Инфекционные болезни Неинфекционные 4 страница

В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билиру­бина. Это, в частности, отмечается при энзимопатической желтухе при синдро­мах Жильбера, Криглера — Найяра и др. Наконец, печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.

Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом является нарушение экскре­ции и регургитации билирубина. По характеру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются на интраканальные, которые наблюдаются при заку­порке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным

экссудатом, детритом ткани, и экстраканальные, обусловленные сдавленней протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами.

При проведении дифференциальной диагностики желтух нужно опреде­лить принадлежность желтухи к той или иной группе, а затем уже проводить дифференцирование внутри группы.

НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Желтухи этой группы развиваются в результате повышенной продукции билирубина и недостаточности (относительной) функции захвата его печенью. Основным в генезе этой желтухи является усиленный распад эритроцитов (гемолиз), поэтому обычно их и называют гемолитическими. Патология при этих желтухах лежит в основном вне печени. В результате усиленного распада эритроцитов образуется большое количество свободного билирубина, который печень не в состоянии захватить (относительная недостаточность), наруша­ется, вероятно, и внутриклеточный транспорт пигмента. Вследствие усилен­ного выделения билирубина в желчь увеличивается содержание уробилино-вых тел в кале и моче. Повышенное содержание билирубина в крови обуслов­лено накоплением преимущественно свободного (непрямого) билирубина. Не­обходимо при этом учитывать, что при массивном гемолизе гепатоциты не всегда в состоянии экскретировать весь захваченный и конъюгированный билирубин, в результате в крови несколько повышается и содержание свя­занного билирубина. Таким образом, выраженность желтухи при этой форме зависит, с одной стороны, от массивности гемолиза, с другой — от функцио­нального состояния печени (гепатоцитов). Нужно помнить и о возможности сочетанного генеза желтух, что наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (лептоспироз, сепсис). Гемолиз и поражение гепатоцитов могут быть обусловлены самим инфекционным агентом или его токсинами. В других случаях гемолиз может быть вызван применением какого-либо препарата (хи­нина, сульфаниламидов), а поражение гепатоцита — инфекционным агентом (гемоглобинурийная лихорадка при малярии). Таким образом, при гемолити­ческих желтухах могут быть и клинические проявления инфекционного про­цесса.

Для решения вопроса о надпеченочном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных. Одним из главных признаков надпеченочной желтухи является гипербилирубинемия за счет свободного (непрямого) билирубина. В связи с этим билирубиновый коэффициент (отно­шение связанного билирубина к общему его количеству) не высокий (менее 50 %). Важным клиническим признаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечаются плеохромия желчи и темная окраска кала и мочи. Содер­жание в них уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная (анемия в результате гемолиза). Печень и селезен­ка могут быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена, а при морфологическом исследовании биоптатов печени существенных измене­ний не выявляется. При исследовании периферической крови отмечаются тен­денция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов как показатель усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.)-

При установлении надпеченочного (гемолитического) характера желту­хи следует уточнить тип гемолитической желтухи. Принято выделять 3 типа.

При корпускулярной гемолитической желтухе основной причиной могут быть биохимические дефекты эритроцитов, например наследственная энзи-мопатия эритроцитов (недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, анемия Минковского—Шоффара), гемоглобинопатии (талассемия и др.), дефекты

2 Т. М. Зубик и др. 33

оболочек эритроцитов (пароксизмальная ночная гемоглобннурия или болезнь Маркиафавы — Микели и др.).

В других случаях повышенный гемолиз обусловлен действием различных факторов, присутствующих в плазме крови,— так называемые экстракорпус­кулярные гемолитические анемии.Их могут вызывать антитела (например, действие изоантител при острой посттрансфузионной гемолитической анемии в результате переливания несовместимой крови), гемолизины различных инфекционных агентов (вирусов, лептоспир, возбудителей сепсиса). Экстра­корпускулярные гемолитические желтухи могут возникнуть и под влиянием са­мого возбудителя болезни (плазмодии малярии) или при действии гемолитиче­ских ядов (мышьяк, сероводород и др.).

Третий тип гемолитической желтухи— повышение продукции билирубина в результате распада эритроцитов в обширных гематомах, инфарктах, кро­воизлияниях в брюшную или плевральные полости.

Корпускулярная гемолитическая желтуха часто бывает повторной, что выясняется из анамнеза. Гемолиз эритроцитов у лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы бывает спровоцирован каким-либо лекарст­венным препаратом (хинин, сульфаниламиды, жаропонижающие). Такой ге­молиз сопровождается повышением температуры тела (гемоглобинурийная лихорадка), выделением коричнево-бурой мочи с большим осадком, анемиза-цией. Эта патология чаще наблюдалась у больных малярией. Клиническая симптоматика очень характерна, что позволяет без особых трудностей распо­знавать (или исключать) этот тип желтухи.

Также несложно исключить (или распознать) третий тип гемолитической желтухи, связанный с рассасыванием достаточно обширных гематом, крово­излияний во внутренние полости, инфарктов (наличие травм, признаки внут­реннего кровотечения, клиническая симптоматика инфарктов — миокарда, легкого).

Экстракорпускулярные гемолитические желтухи более разнообразны по генезу и некоторые из них дифференцировать довольно трудно, тем более, что они могут быть и инфекционной природы и сочетаться с признаками печеноч­ной желтухи.

Гемолитическая желтуха (гемолитический компонент в смешанной жел­тухе) может развиваться при желтушных формах лептоспироза, у больных сепсисом, в качестве осложнений при краснухе, кори, эпидемическом паротите. Наличие признаков инфекционного заболевания облегчает дифференциро­вание этих желтух.

Гемолитические желтухи в большинстве своем обусловлены неинфекци­онными причинами. Рассмотрим возможности их дифференциальной диагно­стики.

Наследственный микросфероцитоз(болезнь Минковского — Шоффара) связан с дефектом мембраны эритроцитов, что приводит к повышенному вну­триклеточному распаду эритроцитов. Клиническими проявлениями этой болез­ни являются: желтуха, анемия, увеличение селезенки, образование камней в желчном пузыре. Во время криза содержание гемоглобина падает до 40...50 г/л. Очень важно, что гемолитические кризы могут быть спровоци­рованы различными инфекционными болезнями. Содержание билирубина по­вышено: вне кризов до 50...75 мкмоль/л, а во время кризов значительно повы­шается за счет непрямого билирубина. Подобным больным часто ставят ошибочный диагноз хронического гепатита и даже цирроза печени. Для диагностики большое значение имеют изменения крови. Диаметр эритроцитов уменьшен, а толщина увеличена, их форма приближается к шарообразной. Содержание ретнкулоцитов повышено. Диагностические трудности возникают прн сочетании этой болезни с холестазом.

34

Наследственный стомацитозбыл описан в 1961 г. Болезнь характеризуется дефектом мембран эритроцитов. Своеобразна форма эритроцитов — неокра-сившаяся часть в их центре отграничена двумя изогнутыми линиями и несколь­ко напоминает рот (отсюда и название болезни). Отмечаются выраженная анемия (гемоглобина 70...90 г/л вне криза и 30...50 г/л — во время криза), уве­личение селезенки, желтуха за счет непрямого билирубина. Для диагностики наследственного стомацитоза решающее значение имеет характерная форма эритроцитов.

Желтуха при наследственной гемолитической анемии, обусловленной де­фицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.Дефицит активности Г-6-ФД явля­ется наиболее распространенной аномалией эритроцитов, приводящей к гемо­литическим кризам, которые могут быть обусловлены приемом ряда лекар­ственных препаратов. Чаще это происходит во время лечения каких-либо инфекционных болезней, что повышает актуальность этой патологии при проведении дифференциальной диагностики желтух в инфекционном стацио­наре. Распространение этой аномалии в разных регионах неодинаково. Наибо­лее часто она встречается в странах, Африки, Латинской Америки, на побе­режье Средиземного моря. В СССР чаще встречается в Азербайджане (до 9,9 % населения), реже в других регионах (2...4 %). Обычно никаких клини­ческих признаков эта аномалия не дает и проявляется лишь в виде острых гемолитических кризов в ответ на применение некоторых лекарств. Чаще это сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадиметоксин, альбу­цид натрий, этазол, бисептол), затем идут противомалярийные препараты (хинин, примахин, акрихин), нитрофурановые препараты (фурадонин, фура-гин, фуразолидон), невиграмон, 5-НОК, производные изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид), амбильгар, ПАСК.

Раньше эта патология рассматривалась как осложнение малярии, так как обычно возникала после применения противомалярийных препаратов, однако гемолитический криз возможен и при других болезнях, при которых ис­пользуются упомянутые препараты. Кстати, из противомалярийных препара­тов гемолитического криза не вызывает делагил, а из сульфаниламидов — фталазол. Гемолитический криз обычно именуют гемоглобинурийной лихо­радкой.

Первые клинические признаки гемолитического криза появляются обычно на 2...3-й день от начала применения препарата. Вначале отмечаются умерен­ная желтуха, темная моча. Если в это время отменить прием лекарства, то тя­желый криз не развивается. Если больной продолжает прием препарата, то на 4...5-й день развивается тяжелый гемолитический криз с выделением мочи бурого или почти черного цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов. Повышается температура тела, появляется резкая головная боль, могут быть рвота и понос, выраженная желтуха. Количество гемоглобина в крови падает до 20...30 г/л.

Для диагностики имеют значение своеобразная клиническая картина и наступление криза через 3...5 дней после приема какого-либо из перечислен­ных выше лекарственных препаратов. Дифференцировать необходимо от дру­гих гемолитических желтух. В период вне криза может быть использовано определение активности фермента Г-6-ФД.

Талассемия.Возникновение болезни обусловлено наследственным нару­шением синтеза глобина. Некоторые формы талассемии сопровождаются желтухой, значительным увеличением печени и селезенки. Содержание билиру­бина в крови повышено за счет прямой фракции пигмента. Для диагностики важно изучение периферической крови. Повышено содержание ретикулоцитов, характерны морфология эритроцитов (анизопойкилоцитоз, «мишеневид-ность») и множественные базофильные включения в них.

2* 35

Помимо наследственных, существуют и приобретенные гемолитические желтухи, которые необходимо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики. Среди них особое место занимают аутоиммунные гемолитиче­ские анемии, протекающие с надпеченочной желтухой разной выраженности. Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими, т. е. без выявленной причины, и симптоматические, которые могут развиваться при многих болезнях: миеломной болезни, лимфолейкозе, лимфосаркоме, систем­ной красной волчанке, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите. Аутоиммунные гемолитические анемии (и гемолитические желтухи) могут быть спровоцированы многими инфекционными болезнями (корь, краснуха, эпидемический паротит, ангина и пр.), что представляет особый интерес для дифференциальной диагностики. Общим является появление желтухи гемолитического характера на фоне инфекционных болезней, которым желтуха несвойственна.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглюти­нинамипротекает с желтухой и должна учитываться при дифференциальной диагностике желтух. Клинические проявления при идиопатической и симпто­матической гемолитических желтухах существенно не различаются. Начало болезни острое или даже бурное. Появляются резкая слабость, боли в области сердца, одышка, боли в пояснице, сердцебиение, повышается температура тела. Очень быстро развивается желтуха. Обычно в таких случаях ставят оши­бочный диагноз вирусного гепатита.

В других случаях эта форма гемолитической анемии начинается посте­пенно. Появляются артралгия, боли в животе, слабость. При обследовании отмечаются субфебрилитет, бледность кожных покровов и умеренно выражен­ная желтуха. Печень и селезенка, как правило, увеличены. Содержание били­рубина повышено до 40...60 мкмоль/л за счет непрямой фракции пигмента.

При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина в крови быстро падает до 50 г/л и ниже, при постепенном развитии (или при хрони­ческом течении) болезни снижение содержания гемоглобина выражено уме­ренно (до 90 г/л). Количество ретикулоцитов повышено. В периферической крови отмечаются как макроцитоз, так и микросфероцитоз. Иногда обнару­живаются фрагментированные разрушенные эритроциты. Осмотическая ре-зистентность эритроцитов снижена.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия(болезнь Маркиафавы — Ми-кели). Это приобретенная форма гемолитической анемии, связанной с изме­нением структуры эритроцитов. Поражаются также лейкоциты и тромбоциты. Количество форменных элементов уменьшается. Клинически болезнь прояв­ляется постепенным началом, слабостью, умеренно выраженной желтухой. Больные жалуются на головную боль, боли в животе, обусловленные тромбо­зом мелких сосудов. Боли в животе иногда настолько выражены, что больных оперируют с подозрением на аппендицит или другое хирургическое заболева­ние. Печень, а иногда и селезенка умеренно увеличены. Характерно выделение гемосидерина с мочой. Содержание гемоглобина в период обострения снижено (30...50 г/л), в период ремиссии — в пределах нормы. Содержание билирубина в крови умеренно повышено за счет непрямой фракции. Характерна лейко­пения — (1.5...3) • 10⁹/л. Содержание железа в крови снижено за счет потери его с мочой. Характерен темный цвет мочи при отсутствии в ней эритроцитов. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная. Протеинурия резко выражена.

Выделение с мочой гемосидерина в сочетании с болями в животе и гипо-хромной анемией бывает иногда при тяжелой свинцовой интоксикации, но для нее характерен полиневрит, которого не бывает при болезни Маркиа­фавы — Микели. Другие варианты надпеченочных желтух бывают редко.

36

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

После того как установлено, что у больного действительно желтуха исключены разные варианты гемолитической (надпеченочной) желтух наступает наиболее трудный этап дифференциальной диагностики желтух разграничение печеночных желтух. Трудности дифференциальной диагности обусловлены большим числом как инфекционных, так и неинфекционн! болезней, протекающих с печеночной желтухой:

Вирусные гепатиты А, В, ии А Псевдотуберкулез

ни В Сальмонеллез

Герпетический гепатит Сап

Цитомегаловирусный гепатит Сепсис

Желтая лихорадка Листериоз

Инфекционный мононуклеоз, Амебное поражение печени

желтушная форма Сифилис

Возвратный тиф Токсические гепатиты:

Кишечный иерсиниоз острый алкогольный гепатит

Орнитоз медикаментозные и другие ток-

Лептоспироз сические гепатиты.

Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсических геп титов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционно процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиол гические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют знач ние употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкул* ные препараты, ингибиторы МАО, производные фенотиазина), техническ] жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (раб та с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а таю отсутствие проявлений инфекционного процесса.

Учитывая, что среди инфекционных болезней печеночная желтуха ча! всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении дифференциальна диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного процесс прежде всего нужно решить вопрос, не является ли эта болезнь вируснь гепатитом. Если вирусный гепатит будет исключен, то следующим этапом буд решение вопроса, с каким инфекционным заболеванием связана желту: у данного больного.

Для решения первого вопроса имеет значение сопоставление выраже ности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со степенью пор жения печени. При вирусных гепатитах А и В повышение температуры Tej и другие признаки инфекционного токсикоза выражены нерезко и в основнс в начальных стадиях болезни, при появлении и развитии желтухи температу] тела снижается, а признаки общей интоксикации бывают выражены слаб Дифференцирование гепатитов А и В нередко вызывает большие трудное!

Вирусный гепатит А чаще встречается у лиц молодого возраста, иног; протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Имеет диагностич ское значение выявление контактов с больными гепатитом А в сроки, уклад вающиеся в инкубационный период (чаще 15...30 дней). Длительность пре желтушного периода несколько короче (чаще 5...7 дней), чем при вирусном г патите В (чаще 8... 10 дней). В отличие от вирусного гепатита В в этот перш редко беспокоят суставные боли. Чаще наблюдается гриппоподобный вариа! преджелтушного периода, реже — диспепсический и астеновегетативны В этот период отмечаются повышение температуры тела, слабость, головнг боль, снижение аппетита. В конце преджелтушного периода моча становит< темной, а кал обесцвечивается.

Желтушный период гепатита А начинается с появления иктеричнос склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность же

37

тухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отме­чаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. Печень увеличена, уплотнена и несколько болезненна, у 20...50 % больных наблюдается увеличение селе­зенки. В периферической крови лейкопения (иногда нормоцитоз), нейтропе-ния, относительный лимфо- и моноцитоз, СОЭ 2...4 мм/ч. В крови повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связан­ного), значительно повышается активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Желтушный период длится 7... 15 дней. У большинства больных ви­русным гепатитом А билирубинемия не превышает 80...90 мкмоль/л (5 мг%).

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением кли­нических и биохимических проявлений гепатита. Содержание билирубина, протромбина, активность аминотрансфераз обычно нормализуются к 20— 25-му дню с момента появления желтухи. Тяжелые формы гепатита А наблю­даются редко, хронические формы, как правило, не развиваются. Иногда бывает затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в тече­ние 1...2 мес после исчезновения всех других симптомов гепатита.

Вирусныйгепатит В передается преимущественно парентеральным путем, поэтому для диагностики важно выяснить, не было ли в сроки инкубационного периода (чаще 60...120 дней) переливаний крови, плазмы, препаратов крови, оперативных вмешательств, многократных внутривенных, внутримышечных и других инъекций. Преджелтушный период более длительный, в это время больных часто беспокоят суставные боли. У отдельных больных посттрансфу-зионным гепатитом и при тяжелых формах в конце преджелтушного периода может быть небольшое повышение температуры тела. Выраженность всех проявлений преджелтушного периода больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще преджелтушный период начинается с диспепсических явлений (плохой аппетит вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в области печени и в подложечной области, у некоторых больных кратковременное расстройство стула). При артралгическом варианте, который отмечается у 30 % больных вирусным гепатитом В, отмечаются сильные ломящие боли в крупных суставах, в костях, мышцах, особенно в ночное время. У 10 % больных отмечается кратковременная уртикарная сыпь.

В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обес­цвечивается, отмечается увеличение печени, повышается активность АсАТ и особенно АлАТ.

Желтушный период при гепатите В, как правило, очень длителен, харак­теризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений, которые постепенно нарастают. Желтуха достигает максимума на 2...3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). При тяжелых формах уже в пер­вые дни желтухи на фоне прогрессирующего ухудшения состояния может раз­виться острая печеночная недостаточность (печеночная кома). В этот период больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в области печени, иногда беспокоят боли в суставах, кожный зуд. Желтуха нарастает постепенно, различают стадию нарастания, макси­мального развития и снижения. Вначале желтуха выявляется лишь при тща­тельном осмотре (обязательно при дневном освещении или при лампе днев­ного света) лишь на склерах, мягком и твердом небе, затем становится жел­тушной кожа. Выраженность желтухи, как правило, пропорциональна тяжести болезни. Однако могут наблюдаться тяжелые и очень тяжелые формы гепа­тита при слабо выраженной желтухе. Почти у всех больных увеличены размеры печени; при выздоровлении и уменьшении желтухи размеры печени обычно уменьшаются. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе ука-

38

зывает на возможность развития острой печеночной недостаточности. Часто увеличена селезенка. Характерны брадикардия и гипотензия.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А. Состояние больных постепенно улучшается, уменьшается и исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча светлеет, а кал становится окра­шенным. Иногда выздоровление тянется медленно, снова может появляться умеренная желтуха в виде отдельных волн. Могут длительно сохраняться диспепсические явления, астенизация. Исходом вирусного гепатита В могут быть затяжные и хронические формы вирусного гепатита. У части больных (около 0,2 %) в дальнейшем может развиться цирроз печени. Лабораторным подтверждением вирусного гепатита В может быть обнаружение поверхност­ного антигена вируса гепатита В или антител к нему. Отрицательные резуль­таты этих исследований не исключают возможности вирусного гепатита В.

При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает далеко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни. Это или генерализо­ванные формы вирусной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекцион­ных болезней появление желтухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемодинамические расстрой­ства, поражение центральной нервной системы и др.). Кроме того, могут по­явиться различные органные поражения, свойственные тому нли иному инфек­ционному заболеванию, но совсем не характерные для вирусных гепатитов А и В.

Таким образом, имеется много клинических особенностей, чтобы уверенно подразделить печеночную желтуху при инфекционных болезнях на вирусные гепатиты и гепатиты, обусловленные другими инфекционными болезнями. Внутри второй группы болезней необходимо продолжить дифференцирование по возможности до нозологических форм. Рассмотрим возможности дифферен­циального диагноза отдельных инфекций, протекающих с острым гепатитом.

Острый герпетический гепатит.Инфекция вирусом простого герпеса ши­роко распространена. Она обычно протекает латентно, периодически (часто на фоне гриппа и других болезней) переходит в легкие манифестные формы. Герпетический гепатит наблюдается редко и является одним из частых прояв­лений генерализованной очень тяжело протекающей герпетической инфекции. Генерализации герпетической инфекции предшествует резкое подавление им­мунитета (прием иммунодепрессантов, цитостатиков, длительный прием боль­ших доз кортикостероидов, лучевая терапия, развитие синдрома приобре­тенного иммунодефицита и др.). Изолированных герпетических гепатитов не бывает. Генерализованная герпетическая инфекция проявляется в обширных характерных поражениях кожи и слизистых оболочек. Наличие герпетической экзантемы весьма важно для дифференциальной диагностики. Кроме того, отмечаются различные органные поражения, которые обычно сочетаются. Наиболее частыми из них являются герпетический энцефалит, вирусно-бакте-риальная пневмония и герпетический гепатит. Резко выражены симптомы общей интоксикации. Болезнь протекает тяжело, с летальностью около 30 %. Таким образом, наличие распространенной герпетической экзантемы и энанте­мы, тяжесть течения, сочетание симптомов гепатита с признаками энцефалита и острой пневмонии позволяют уже на основании клинической симптоматики выделить острый герпетический гепатит из числа прочих инфекционных болезней.

Острый цнтомегаловирусный гепатит.Как и герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция также довольно широко распространена, преимущественно в виде латентной формы, которая клинически ничем не проявляется. У женщин подобная латентная инфекция может обусловить тя-

39

желое внутриутробное заражение плода. Врожденная цитомегаловирусная инфекция характеризуется желтухой, дефектами развития и нередко приводит к гибели детей. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция в острый период протекает в виде легкого гриппоподобного заболевания, а затем переходит в латентную форму, при которой цитомегаловирус может длительно сохраняться в организме. При резком снижении иммунной защиты под влиянием тех же факторов, что и при герпетической инфекции, из латентной может развиться генерализованная форма. Например, у больных СПИДом одной из частых причин гибели является цитомегаловирусная инфекция. Иногда генерализа­ция этой инфекции происходит на фоне другого заболевания (лейкемия, ново­образования, тяжелые хирургические операции и др.). Выявление всех этих факторов, способствующих генерализации инфекции, имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Клинически генерализованная цитоме­галовирусная инфекция характеризуется высокой лихорадкой, тяжестью те­чения, увеличением печени, выраженной желтухой. Из органных поражений почти обязательным компонентом является вяло текущая пневмония, которая в отличие от герпетической инфекции имеет не вирусно-бактериальную, а чисто вирусную этиологию, и антибиотикотерапия при этой пневмонии совершенно не эффективна. У многих больных развивается энцефалит. Печень значительно увеличена, болезненна при пальпации. Почти у всех больных увеличена селезенка. Как видно, при герпетическом и цитомегаловирусном гепатите очень много общих клинических признаков. Однако при цитомегало-вирусной инфекции нет герпетической экзантемы и энантемы, что очень важно для дифференцирования этих двух заболеваний.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных всегда про­текает с признаками острого гепатита. При обследовании, кроме выраженной желтухи, отмечаются геморрагические элементы сыпи (проявление геморраги­ческого синдрома). Печень и особенно селезенка значительно увеличены и болезненны при пальпации. У большинства больных развивается энцефалит. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2...3 нед и затем медленно снижается на протяжении 2...6 мес. Активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы повышена. Кроме того, могут быть дефекты развития, врожденные поражения глаз (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительного иерва). Зна­чительно снижено число тромбоцитов. Как правило, развивается анемия.

При дифференциальной диагностике цитомегаловирусного гепатита преж­де всего следует выяснить наличие факторов, которые могли бы способствовать генерализации цитомегаловирусной инфекции. В клинической симптоматике наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют высокая лихо­радка, выраженная общая интоксикация, желтуха, значительное увеличение печени и селезенки и вяло текущая пневмония.

Наиболее простым и доступным методом лабораторного подтверждения диагноза цитомегаловирусной инфекции является цитологическое исследова­ние осадков слюны, мочи, желудочного содержимого, спинномозговой жид­кости. Доказательством служит обнаружение в каком-либо из этих материалов цитомегалических клеток («цитомегалов»). Они представляют собой крупные клетки округлой или овальной формы. В ядре отмечается включение, окру­женное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток достигает 25...40 мкм. Специфическим методом является выделение цитомегаловирусов из слюны или мочи, для чего используются культуры фибробластов и культуры диплоидных клеток человека.

Желтушная форма инфекционного мононуклеоза. При инфекционном мононуклеозе почти во всех случаях развивается гепатит, нередко он протекает с выраженной желтухой. В этом случае мы имеем острый гепатит, который обусловлен вирусом (Эпстайна — Барр), но тем не менее это поражение

40

печени не относится к вирусным гепатитам. Это хорошо обосновано, так как, помимо гепатита, при инфекционном мононуклеозе наблюдается разверну­тая клиническая симптоматика с поражением многих органов и систем. При мононуклеозном остром гепатите имеются все признаки, которые характерны для вирусных гепатитов. В частности, желтуха печеночного генеза, увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ, ще­лочной фосфатазы и др.