Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Перед оказанием медицинской помощи необходимо выяснить:
• как давно появились признаки нарушения дыхания;
• на фоне чего возникло затрудненное дыхание;
• переносит ли ребенок в настоящее время какое-либо заболевание;
• не связано ли затрудненное дыхание с приемом каких-то ЛС или введением в пищевой рацион ребенка новых продуктов;
• какими хроническими заболеваниями страдает ребенок.
При сборе анамнезаследует обратить внимание на следующие факторы:
• наличие приступов затрудненного дыхания в анамнезе;
• особенности аллергологического анамнеза;
• наличие хронических заболеваний ЛОР-органов;
• наличие врожденных пороков развития гортани, врожденного стридора.
При обследовании пациента следует обратить внимание на следующие симптомы:
• наличие лающего кашля;
• осиплость голоса, афония;
• втяжение уступчивых мест грудной клетки, грудины;
• наличие стридора;
• наличие признаков ДН в состоянии покоя.
Появление стридора, афония и втяжение уступчивых мест грудной клетки свидетельствуют о наличии у ребенка тяжелой ДН.
Лечебные мероприятия
• Оксигенотерапия с поддержанием SpO2<92%;
• при легкой степени стеноза провести ингаляцию суспензией будесонидa через небулайзер из расчета 0,5 мг через небулайзер;
• при стенозе средней степени тяжести - ингаляция суспензии будесонида (пульмикорт♠) через небулайзер в дозе 1 мг, через 30 мин повторная небулизация 1 мг суспензии будесонида;
• в случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует ввести декса-метазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно;
• при отказе от госпитализации необходимо активное врачебное наблюдение больного через 2-3 ч;
• при стенозе тяжелой степени - ингаляция суспензии будесонида через небулайзер в дозе 2 мг; внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
• экстренная госпитализация в положении «сидя», при необходимости -интубация трахеи;
• готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.
• Если на фоне ингаляционной терапии явления стеноза гортани купировать не удается и явления ДН нарастают, показаны интубация трахеи
Таблица 17.57.Дозы будесонида (пульмикорта♠) для небулизации
* - следует разбавить 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2 мл.
и оксигенотерапия увлажненным и теплым воздухом через интубационную трубку.
• Экстубация возможна только после регрессирования явлений стеноза гортани.
• При невозможности интубации трахеи и про-грессировании гипоксемии показано выполнение коникотомии или как минимум пункции перстнещитовидной мембраны (рис. 17.10) катетером на игле или иглой Дюфо (иглой от системы для инфузии) по методике Сельдингера с последующей оксигенотерапией через введенный в трахею катетер (рис. 17.11).
Трахеостомия на догоспитальном этапе нецелесообразна ввиду сложности манипуляции и необходимости большего времени для ее проведения по сравнению с пункцией перстнещитовидной мембраны.
Показания к госпитализации
• Все дети со стенозом II степени тяжести и более.
• Дети со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами.
• Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.
• Дети из социально неблагополучных условий.
• При невозможности обеспечить постоянное динамическое врачебное наблюдение за состоянием ребенка с ОСЛТ.
Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
В стационаре продолжают терапию, начатую на догоспитальном этапе. При отсутствии эффекта от проводимой ингаляционной и медикаментозной терапии выполняют интубацию трахеи, ребенка переводят в ОРИТ.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Неадекватная оценка состояния ребенка и степени стеноза гортани.
Список литературы
1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: Учебное пособие. - СПб.:
СпецЛит, 2010. - 568 с.
2. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. проф. В.Н. Тимченко. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб.:
СпецЛит, 2008. - 607 с.
3. Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J05.0: клинические рекомендации. - Москва: Оригинал-макет, 2014.- 32 с.
Бронхиолит
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхиолит- острое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, сопровождаемое выраженным обструктивным синдромом.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
• Возбудители:
✧ респираторно-синцитиальный вирус (75%);
✧ вирус парагриппа I, II и III типа;
✧ вирус гриппа;
✧ аденовирус I, II и V типа;
✧ микоплазма.
• Наиболее часто случаи бронхиолита встречаются в ноябре-марте, преимущественно у ДРВ.
• Пациенты высокого риска, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии, - дети младше 3 мес, недоношенные и дети с хроническими сердечно-легочными заболеваниями или с иммунодефицитными состояниями. Риск летального исхода наиболее высок у детей в возрасте до 6 мес, особенно с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
• Ключевое звено патогенеза - выраженный спазм бронхиол, приводящий к нарушениям газообмена и гипоксемии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Острый бронхиолит - острое вирусное заболевание нижних дыхательных путей, характеризующееся генерализованным обструктивным поражением бронхиол и мелких бронхов.
• Острый облитерирующий бронхиолит - острое заболевание нижних дыхательных путей, характеризующееся облитерацией просвета бронхиол и артериол гранулярной и фиброзной тканью.
• Хронический облитерирующий бронхиолит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Повышение температуры тела.
• Ринорея.
• Сухой кашель.
• Свистящее дыхание.
• Наличие дистантных шумов при дыхании.
• При аускультации легких отмечается множество сухих свистящих и жужжащих хрипов, характерно наличие крепитирующих хрипов.
• Симптомы ДН (тахипноэ, втяжение уступчивых мест, хрипы, раздувание крыльев носа). У 20% ДРВ при бронхиолите может развиться апноэ.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Расстегнуть стесняющую тело одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.
• Успокоить ребенка.
ЛЕЧЕНИЕ