Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Оказание СМП при рвоте у детей на догоспитальном этапе включает сбор анамнеза, обследование, медицинские мероприятия, принятие тактического
решения и медицинскую эвакуацию (в случае госпитализации).
При сборе анамнезаследует обратить внимание на следующие моменты.
• Анамнез предшествующей болезни, инфекции, лихорадки, сыпи и др.
• Анамнез питания - время, объем, тип (исключить употребление в пищу некачественных продуктов).
• Анамнез пищевых извращений или прием через рот токсичных продуктов.
• Семейный анамнез метаболических расстройств или судорог.
Рис. 17.14.Рвота как симптом угрожающего жизни состояния
• Начало и характеристика рвоты (внезапно, фонтаном и др.).
• Анамнез травмы.
• Анамнез адекватного мочеотделения (мокрый подгузник, пеленка).
При дифференциальной диагностикеследует учитывать:
• связь между приемом пищи и рвотой;
• интервал между рвотой и приемом пищи;
• была ли боль в животе перед рвотой;
• была ли аура перед рвотой;
• была ли тошнота перед рвотой;
• характеристика интенсивности рвоты (фонтаном и др.);
• тошнота, как правило (но не всегда), отсутствует при рвоте в случае контузии, опухоли или другой патологии головного мозга.
Диагностика
• Оценить витальные признаки (ЧСС, АД, ЧД, температура тела, SpO2).
• Исключить признаки нейроинфекции и других инфекционных заболеваний.
• Тщательный неврологический осмотр (органы чувств, осмотр глазного дна).
• Осмотр большого родничка в вертикальном положении и спокойном состоянии ребенка (на руках у матери).
• Оценить степень питания (паратрофики склонны к рвоте).
• Оценить степень гидратации (тургор кожи, влажность слизистых оболочек).
• Наличие признаков травмы.
• Состояние слизистой оболочки полости рта (исключить химические ожоги при приеме раздражающих веществ).
• Осмотр живота (для исключения заболеваний органов брюшной полости).
• Визуальное и органолептическое исследование рвотных масс (количество, цвет, запах, состав).
Лечебные мероприятия
• Прекратить питание через рот при продолжающейся рвоте.
• С целью профилактики и коррекции водно-электролитных нарушений показано назначение электролитных растворов (регидрон♠).
Состав, дозы и способ применения регидрона* представлены в табл. 17.82.
• При отсутствии рвоты в течение 6 ч возможно расширение питания - грудное молоко в небольших количествах, дробно; у детей старшего возраста - бульон, сухое печенье, крекеры в небольшом количестве.
• При кормлении грудного ребенка его следует держать вертикально.
• Использование противорвотных средств нецелесообразно, так как необходимо устранить основную причину рвоты.
• Если у ребенка отмечается повышение температуры тела, показано проведение симптоматической терапии.
• При наличии признаков инфекции необходимо решить вопрос о назначении антибактериальной терапии.
Показания для госпитализации
• Многократная рвота, наличие признаков дегидратации (более 5%).
• Наличие крови и желчи в рвотных массах.
• Рвота фонтаном.
• Подозрение на ЧМТ.
• Подозрение на заболевания внутренних органов брюшной полости, требующие экстренного хирургического лечения.
Рекомендации для пациентов, оставленных дома
• Продолжить дробное энтеральное введение электролитных растворов.
• При отсутствии эффекта от проводимой терапии через 4-6 ч - повторный вызов бригады СМП.
Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
Основная задача лечения рвоты на этапе стационара - дифференциальная диагностика с хирургическими заболеваниями органов грудной и брюшной полости, требующими экстренной операции, исключение инфекционной патологии и поиск различных заболеваний внутренних органов, сопровождаемых рвотой.
После выяснения причины рвоты проводят соответствующую этиопатогенетическую терапию.
Кроме того, одна из задач врача отделения скорой помощи - диагностика и устранение дегидратации.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Неправильно собранный анамнез.
• Неадекватная оценка тяжести состояния.
• Не проводится целенаправленная дифференциальная диагностика с наиболее частыми причинами рвоты у детей, представленными в алгоритме (см. рис. 17.14).
Список литературы
1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: Учебное пособие. - СПб.:
СпецЛит, 2010. - 568 с.
2. Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - СПб.: Фолиант, 2001. - 926 с.
3. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах. -
СПб.: СпецЛит, 1998. - 534 с.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб.: Питер, 2001. - 1088 с.
Острая диарея
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диарея- увеличение частоты дефекации (более трех раз), сопровождаемое выделением повышенного объема жидких каловых масс (более 10 г/кг/сут).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Диарея обусловлена нарушением абсорбции содержимого кишечника и усилением перистальтической активности кишечника. Одна из основных проблем, возникающих при диарее, - дегидратация и нарушения водно-электролитного обмена. Эти нарушения особенно выражены у новорожденных и детей грудного возраста, так как у них водно-электролитный баланс отличается нестабильностью и зависит от объема усвоенной и выделенной жидкости.
Наличие пастообразного стула может быть вариантом нормы, в то же время частый водянистый стул с небольшим количеством каловых масс или стул, выделяющийся под давлением (даже не частый), следует расценить как истинную диарею.
Причины диареи
• Инфекционные заболевания ЖКТ (вирусные, бактериальные, паразитарные).
• Аномалии и расстройства метаболизма - непереносимость углеводов, мальабсорбция, рас-
Таблица 17.82.Использование регидрона* при дегидратации
стройство абсорбции белков и аминокислот, непереносимость жиров, осмотическая диарея. • Неспецифические причины - гиперкалорийная диета, дисбактериоз, лихорадка (парентеральная диарея).
У детей наиболее частая причина диареи - инфекционные заболевания ЖКТ, следствием которых в большинстве случаев является углеводная мальабсорб-ция, также приводящая к диареи. Инфекционными возбудителями диареи чаще всего являются вирусы (энтеро-, аденоили ротавирусы).
Этиология диареи у детей в зависимости от возраста представлена в табл. 17.83.
Таблица 17.83.Этиология диареи у детей в зависимости от возраста
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от этиологии и механизмов патогенеза выделяют диареи:
• инвазивные;
• секреторные;
• осмотические.
При инвазивных кишечных инфекцияхвозбудители (шигеллы, сальмонеллы и др.) поражают эпителиоциты, вызывая воспаление слизистой оболочки кишечника.
При секреторных диареяхв результате воздействия эндотоксина возбудителей происходит активация аденилатциклазы энтероцитов с последующим усилением их секреторной активности и нарушением реабсорбции воды и электролитов в просвете кишечника. Типичные возбудители, приводящие к развитию секреторной диареи, - холерный вибрион, энтеропа-тогенные и энтеротоксигенные эшерихии.
Осмотические диареиразвиваются вследствие нарушения функции ферментов кишечника, расщепляющих углеводы. Наиболее часто их вызывают рота- и аденовирусы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основное клиническое проявление синдрома диареи - многократный жидкий стул, приводящий к дегидратации. Как правило, начало заболевания острое, отмечается постепенное прогрессирование синдрома интоксикации и водно-электролитных нарушений, проявления которых достигают максимума через 12-24 ч от начала заболевания. На фоне
диареи как инфекционного, так и неинфекционного генеза нередко отмечается повышение температуры тела до субфебрильных, а в тяжелых случаях и фебрильных цифр. В большинстве случаев диарея сопровождается рвотой, при этом поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита. При тяжелом течении заболевания может отмечаться угнетение сознания и появление клинических симптомов гиповоле-мического шока.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Отмена энтерального питания.
• При отсутствии рвоты следует начать дробный прием жидкости через рот в небольшом количестве.
ЛЕЧЕНИЕ