Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Клиническая картина.
Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на инспираторную или смешанную одышку при минимальной физической нагрузке или в покое, приступы ночной одышки, общую слабость и утомляемость, увеличение массы тела, появление отеков.
Таблица 1 - Оценка застоя
| Масса тела (МТ) | Нарастание МТ предшествует госпитализации, однако, уменьшение МТ в ответ на терапию не корреспондирует со снижением частоты госпитализация или летальности |
| Характер и частота сердечного ритма | Как бради-, так и тахиаритмия могут внести свой вклад в развитие застоя |
| АД | Отсутствие изменения или нарастание АД при переходе из положения лежа в положение стоя или во время пробы Вальсальвы обычно отражает относительно высокое давление наполнения ЛЖ |
| Давление в яремных венах | Повышено, имеется растяжение яремных вен. Эквивалентно давлению в ПП. |
| Хрипы | Как правило, мелкопузырчатые, симметричные с обеих сторон, если пациент не лежит преимущественно на каком-то боку, не исчезают при откашливании, больше в базальных отделах легких, связаны с повышенным давления заклинивания в легочных капиллярах при сочетании с другими признаками повышенного давления наполнения (давление в яремных венах), но неспецифичны сами по себе |
| Ортопноэ | Пациенты часто не могут находиться в положении лежа, когда происходит быстрое нарастание давления наполнения. |
| Отеки | Периферические отеки, если они сочетаются только с повышением югулярного давления, указывают на наличие правожелудочковой недостаточности, которая как правило, сопровождается и ЛЖН. Выраженность отеков может быть различной – от «следа» в области лодыжек или голеней (+) до отеков, распространящихся на бедра и крестец (+++). |
| BNP/NT-proBNP (существуют экспресс – тесты) | Повышение более 100/400 пг/мл - маркер повышенного давления наполнения |
Возможные осложнения.
Развитие отека легких, любые нарушения сердечного ритма, вплоть до вторичной фибрилляции желудочков, кардиогенный шок, пневмония, ТЭЛА.
Дифференциальный диагноз.
ТЭЛА, токсический отек легких, ОКС с явлениями СН, обострение хронической обструктивной болезни легких, терминальная стадия тяжелых поражений печени с явлениями портальной гипертензии.
Показания к доставке в стационар.
Пациенты с диагнозом ОСН должны быть доставлены в стационар. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Мониторировать сердечный ритм и АД.
Лечение.
Исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин.
Пульсоксиметрия для определения и контроля сатурации О2.
Мониторинг АД и сердечного ритма.
Надежный доступ к периферической вене.
ЭКГ в 12 отведениях
Внутривенно – фуросемид (B,1+). Если пациент уже принимал петлевые диуретики, доза должна в 2,5 раза превышать его последнюю суточную дозу. В ином случае 40 – 200 мг. При необходимости вводится повторно. Контроль диуреза – рассмотреть необходимость катетеризации мочевого пузыря.
При уровне сатурации О2 < 90% - оксигенотерапия 40-60 % кислородом 4-8 л/мин., титруя концентрацию до Sp O2 > 90% (С,1+).
При выраженном психоэмоциональном возбуждении, тревожности, чувстве страха у пациента – внутривенно опиаты (морфин 4-8 мг, промедол 10-20 мг).
(С,1+). Помнить о возможном угнетении дыхания, особенно у пожилых больных! В связи с этим введение титровать по 1-2 мл, предварительно разведя ампулу опиата на 19 мл физиологического раствора хлорида натрия. Для профилактики тошноты и рвоты можно добавить 10 мг метоклопрамида внутривенно.
При САД >110 мм рт.ст:
Вазодилятаторы (нитроглицерин) (B,1+) – начать инфузию со скоростью 10 мкг в мин., в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 минут. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы >100 мкг в минуту достигаются редко. При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез > 100 мл в час за первые 2 часа, улучшение SatO2), продолжать инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставка пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.
При САД 85-110 мм рт.ст.
Вазодилятаторы не применяются. После выполнения пунктов 1-3 провести повторную оценку оценку состояния пациента. При улучшении (может быть постепенным, в течение 1-2 часов) – доставка пациента в стационар по принципам, предыдущем пункте
При САД < 85 мм рт.ст. или явлениях шока.
Инотропы без вазодилятирующего действия – инфузия добутамина (С,1+), начиная с 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.
При повторной оценке состояния пациента после начала лечения по любому из вышеперечисленных вариантов.
Если отмечается гипотензия с САД < 85 мм рт.ст.:
остановить инфузию вазодилятатора,
при наличии признаков гипоперфузии прекратить терапию бетаадреноблокаторами
добавить инфузию инотропа без вазодилятирующих свойств или вазопрессора (допамин с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.
Если SpO2 < 90%:
оксигенотерапия,
рассмотреть возможность инфузии вазодилятатора (нитроглицерин),
при прогрессирующем снижении SpO2, неэффективности внешнего дыхания, появлении или нарастания явления спутанности сознания – интубация трахеи и переход к ИВЛ.
Если диурез < 20 мл/мин:
катетеризация мочевого пузыря для подтверждения низкого диуреза,
увеличить дозу диуретика или добавить второй диуретик,
рассмотреть возможность инфузии низких («почечных») доз допамина (2,5-5 мкг/кг/мин).