузыря (симптом Курвуазье). Пузырь пальпируется в виде большого, напряженного болезненного округлого образования. Чаще развивается при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной же­лезы или опухолью в области сосочка двенадцатиперстной кишки.

Назначение глюкокортикоидов приводит к снижению выраженности жел­тухи, уменьшению содержания билирубина в крови при вирусном гепатите В, тогда как при механических желтухах опухолевого и калькулезного ге-неза назначение их не сказывается на выраженности желтухи.

При исследовании крови у больных вирусным гепатитом В отмечается тенденция к лейкопении, СОЭ нормальная, а при подпеченочных желту­хах, вызванных опухолью или камнями, чаще отмечаются лейкоцитоз и уве­личение СОЭ. Уровень повышения билирубина при всех этих болезнях су­щественно не различается, однако при холестатическом варианте вирусного гепатита В повышение происходит за счет свободной и связанной фракций билирубина, а при других механических желтухах оно происходит преиму­щественно за счет связанной фракции.

Для дифференциальной диагностики подпеченочных желтух используют­ся и другие лабораторные данные, в частности активность ферментов в сы­воротке крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза). При холестатическом варианте вирусного гепатита В активность аминотрансфераз существенно повышена, отмечается умеренное повышение и активности щелочной фосфа-тазы. При механической желтухе, обусловленной новообразованиями, актив­ность трансаминаз нормальная, а щелочной фосфатазы — повышена. При закупорке желчного протока камнем активность щелочной фосфатазы су­щественно повышается, а иногда повышается и активность аминотрансфе­раз. Тимоловая проба при холестатическом варианте вирусного гепатита В положительна, а при механических желтухах отрицательная, хотя при опу­холях возможно небольшое повышение показателей этой пробы. Содержа­ние холестерина сыворотки крови при вирусном гепатите снижено или уро­вень его нормальный (при уменьшении эфирносвязаиного холестерина). При опухолях, обусловливающих желтуху, содержание холестерина резко повы­шено, при калькулезном холецистите количество холестерина умеренно по­вышено или нормальное при нормальном соотношении общего и эфириосвя-занного холестерина. При нагрузке галактозой (40 г) при вирусном гепа­тите В проба положительная (выделение с мочой более 3 г), при механи­ческих желтухах, вызванных опухолями или камнями, проба отрицательная (выделяется менее 3 г галактозы с мочой).

55

При всех рассматриваемых вариантах подпеченочной желтухи моча темно окрашена, положительные реакции на желчные пигменты и желчные кислоты, при вирусном гепатите, кроме того, отмечается положительная реакция на уробилин, тогда как при желтухах опухолевого и калькулезного генеза реакция на уробилин отрицательная.

При дуоденальном зондировании у больных холестатическим вариантом вирусного гепатита дуоденальный сок окрашен, а при других подпеченочных желтухах он бесцветный, порции В и С получить не удается. При обзорной рентгенографии области печени у больных с холестатическим вариантом вирусного гепатита особых изменений выявить не удается, при новообразо­ваниях иногда отмечается уплотнение головки поджелудочной железы, при калькулезном холецистите выявляются конкременты в желчном пузыре. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта у больных вирусным гепати­том В изменений не выявляется при новообразованиях желудка и двена­дцатиперстной кншки отмечаются деформация контуров кишки и пилори-ческой части желудка, расширение подковы двенадцатиперстной кишки и другие рентгенологические признаки опухолей.

При холецистографии у больных холестатическим вирусным гепатитом В изменений не выявляется, при опухолевых желтухах отмечается расшире­ние внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря с дефектом напол­нения в дистальной трети общего желчного протока. При калькулезной ме­ханической желтухе также наблюдается резкое расширение внепеченочных желчных протоков, могут быть округлые дефекты наполнения в терминаль­ном отделе общего и печеночного желчных протоков.

Ценные данные для дифференциальной диагностики дает ультразвуко­вое исследование (УЗИ). У больных с холестатическим вариантом вирус­ного гепатита В выявляется лишь увеличение размеров печени с диффуз­ным ее изменением, без патологических изменений со стороны билиарной системы. При обтурации опухолями определяются резкое расширение внутри-и внепеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, опухо­левидное изменение головки поджелудочной железы. При калькулезных жел­тухах также расширены желчные протоки, а в полости желчного пузыря и в просвете протоков обнаруживаются желчные камии. Этот метод являет­ся одним из наиболее информативных для дифференциальной диагностики механических желтух.

Дифференциально-диагностическое значение имеют данные, полученные при лапароскопии. У больных холестатическим вирусным гепатитом печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, иногда увеличен. При желту­хе, обусловленной новообразованиями, печень увеличена в размерах, буро­го или темно-вишневого цвета. Желчный пузырь растянут, изменен при ло­кализации опухоли дистальнее пузырного протока и спавшийся — при опухо­лях в области печеночного протока и развилки желчных путей. Иногда выяв­ляются метастазы опухоли в печень. При калькулезной механической жел­тухе печень умеренно увеличена, зеленовато-желтого цвета. Желчный пу­зырь часто в спайках с воспалительными изменениями стенки. Наиболее информативные для дифференциальной диагностики признаки приведены ниже:

Признак Холестатический Желтуха при опухолях Желтуха при желчно-

вирусный гепатит каменной болезни

Анамнез Гемотрансфузии за Астенизация до разви- Наличие приступов

45...180 дней до бо- тия желтухи желчнокаменной болез-

лезни ни до развития желту-

хи

56

Увеличение селе- Часто зеики Симптом Нет Курвуазье Билирубин сыворот ки крови

Отрицательная (выделение галактозы) Отрицательная Иногда уплотнение го­ловки поджелудочной железы Резкое расширение виепечеиочных желчных про­токов и желчного пузыря с дефектами наполнения

Холецистография Норма

Преджелтушный пе­риод

Боль в области пе­чени

Артралгия Лихорадка

Активность сыворо­точных ферментов

Тимоловая проба

Холестерин сыво­ротки крови

Проба с галактозой

(40 г)

Реакция мочи иа уробилин

Обзорная рентгено­графия

Как правило, есть,

длительностью 7...14

дней

Чувство тяжести в

правом подреберье

Очень часто Небольшая до жел­тухи

Повышен за счет свободной и связан­ной фракций Повышена актив­ность АсАТ, АлАТ, умеренно увеличена активность щелоч­ной фосфатазы Положительная

Синжен или нор­мальный

Положительная (вы­деление с мочой бо­лее 3 г галактозы) Положительная

Без особенностей

Постепенное прогресси-рование хронической бо­лезни

Постепенно прогресси­рующая, опоясывающая

Нет

Субфебрилитет, при рас­паде опухоли лихорадка

Нет

Часто, пузырь малобо­лезненный

Повышен главным обра­зом за счет связанной фракции

Активность АсАТ и АлАТ существенно не измене­на, значительно повыше­на активность щелочной фосфатазы

Отрицательная или сла­бо положительная Резко повышен

! Продолжение

Начало острое, с вы­раженного болевого синдрома

Резко выраженная, приступообразная с ти­пичной иррадиацией в правое плечо и лопатку Нет

Чаще высокая с боль­шими суточными коле­баниями Нет

Часто, пузырь болез­ненный при пальпации

Отрицательная

Нормальный или по­вышен при нормальном соотношении общего и эфириосвязаиного с мочой менее 3 г

Отрицательная

Могут быть выявлены конкременты в желч­ном пузыре

Механическая желтуха, обусловленная паразитами (описторхоз, кло-норхоз, шистосомоз), бывает выражена умеренно или слабо, отсутствуют болевые приступы. Для диагностики важны эпидемиологические данные (пребывание в эндемичных для этих гельминтозов районах) и резко выра­женная эозинофилия (до 15...20 % и более). Подтверждением паразитар­ного генеза желтухи служит обнаружение паразитов или их яиц. Исполь­зуются специфические аллергологические и иммунологические реакции.