Инфекционные болезни Неинфекционные 8 страница

Риккетсиоз клещевой (сыпной тиф) североазиатский.Природноочаговый риккетсиоз, встречающийся в некоторых эндемичных для него районах Сибири и Дальнего Востока. В связи с этим для дифференциальной диагностики необ­ходимо выяснить, был ли больной в эндемичном районе и подвергался ли уку­сам клещей. При объективном обследовании у 70...95 % больных на месте укуса клеща обнаруживается первичный аффект в виде воспалительного ин­фильтрата диаметром 1...2 см, в центре которого расположена темно-коричне­вая корочка. Часто отмечается регионарный лимфаденит. Первичный аффект в большинстве случаев располагается на шее и волосистой части головы, но может локализоваться и на других участках тела. Экзантема появляется на 3...4-Й день. Сыпь обильная, покрывает туловище, конечности, может наблю­даться на голове, шее, иногда на ладонях и подошвах. Преобладают розео-лезно-папулезные элементы, но могут быть и мелкие пятна. Клиническая диф­ференциальная диагностика в период высыпания обычно не вызывает больших затруднений.

Внезапная экзантеманаблюдается у детей дошкольного возраста. У под­ростков и взрослых бывает очень редко. Болезнь характеризуется высокой лихорадкой (39...40 °С) без выраженных органных поражений. На 3...4-Й день температура тела критически снижается и в это же время появляется экзан­тема, захватывающая туловище, конечности, шею, голову. Больше всего эле­ментов сыпи расположено на спине. На лице экзантема скудная. Элементы сыпи представляют собой розеолы 2...5 мм в диаметре, бледно-розового цвета. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. В отличие от кори нет пятен, а так­же папул, сыпь не такая яркая, как при кори, после исчезновения сыпи иет пиг­ментации. Элементы сыпи сохраняются 2...3 дня и исчезают без шелушения и пигментации. Повторного повышения температуры тела (2-й волиы лихорад­ки) не отмечается. Сыпь наблюдается у всех больных. Лабораторных методов

66

для подтверждения диагноза нет. Основными данными для дифференциальной диагностики являются следующие: возраст больных, отсутствие выраженного токсикоза при высокой лихорадке, появление сыпи в период снижения темпе­ратуры тела, характер экзантемы. При рассмотренных выше болезнях розе-олезная сыпь появляется часто (у 70... 100 % больных). При некоторых же инфекционных болезнях может появляться розеолезная сыпь.

Псевдотуберкулез характеризуется обычно появлением мелкоточечной (скарлатиноподобной) сыпи, в период рецидивов чаще образуется узловатая эритема. Однако у некоторых больных наблюдается розеолезная экзантема. Розеолезная сыпь может появиться на фоне типичной для псевдотуберкулеза мелкоточечной сыпи, что облегчает дифференциальную диагностику. Вместе с тем при тяжелых генерализованных формах болезни возможно образование только розеолезных элементов. Сыпь появляется на 3...4-Й день болезни, лока­лизуется равномерно по всему телу, более обильная, чем при тифо-паратифоз-ных заболеваниях. Сохраняется 3...5 дней. Из других данных, важных для дифференциальной диагностики, следует отметить эпидемиологические пред­посылки (весенне-зимняя сезонность, употребление сырых овощей, групповая заболеваемость), наличие мезаденита, терминального илеита, увеличение пе­чени и селезенки, возможность рецидивов.

Лептоспироз чаще протекает вообще без сыпи, если же она появляется, то обычно носит уртикарный или пятнистый характер. Розеолезная экзантема появляется редко. Характерно позднее появление сыпи (7...9-й день болезни), количество розеол невелико, но если розеолезная сыпь сочетается с другими элементами, то может быть довольно обильной. Элементы сыпи сохраняются 3...4 дня, на их месте иногда возникает шелушение, чаще пластинчатое. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие других проявлений болезни: острое начало, высокая лихорадка, позднее появление сыпи, возмож­ность геморрагических явлений и желтухи, выраженное поражение икронож­ных мышц, нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Из других болезней, при которых может быть розеолезная экзантема, сле­дует иметь в виду вторичный сифилис. Розеолезная экзантема при сифилисе появляется через 40...50 дней после первичной сифиломы. Сыпь появляется на фоне нормальной температуры тела, удовлетворительного общего самочувст­вия больного и как бы незаметно для него. Лишь у отдельных больных в период появления сыпи отмечаются общая разбитость, недомогание, головная боль, может быть умеренное повышение температуры тела. Именно эта небольшая часть больных сифилисом обычно и направляется ошибочно в инфекционный стационар с подозрением на какое-либо инфекционное заболевание (сыпной тиф, краснуху, корь и др.). Помимо розеол (диаметром 2...5 мм), могут быть и мелкие пятна (6... 10 мм). Розеолы могут появляться на любом участке тела, но чаще локализуются на боковых поверхностях туловища, груди и животе, реже — на конечностях и очень редко на лице, волосистой части головы, ладо­нях и подошвах. Элементы сыпи между собой не сливаются, чаще розеолы ро­зовато-красного цвета, не возвышаются над уровнем кожи. Розеолы сохраня­ются длительно (до 3 нед). Как атипичные варианты высыпания могут быть розеолы, возвышающиеся над уровнем кожи, и пятна, сливающиеся между со­бой. В этих случаях сыпь всегда очень обильная.

Своеобразные изменения кожи, напоминающие розеолы при брюшном тифе, возникают при укусе комарами. Если это произошло в стационаре, где находятся больные с лихорадкой и другими проявлениями инфекционного процесса, то подобные «розеолы» могут создавать некоторые трудности при дифференциальной диагностике. Отличиями их являются расположение иа открытых участках кожи (лицо, шея, кисти рук), зуд кожи и инфильтрация в местах укусов.

3* 67

МЕЛКОТОЧЕЧНАЯ СЫПЬ

Своеобразная «скарлатиноподобная» мелкоточечная экзантема появля­ется не только при скарлатине, но и при других болезнях. Проявления ее на­столько характерны, что позволяют легко дифференцировать от других экзаи-тем. Сыпь довольно однотипна. Основным элементом является мелкое (около 1 мм) красное пятнышко, обычно слегка возвышающееся над уровнем кожи. Элементы сыпи сгущаются в области естественных складок (локтевые сгибы, паховые и подмышечные области), нередко сами складки имеют темную насы­щенную окраску за счет мелких кровоизлияний по ходу складки (симптом Пастиа). Сыпь расположена на фоне гиперемированной кожи. Носогубный треугольник остается бледным. Мелкоточечная сыпь считается типичной для скарлатины и была описана клиницистами еще в прошлом веке. В дальней­шем оказалось, что подобная сыпь может встречаться и при других болез­нях. Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококковых за­болеваниях. При некоторых формах стафилококковых болезней, протекающих с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией (остеомиелит, арт­рит, другие гнойные заболевания), может появляться мелкоточечная «скарла-тиноподобная» сыпь. Экзантема внешне действительно не отличается от скар­латинозной. Основой для дифференциальной диагностики может служить, во-первых, наличие какого-либо стафилококкового заболевания, во-вторых, от­сутствие тонзиллита, который является обязательным компонентом в клиниче­ской симптоматике скарлатины, за исключением так называемой экстрабук-кальной скарлатины, при которой тонзиллит отсутствует, а сыпь сгущается в области ворот инфекции (раневая, ожоговая скарлатина).

Псевдотуберкулез был описан в нашей стране вначале под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка», так как одним из харак­терных признаков его была мелкоточечная сыпь, сходная с экзантемой при скарлатине. Однако в клинической симптоматике скарлатины и псевдотуберку­леза имеется много особенностей, которые позволяют провести дифференциа­цию. Псевдотуберкулез является более тяжелым и продолжительным заболе­ванием по сравнению со скарлатиной. Сыпь появляется не в первый день, как при скарлатине, а лишь на 3...4-Й день от начала заболевания. Кожа при псев­дотуберкулезе также гиперемирована, но особенно выражена гиперемия и даже пастозность кожи кистей и стоп (симптом «перчаток» и «носков»). В от­личие от скарлатины при псевдотуберкулезе нет тонзиллита, отмечается лишь умеренная гиперемия слизистой оболочки глотки. Характерен типичный «мали­новый» язык (чистый, пурпурно-красный, с увеличенными сосочками), такой же, как и при скарлатине. Для псевдотуберкулеза характерны мезаденит и тер­минальный илеит, обусловливающие местную болезненность в нижних отделах живота справа. Отмечается увеличение печени и селезенки. Лихорадка при скарлатине кратковременная, а при псевдотуберкулезе она длится до 7... 10 дней и более, может иногда рецидивировать. Эти данные в совокупности позво­ляют легко дифференцировать скарлатину и скарлатиноподобные формы псев­дотуберкулеза.

Мелкоточечная сыпь может появляться не только при инфекционных бо­лезнях, но и в результате медикаментозной интоксикации, а иногда как прояв­ление контактного дерматита. Из медикаментов подобную сыпь чаще вызы­вают сульфаниламидные препараты. В одних случаях это только экзантема при отсутствии проявлений инфекционных болезней, тогда больших затруднений в диагностике нет. Значительные диагностические трудности возникают, когда медикаментозная сыпь наслаивается на какое-либо другое инфекционное забо­левание. Например, больному ангиной назначили сульфаниламидный препа­рат, который обусловил появление сыпи. В результате возникает комплекс

68

Мелкоточечная экзантема

		Да
Имеется ли тонзиллит	Диагноз — скарлатина
Нет	i
Есть ли у больного гнойные	Да	Диагноз — стафилококковая
очаги (артриты, остеомиелиты, абсцессы и др.)?		инфекция
Нет
Есть ли у больного симптомы мез аденита?	Да	Диагноз — скарлатиноподобная форма псевдотуберкулеза
Нет
Принимал ли больной сульфаниламиды?	Да	Медикаментозный дерматит
Да
Была ли раньше подобная сыпь после приема сульфани­ламидов?	Да	Диагноз — скарлатиноформная рецидивирующая эритема Фереоля—Бенье
Нет
Использовал ли больной	Да	У больного контактный
местно-раздражаюшие мази?		дерматит

Схема 2. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного мелкото­чечной экзантемы.

признаков, характерных для скарлатины (лихорадка, тонзиллит, скарлатино­подобная сыпь). Но и в данном случае можно провести дифференциальную диагностику со скарлатиной. При скарлатине экзантема появляется в первые 12 ч, а у больного ангиной, которому назначили сульфаниламид, от начала болезни до появления сыпи пройдет около 3...4 сут. Иногда, кроме экзантемы, у больного наблюдаются и другие признаки лекарственной болезни. У некото­рых больных отмечается многократное появление мелкоточечной сыпи. Из подобных болезней прежде всего нужно отметить рецидивирующую эритему. Скарлатиноподобная десквамативная рецидивирующая эритема Фере­оля— Беиье.Чаще всего рецидивы этой болезни возникают после приема суль­фаниламидных препаратов, но иногда очередной рецидив может быть спрово­цирован переохлаждением, гриппом и другими факторами. Заболевание начи­нается остро, появляются общее недомогание, головная боль, повышается температура тела (чаще до субфебрильной). Лихорадка держится в течение 2...3 дней, после чего появляется мелкоточечная «скарлатиноподобная» сыпь. Уже через 2...3 дня сыпь исчезает, и сразу же начинается пластинчатое шелу­шение. На ладонях и подошвах роговой слой отслаивается большими пла­стами. Возможны зуд и жжение кожи в области экзантемы, в крови выражен­ная эозинофилия. Заболевание склонно к рецндивнрованию, с каждым новым рецидивом интенсивность клинических проявлений ослабевает.

69

Если врач осведомлен о существовании данной болезни, то дифференци­альная диагностика не представляет больших трудностей. Основными данными для диагностики являются следующие: прием медикаментов (обычно сульфа­ниламидов), наличие в анамнезе сведений о подобном заболевании, появление сыпи на 2...3-й день болезни при нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу же после исчезновения сыпи (при скарлатине оно начи­нается через 5...7 дней), выраженная эозинофилия.

Наконец, может выявляться мелкоточечная сыпь на отдельных участках кожи, обусловленная контактным действием различных веществ (например, на участках кожи, обработанных серой ртутной мазью и др.). Порядок диффе­ренциальной диагностики скарлатиноподобной экзантемы представлен на схеме 2.

ПЯТНИСТАЯ СЫПЬ

Пятнистая экзантема встречается несколько реже, чем розеолезная. Так же, как и розеолезная, сыпь макулезная может быть как при инфекционных болезнях, так и при других заболеваниях, включая лекарственную болезнь и сифилис:

Инфекционные болезни Неинфекционные болезни

Корь Сифилис вторичный

Краснуха Медикаментозный дерма-

Инфекционная эритема тит

Розеиберга

Инфекционная эритема недифференцированная Инфекционный монону-клеоз

Клещевой сыпной северо­азиатский тиф Лептоспироз

Энтеровирусная (бостон­ская) экзантема Трихинеллез

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики.

Корь.У всех больных, даже при легких формах болезни у привитых, корь протекает с экзантемой. Сыпь всегда носит макуло-папулезный характер. Именно эти данные (частота и отсутствие существенных вариаций сыпи) и определяют большое дифференциально-диагностическое значение экзантемы при кори. В начальный период (до появления сыпи) для кори характерен син­дром катарального воспаления верхних отделов респираторного тракта, а так­же умеренное повышение температуры тела. В конце начального периода тем­пература тела несколько снижается, затем вновь повышается до высоких цифр (39...40°С). В это время появляется сыпь. Длительность начального периода кори колеблется от 2 до 4 дней. У неиммунизированного человека экзантема появляется точно на 13-й день после заражения (у иммунного позднее). Харак­терной особенностью сыпи при кори является этапность ее высыпания. При других болезнях, которые характеризуются появлением «кореподобной сыпи», такой этапности никогда не бывает. У больных корью вначале сыпь появляется на лице, затем на шее, на 2-й день высыпания она захватывает туловище и руки и на 3-й день — нижние конечности. Своеобразна динамика развития элементов сыпи. Вначале появляются папулы, они небольшие (3...5 мм) и совсем не по­хожи на типичную коревую экзантему. Но очень быстро папулы увеличиваются в размерах путем периферического роста, и образуется пятно диаметром 10...

15 мм с неровными фестончатыми краями. Отдельные пятна сливаются в сплошную эритематозную поверхность, особенно на лнце, где отмечается наи­большая концентрация элементов сыпи, а также на верхних отделах туловища. Непораженные участки кожи имеют нормальную окраску. Прн очень обиль­ном высыпании среди слившихся элементов сыпи небольшне островки нормаль­ной кожи выглядят как своеобразная белая «сыпь> на красном фоне. На 3-й день высыпания, когда появляется сыпь на ногах, на лице экзантема уже блед­неет. На месте исчезнувших элементов сыпи у больных корью остается гипер-пигментацня кожи бурого цвета, которая сохраняется в течение нескольких суток. Типичная экзантема при кори позволяет уверенно осуществлять клини­ческую диагностику этой болезни. Наибольшее диагностическое значение при кори имеют следующие проявления: высыпание происходит на 2...4-й день болезни, этапность высыпания, относительно крупные пятна, склонные к слия­нию, пигментация на месте первичных элементов сыпи. Патогномоничны для кори пятна Вельского—Филатова—Коплика, которые появляются на слизи­стой оболочке щек с первых дней болезни.

Реакция на противокоревую прививку.Противокоревая вакцинация про­изводится живой ослабленной вакциной, т. е. используется аттенуированный (ослабленный) вирус кори. Чаще всего прививка протекает без выраженной реакции, но у некоторых лиц (около 20 %) появляются умеренно выраженная общая реакция (лихорадка, общее недомогание, головная боль) и макулезная сыпь. В отличие от кори нет этапности высыпания, пятна обычно мелкие (до 10 мм в диаметре), элементов сыпи относительно немного, они не сливаются друг с другом. Может быть умеренно выраженный конъюнктивит. Пятна Вель­ского—Филатова—Коплнка не образуются. Только по виду экзантемы иногда трудно решить вопрос о ее происхождении, но если известно, что за 10 дней до появления сыпи больному сделана противокоревая прививка, то диагностика такой прививочной реакции сложностей не вызывает. При обследовании детей с подобной макулезной сыпью нужно уточнять у родителей, когда была сделана противокоревая прнвнвка.

Краснуха. В настоящее время краснуха является одной из наиболее ча­стых инфекционных болезней. Профилактическая вакцинация против кори привела к тому, что возрос удельный вес краснухи среди болезней, протекаю­щих с макулезной сыпью. Дифференциальная диагностика краснухи осущест­вляется преимущественно на основании клинических данных, хотя имеется воз­можность лабораторного подтверждения диагноза. В клинической симптома­тике основную роль играет экзантема. Атипичные формы краснухи, протека­ющие без сыпи (около 25 % больных), клинически не распознаются. Экзантему у больных краснухой определяют как «мелкопятнистую», так как основным элементом сыпн является пятно диаметром 6... 10 мм. Краснуха протекает зна­чительно легче, чем корь. Сыпь появляется с первых дней болезни, иногда ее случайно замечает сам больной или окружающие, так как самочувствие боль­ного остается обычно хорошим, а температура тела повышается только до субфебрильных цифр. Элементы сыпи локализуются по всему телу. Развитие экзантемы идет одномоментно, лишь иногда на голове сыпь отмечается на несколько часов раньше, чем на туловище. В отличие от кори выраженной этапности высыпания при краснухе нет. Элементы сыпи представляют собой мелкие округлые пятна розовато-красного цвета, не сливаются между собой, исчезают через 2...3 дня бесследно, не оставляя после себя пигментации и шелушения кожи. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют следующие данные: контакт с больным краснухой, легкое течение бо­лезни, небольшое повышение температуры тела, мелкопятнистый характер сыпи без этапности высыпания, пигментации и шелушения. Из других призна­ков болезни имеет значение увеличение лимфатических узлов, особенно заты-

71

лочных н заднешейных. Из специфических лабораторных методов используют серологическое исследование, диагностическое значение имеет нарастание титра антител в периоде реконвалесценции. Однократное обнаружение антител диагностического значения не имеет, так как у большинства здоровых лиц в сы­воротке крови определяются противокраснушные антитела.

Инфекционная эритема Розенберга.Как указывает название болезни, основной экзантемой при ней является эритема. Однако в начале болезни по­является макулезная сыпь, лишь при дальнейшем развитии отдельные пятна сливаются и могут возникать эритематозные поля. Именно экзантема, ее осо­бенности и служат основой для диагностики эритемы Розенберга, так как ника­ких лабораторных методов подтверждения диагноза нет, да н этиология ее ос­тается пока неизвестной. Болезнь начинается остро с выраженной лихорадки (38...39 °С) и общей интоксикации. До появления экзантемы особых органных изменений выявить не удается. Сыпь появляется на 4...6-й день болезни. Сыпь обильная, особенно много элементов сыпи на разгибательной поверхности конечностей со сгущением в области крупных суставов, а также на ягодицах, тогда как на туловище лишь единичные элементы, а на лице сыпи нет. Эле­менты экзантемы вначале представляют собой некрупные пятна, расположен­ные отдельно друг от друга, помимо пятен встречаются единичные папулезные элементы. В последующие дни пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и в местах сгущения сыпи образуют сплошные эритематозные поля с фестончатыми краями. Элементы сыпи вначале ярко-розовой окраски, затем становятся пурпурно-красными. Они сохраняются в течение 5...6 дней, и затем на их месте отмечается отрубевидное или пластинчатое шелушение. Из других проявлений болезни характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосу­дов склер, увеличение печени и селезенки. Дифференциальная диагностика основывается на клинических данных, основными являются лихорадка и вы­раженная общая интоксикация, появление типичной, вначале макулезной, затем эритематозной, сыпи со сгущением в области крупных суставов на 4...6-й день болезни, увеличение печени и селезенки. Диагностика типичных клиниче­ских форм не представляет трудностей.

Если же острое заболевание, протекающее с высокой лихорадкой, симпто­мами общей интоксикации, пятнистой экзантемой, которая становится эрите­матозной, но без ее типичной локализации и с другими отклонениями в симпто­матике (от инфекционной эритемы Розенберга), то в таких случаях болезнь диагностируют как недифференцированную инфекционную эритему (описал А. И. Иванов).

Пятна, наряду с другими элементами сыпи (папулы, пузыри), могут на­блюдаться и при многоформной экссудативной эритеме, но они среди прочих элементов имеют небольшой удельный вес, и в связи с этим не возникает необ­ходимости дифференциальной диагностики с болезнями, протекающими с макулезной сыпью.

Инфекционный мононуклеозобычно протекает без экзантемы, но отмеча­ются случаи, протекающие с сыпью, чаще всего с кореподобной (макулопапу-лезной). В данном случае мы рассматриваем вопросы диагностики не вообще инфекционного мононуклеоза, а лишь тех случаев, которые протекают с маку­лезной сыпью. В диагностике этого заболевания важно помнить не только об обычном его течении, но и об атипичных вариантах болезни. Экзантема при инфекционном мононуклеозе чаще напоминает коревую. Элементы сыпи яркие, представляют собой пятна (6... 15 мм в диаметре) неправильной формы, более обильно сыпь расположена на лице, отдельные элементы могут сливаться друг с другом. После исчезновения сыпи могут быть пигментация и шелушение кожи.

Имеется ряд клинических особенностей, которые позволяют дифференци-

72

ровать эту форму мононуклеоза от кори. При мононуклеозе экзантема может появляться в те же сроки, что и при кори, но чаще позднее. В момент появления сыпи и перед высыпанием нет снижения и нового повышения температуры тела, как это наблюдается при кори. Очень важным отличием является отсутствие этапности высыпания. У больных инфекционным мононуклеозом сыпь в тече­ние нескольких часов захватывает все тело. Отсутствуют характерные для кори признаки: конъюнктивит, катар верхних дыхательных путей, пятна Вель­ского—Филатова—Коплика.

При мононуклеозе появляется ряд признаков, совсем не характерных для кори. Это прежде всего тонзиллит, более выраженная, чем при кори, лимфаде-нопатия, увеличение печени и селезенки. Особенно характерны изменения периферической крови: умеренный лейкоцитоз, значительное увеличение коли­чества лимфоцитов, моноцитов и появление атипичных мононуклеаров, коли­чество нейтрофилов снижается до 12... 15 %. Для диагностики используются различные модификации реакции гетерогемагглютинации. В сомнительных случаях для исключения кори могут быть использованы специфические сероло­гические исследования парных сывороток.

Клещевой сыпной североазиатский тиф характеризуется в основном розео-лезной сыпью, но в некоторых случаях на первый план выступает пятнистая сыпь. Для дифференциальной диагностики имеют значение пребывание в энде­мичной по этому риккетсиозу местности, наличие первичного аффекта на месте укуса клеща, обильная сыпь с наличием пятен и розеол.

Лептоспироз протекает чаще без экзантемы. В тяжелых случаях, когда развивается геморрагический синдром, появляется геморрагическая сыпь. В некоторых же случаях лептоспироз протекает с появлением пятнистой сыпи. Характерно позднее появление сыпи (6...7-й день болезни), локализуется она по всему телу относительно равномерно. Элементы сыпи состоят из крупных пятен (10...20 мм в диаметре), которые могут сливаться и иногда образуют эритематозные поля. Кроме пятнистой сыпи, могут появляться отдельные урти-карные элементы, в этих случаях больные обычно жалуются на зуд кожи в об­ласти локализации экзантемы. Сыпь сохраняется в течение 4...6 дней, после ее исчезновения отмечается шелушение кожи, чаще отрубевидное. Из других про­явлений лептоспироза диагностическое значение имеют значительное пораже­ние икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, поражение почек, может быть желтуха.

При исследовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз н рез­кое повышение СОЭ.

Энтеровирусная (бостонская) экзантема обусловлена чаще вирусами ECHO. Характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (до 39 °С и выше), появлением макулезной сыпи. Экзантема чаще «краснухоподобная». Она состоит из мелких пятен (6...10 мм в диаметре) розовато-красного цвета, элементы сыпи не сливаются. Болезнь отличается от краснухи более тяжелым течением, выраженной лихорадкой, более яркой сыпью, которая появляется не сразу, а через 24...48 ч от начала. Сыпь сохраняется 3...4 дня и исчезает бес­следно. В других случаях сыпь напоминает коревую. Элементы сыпи в виде крупных пятен (10...20 мм в диаметре), могут сливаться в эритематозные поля, сыпь гуще расположена на туловище. В отличие от кори нет этапности высыпа­ния, экзантема появляется раньше (1 ...2-й день болезни), отсутствуют конъюн­ктивит и пятна Вельского—Филатова—Коплика. После исчезновения сыпи могут оставаться пигментация, а также отрубевидное шелушение в местах локализации экзантемы. Иногда при энтеровирусной экзантеме отмечаются и другие проявления энтеровирусной инфекции — симптомы серозного менин­гита, эпидемической миалгии. Все это позволяет на основании клинических данных дифференцировать энтеровирусную экзантему от кори и краснухи.

73

Трихинеллез.Острый трихинеллез часто протекает с макулезной экзанте­мой, напоминающей коревую. Элементы сыпи представляют собой крупные и мелкие пятна, при обильном высыпании они могут сливаться между собой. Экзантема сохраняется около недели, на месте высыпания могут оставаться пигментация и отрубевидное шелушение кожи. Иногда беспокоит зуд кожи. Этапности высыпания, конъюнктивита, пятен Вельского—Филатова—Коплика нет. Решающее значение для диагностики имеют другие проявления болезни. Прежде всего учитываются эпидемиологические данные (употребление за 1...4 нед до болезни недостаточно термически обработанного мяса свиньи, мед­ведя или дикого кабана), из клинических признаков характерно появление на фоне лихорадки отека и одутловатости лица, болезненности мышц и значи­тельной эозинофилии (до 30...40 % и выше).

При других инфекционных болезнях макулезная сыпь появляется очень редко и не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике.

Из неинфекционных болезней, при которых встречается макулезная сыпь, наибольшее практическое значение имеют медикаментозные дерматиты, пят­нистый сифилис и розовый лишай.

Макулезный (пятнистый) сифилиспредставляет собой один из вариантов вторичного сифилиса. Элементы сыпн появляются при хорошем самочувствии больного и обычно при нормальной или субфебрильной температуре тела. Сыпь обильная, наиболее выражена на туловище. Основными элементами являются пятна, но наряду с ними выявляются единичные розеолы и папулы. Отдельные макулезные элементы могут сливаться, но обширных эрнтематоз-ных полей при сифилисе не образуется. Элементы сыпи сохраняются дли­тельно — до 2...3 нед, затем постепенно бледнеют и исчезают без следа. Для дифференциальной диагностики от других болезней, протекающих с макулез­ной сыпью, имеют значение анамнез, наличие остаточных явлений первичных сифилидов (твердого шанкра), появление сыпи при относительно хорошем самочувствии больного, длительное сохранение сыпи без динамики. Для под­тверждения диагноза используют реакцию Вассермана и более специфичную реакцию иммобилизации трепонем.

Медикаментозные дерматиты.Среди разнообразных кожных поражений, обусловленных приемом лекарственных препаратов, развиваются и дерматиты с макулезной «кореподобной» сыпью. Чаще это бывает связано с приемом сульфаниламидов, но может быть и при назначении других препаратов (анти­биотиков, транквилизаторов, противомалярийных препаратов и др.). Экзан­тема может появиться уже в первые дни после приема препаратов. Иногда это сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, чаще до субфебрильной, могут быть зуд кожи, припухание периферических лимфа­тических узлов, умеренная эозинофилия и другие проявления лекарственной аллергической реакции. Кроме того, нужно иметь в виду клиническую симпто­матику тех болезней, по поводу которых назначались лекарственные препа­раты. Лекарственный дерматит может протекать при нормальной температуре тела. В отличие от кори нет воспаления верхних дыхательных путей, конъюнк­тивита, этапности высыпания, пятен Вельского—Филатова—Коплика.