Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика:

• сбор анамнеза (выяснение особенностей эпизодов нарушения сознания, связь с физической нагрузкой, нарушением питания, изменением положения тела, инфекциями; выявить наследственную отягощенность и др.);

• описание развития синкопального состояния у ребенка (наличие сонливости, судорожных проявлений, непроизвольного мочеиспускания; выявить частоту повторяемости синкопе);

• соматический (тщательная аускультация сердца, оценка пульса) и неврологический осмотр (выделение неврологических изменений);

• измерение АД на двух руках в горизонтальном положении (и по возможности вертикальном);

• глюкометрия;

• термометрия;

• ЭКГ;

• выявление симптомов судорожной готовности - Хвостека, Труссо, Люста;

• определение наличия менингеальных симптомов.

Дифференциальная диагностика.Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с эпилептическими и истерическими припадками, тяжелой ЧМТ, аритмиями, пароксизмальной миоплегией, судорожными синдромами при гипопаратиреозе и др.

• Для эпилепсиихарактерны отчетливая внезапность расстройства сознания, возможность его возникновения во время сна, стремительность падения, появление очаговой неврологической симптоматики, последовательное возникновение тонических и клонических судорог, сумеречное расстройство сознания после припадка, амнезия припадка и событий, предшествовавших ему.

• Для истерического припадкахарактерны отсутствие предвестников, наличие двигательной гиперактивности и конфликтной ситуации; часто припадок сопровождается гипервентиляцией, нарушений сфинктеров нет, состояние после припадка удовлетворительное, амнезии припадка нет.

• ЧМТсопровождается утратой сознания, имеются факт травмы, общемозговые и очаговые симптомы.

• Аритмогенные синкопенаиболее часто провоцируются эмоциональным стрессом, возникают на фоне физической нагрузки, а вазовагальные обмороки возникают после прекращения нагрузки или с ней не связаны. Отличительный признак от эпилепсии - отсутствие спутанности сознания после синкопе.

• Пароксизмальная миоплегия(наследственный периодический семейный паралич) клинически проявляется в возрасте 10-15 лет в виде внезапно возникающих вялых парезов мышц рук, ног и туловища, иногда дыхательной мускулатуры, сопровождаемых резкой жаждой, бра-дикардией, артериальной гипотензией и синко-пальными состояниями. Продолжительность приступа - от нескольких часов до нескольких суток. Возможен летальный исход.

• Для синкопальных состояний при гипопа-ратиреозехарактерны повышенная нервно-мышечная возбудимость в виде положительных симптомов Хвостека, Труссо, Люста и спонтанные приступы тонических судорог (тетания). Патогномоничный признак гипопаратиреоза - резкое снижение уровня кальция в крови до 0,040,06 г/л и повышение содержания фосфора.

Перед оказанием СМП обязательно выясняют следующее:

• наблюдается ли ребенок неврологом (по поводу эпилепсии, пароксизмальной миоплегии, синдрома вегетативной дистонии и др.);

• что могло спровоцировать синкопе (травма, потеря жидкости и др.);

• каково течение синкопального состояния, продолжительность потери сознания, были ли подобные состояния раньше;

• принимал ли ребенок ЛС непосредственно перед приступом потери сознания;

• какие мероприятия были проведены до приезда врача СМП;

• какие аллергические реакции перенес ребенок.

Лечебные мероприятия:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• ингаляция увлажненного кислорода;

• больного необходимо уложить в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, согреть;

• мониторинг гликемии;

• термометрия;

• при необходимости обеспечение венозного доступа.

Медикаментозная терапия:

• осторожно поднести ватный тампон, смоченный раствором нашатырного спирта (10% водного раствора аммиака), к носовым отверстиям пациента на 0,5-1,0 с;

• при отсутствии эффекта - 10% раствор кофеина (кофеина-бензоата натрия^♠) в дозе 0,5 мг/кг (0,1 мл/год жизни) подкожно;

• при необходимости обеспечить венозный доступ;

• при выраженной артериальной гипотензии - внутривенно струйно 1% раствор фенилэфрина (мезатона^♠) из расчета 0,1 мл/год жизни;

• инфузионная терапия (под контролем диуреза): 10-20% раствор декстрозы или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 30-50 мл/кг/сут;

• по показаниям - раннее использование анти-гипоксантов: инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (цитофлавин^♠) внутривенно капельно из расчета 0,6-2,0 мл/кг/сут, разведенных в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида;

• при гипогликемическом синкопе: внутривенно струйно 20-40% раствор декстрозы (глюкозы^♠) из расчета 0,2 мл/кг, а после восстановления сознания ввести быстроусвояемые углеводы через рот (сахар и др.);

• при выраженной брадикардии и синдроме Морганьи-Адамса-Стокса: внутривенно струй-но 0,1% раствор атропина в дозе 0,01 мл/кг;

• при необходимости проведение СЛР;

• в случае подозрения на органическое происхождение синкопального состояния и эндокринную патологию - госпитализация в многопрофильный стационар;

• обязательная госпитализация в случае любого болевого синдрома в постсинкопальном периоде (в области грудной клетки, живота, головная боль и др.).

Примечания:

• ГКК показаны только при анафилактическом генезе синкопе;

• при вдыхании паров раствора аммиака в высоких концентрациях возможна рефлекторная остановка дыхания (особенно у детей до 12 лет);

• не рекомендуется введение допамина у больных с нарушением ритма сердца и синдромом вну-тримозгового обкрадывания.