Инфекционные болезни Неинфекционные 3 страница

Самостоятельное заболевание

Болезнь легионеров Пневмококковая пневмония Пневмоцистная пневмония Пневмония, обусловленная ге-мофильнон палочкой Орнитоз

Стрептококковая пневмония Стафилококковая пневмония Хламидинная пневмония Цитомегаловирусная пневмония

Легочные формы инфекционных болезней

Аспергиллез легких Актиномикоз легких Бруцеллезная пневмония Брюшнотифозная пневмония Ветряночиая пневмония Лептоспирозная пневмония Мелиоидоз, легочная форма Менннгококковая пневмония Нокардиоз

Паразитарные инфильтраты лег­ких

24

Легочные формы инфекционных болезней Риккетсиозная пневмония (ли­хорадка Ку) Сальмонеллезная пневмония Сап, легочная форма Сибирская язва, легочная форма Туляремия, легочная форма Чума, легочная форма Туберкулез легких

Осложнения

инфекционных болезней

Аденовирусные заболевания

Болезнь Брилла

Ботулизм

Грипп

Заболевания респираторно-син-

тициальные

Коклюш и паракоклюш

Кокцидиоидоз

Корь

Листериоз

Парагрипп

Паратифы А и В

Тиф брюшной

Тиф сыпной

Сроки появления признаков пневмонии существенно различаются. Пнев­монии как самостоятельные болезни характеризуются тем, что с первых дней выявляются характерные для воспаления легких клинические и рентгеноло­гические признаки. При пневмонических формах других инфекционных болез­ней пневмонии могут выявляться и с первых часов болезни (например, легоч­ная форма сибирской язвы) или же спустя 2...4 дня от начала болезни. Нако­нец, пневмонии, приведенные как осложнения, появляются относительно поздно (на 5...7-й день болезни), к этому времени иногда почти проходят проявления основного заболевания, что может обусловить диагностические ошибки.

Тонзиллит. Воспаление небных миндалин (тонзиллит) может быть при ангинах (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, Симанов-ского — Плаута — Венсана), а также при некоторых инфекционных болезнях. Таких заболеваний относительно немного, поэтому факт появления тонзиллита имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как позволяет отграничить от большого числа инфекционных болезней, протекающих с лихо­радкой, относительно небольшую группу. Приведем инфекционные болезни, при которых развивается тонзиллит:

Аденовирусные заболевания Ангинозно-бубонная форма туля­ремии

Ангинозно-септическая форма листериоза

Дифтерия зева Инфекционный мононуклеоз Каидидоз ротоглотки Скарлатина Брюшной тиф

Тонзиллиты могут наблюдаться и при неинфекционных болезнях (сифи­лис, лучевая болезнь, лейкозы, агранулоцитоз и др.). Дифференциальная диаг­ностика тонзиллитов рассматривается в отдельной главе.

Диарея. Появление поноса у температурящего больного имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Иногда наблюдается расстрой­ство стула у инфекционных больных и без выраженной лихорадки (боту­лизм, холера и др.), но сочетание диареи и повышения температуры тела почти всегда свидетельствует об инфекционной природе заболевания. Появление жидкого стула может быть результатом гастроэнтерита (гастроэнтероколита), в этом случае сопровождается рвотой и другими признаками поражения же­лудка, или же следствием колита (энтероколита), тогда рвоты не бывает. Понос может быть результатом неинфекционных болезней и интоксикаций, здесь же рассматриваются только инфекционные заболевания. Приведем ин­фекционные болезни, при которых наблюдаются рвота и понос (гастроэн­терит) :

25

Дизентерия Зоние Паратиф В

Пищевое отравление стафило­кокковым эитеротоксином Протеоз Ротавирусное заболевание

Сальмонелл ез,

нальная форма Тиф брюшной Холера Эшерихиоз Ботулизм

гастроиитести-

Инфекционные болезни, протекающие с колитом:

Амебиаз

Балантидиаз

Дизентерия

Иерсиниоз

Кампилобактериоз

Криптоспороидоз

Пастереллез

Псевдотуберкулез

Сальмонеллез, политическая

форма

Стафилококковый энтероколит

Эшерихиоз

Среди болезней, приведенных в списке, при некоторых понос является постоянным проявлением (дизентерия, сальмонеллез, холера), при других болезнях он наблюдается редко (брюшной тиф, паратифы). Изредка диарея может наблюдаться и при других инфекционных болезнях (лептоспироз и др.)- Эти болезни в список не включены. Детальная дифференциальная диагностика диарей (с учетом и неинфекционных болезней) приводится в специальной главе.

Увеличение печени и селезенки. Иногда говорят о «гепатолиенальном синдроме», однако не всегда печень и селезенка увеличиваются одновременно. Может быть увеличение только печени или селезенки, однако при инфекцион­ных болезнях чаще отмечается все же увеличение обоих этих органов. Увеличе­ние размеров печени и селезенки выявляется с помощью обычных клинических методов (пальпация, перкуссия), чаще не с первых дней, а только спустя 4...7 дней от начала болезни, хотя при некоторых заболеваниях (малярия, лептоспироз) увеличение этих органов может отмечаться и раньше. В приве­денном списке болезней выраженность гепатолиенального синдрома может быть различной:

Болезнь Брилла

Болезнь кошачьей царапины

Бруцеллез

Блошиный сыпной тиф

Вирусные гепатиты

Желтая лихорадка

Иерсиниоз

Клещевой сыпной тиф Северной

Азии

Лейшманиоз висцеральный

Листериоз

Лихорадка Ку

Лихорадка марсельская

Малярия

Мелиоидоз

Мононуклеоз инфекционный

Ориитоз

Описторхоз

Паратифы А и В

Псевдотуберкулез

Пятнистая лихорадка Скалистых

гор

Сальмонеллез

Сепсис

Тиф брюшиой

Тиф возвратный вшивый

Тиф возвратный клещевой

Туляремия

Эритема инфекционная Розен-

берга

Таким образом, только один критерий — увеличение печени и селезенки (без детального анализа выраженности, сроков появления, длительности и ^ПР) —уже позволяет выделить группу лиц из числа лихорадящих больных, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики лихорадок.

Лимфаденопатия. Увеличение лимфатических узлов в сочетании с лихо­радкой может наблюдаться и при неинфекционных болезнях (лимфогрануле­матоз, метастазы опухолей, болезни крови и др.), но все же такое сочетание чаще свидетельствует об инфекционном процессе и имеет существенное зна­чение в дифференциальной диагностике лихорадок. Мы считаем целесообраз­ным подразделить увеличение лимфатических узлов на следующие 3 подгруп-

26

пы: бубоны (значительное увеличение регионарных к воротам инфекции лим­фатических узлов), генерализованную лимфаденопатию и мезадениты:

Формирование бубонов

Болезнь кошачьей царапины

Содоку

Туляремия

Чума

Генерализованная лимфаденопатия

Аденовирусные болезни

Бруцеллез

Корь

Краснуха

Листериоз

Мононуклеоз инфекционный

Парагрипп

Сепсис

С ЛАП

СПИД

Тиф брюшной

Токсоплазмоз

Наличие мезаденита

Иерснниоз Псевдотуберкулез Паратифы А и В Тиф брюшной Токсоплазмоз Туберкулез

В эти группы не вошли инфекционные болезни, для которых характерна лишь умеренно выраженная регионарная лимфаденопатия (ангина, дифтерия, клещевые риккетсиозы и др.)- Дифференциальная диагностика лимфадено-патий (включая и неинфекционные болезни) приведена в специальной главе.

Симптомы поражения ЦНС. Среди поражений ЦНС большое значение имеют инфекционные болезни. В связи с этим при дифференцировании лихо­радок целесообразно выделение групп болезней, которые характеризуются неврологической симптоматикой. Из четко очерченных синдромов можно вы­делить менингиты (гнойные и серозные) и энцефалиты (менингоэнцефалиты). Понятно, что подразделение менингитов на гнойные и серозные возможно лишь после спинномозговой пункции, которую обычно производят сразу же после выявления синдрома менингита. До того все менингиты рассматривают как одну группу. Приведем инфекционные болезни, которые могут протекать с синдромом менингита или энцефалита:

Гнойные менингиты

Л и стер и оз

Мениигококковая инфекция Менингит, вызванный гемофиль-ной палочкой Пневмококковый менингит Сальмонеллезный менингит СПИД

Стафилококковый менингит Стрептококковый менингит

Серозные менингиты

Клещевой энцефалит

Лептоспироз

Лимфоцитарный хориомениигит

Орнитоз

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Туберкулезный менингит

Цитомегаловирусиая инфекция

Энтеровирусный менингит

Энцефалиты (менингоэнцефалиты)

Венесуэльский энцефаломиелит лошадей

Восточный энцефаломиелит ло­шадей

Геморрагическая лихорадка ом­ская

Герпетическая инфекция Гриппозная энцефалопатия Западный энцефаломиелит ло­шадей

Калифорнийский энцефалит Коклюш Корь Краснуха

Кьясанурская лесная болезнь Менингококковый меиингоэнце-фалит

Оспа ветряная Оспа натуральная Лимфоцитарный хориомениигит Паротит эпидемический Полиомиелит СПИД Тиф сыпиой

Токсоплазмоз генерализованный Цитомегаловирусиая инфекция Энтеровирусный энцефалит Энцефалит клещевой Энцефалит Сен-Луи Энцефалит японский

27

Сюда не включены инфекционные болезни, протекающие с другими по­ражениями нервной системы (ботулизм, столбняк, дифтерия, синдром Гийе-на — Барре и др.). которые не укладываются в синдром менингита или энце­фалита.

Эпидемиологические предпосылки. Для дифференциальной диагностики лихорадок могут быть использованы различные эпидемиологические сведе­ния, которые нетрудно получить уже при первичном обследовании больных. Могут быть использованы следующие эпидемиологические факторы: 1) пребы­вание в тропических странах или в районах СССР, эндемичных по инфекцион­ным болезням; 2) сезонность; 3) гемотрансфузии, с учетом продолжительности инкубационного периода; 4) контакт с больными воздушно-капельными ин­фекциями; 5) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами).

По эпидемиологическим данным прежде всего следует учитывать возмож­ность завоза болезней из других стран. Это касается прежде всего тропических болезней, которые не встречаются (или почти не встречаются) на территории нашей страны:

Аргентинская геморрагическая Лихорадка Ласса

лихорадка Лихорадка Марбург

Боливийская геморрагическая Лихорадка паппатачи

лихорадка Малярия

Гистоплазмоз Мелиоидоз

Деиге лихорадка Оспа обезьян

Желтая лихорадка Пятнистая лихорадка Скалистых

Калифорнийский энцефалит гор

Колорадская клещевая лихорад- Трипаносомозы

ка Фнляриозы

Кьясанурская лесная болезнь Шистосомозы

Следует учитывать, что из других стран, особенно с высокой инфекционной заболеваемостью, завозятся самые различные инфекционные болезни (брюш­ной тиф, амебиаз, вирусный гепатит, лептоспироз, дизентерия и др.).

Завозиться могут инфекционные болезни и в пределах СССР. Например, только в некоторых южных районах отмечается местная заболеваемость маля­рией, лейшманиозом, лихорадкой Ку. Заражение возбудителями чумы возмож­но лишь в пределах ее природных очагов. В определенных районах Сибири встречаются клещевой сыпной североазиатский тиф, омская геморрагическая лихорадка. Следует отметить, что название болезни не всегда связано с ареа­лом распространения этой болезни. Например, лихорадка Западного Нила встречается во многих местах, в том числе и в нашей стране.

Сезонность характерна для многих инфекционных болезней и позволяет выделить отдельные группы болезней. Четко выраженная (облигатная) сезон­ность отмечается при инфекционных болезнях с трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным циклом переносчиков. К таким болезням относятся следующие: клещевой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, лихорадка паппатачи, лихорадка цуцугамуши, малярия (местная), риккетсиоз везикулезный, клещевой и японский энцефалиты и некоторые другие.

При некоторых инфекционных болезнях сезонность четко выражена, но не является обязательной (факультативная). Например, грипп, эпидемиче­ский паротит характеризуются зимне-весенней сезонностью, но они встре­чаются и летом, хотя и значительно реже. Для других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспироз, сальмонеллезы и пр.), энтеровирусные болезни чаще встречаются в конце лета — в начале осени. Для дифферен­циальной диагностики лихорадок эти данные имеют лишь относительное значение.

Гемотрансфузии в пределах предполагаемого инкубационного периода

28

играют важную роль в дифференциальной диагностике ряда инфекционных болезней, способных передаваться таким путем. К подобным болезням отно­сятся следующие: вирусные гепатиты В и ни А ни В с парентеральным меха­низмом передачи, инфекционный мононуклеоз, малярия, синдром приобре­тенного иммунодефицита, синдром лимфаденопатии. В понятие гемотранс-фузии входит переливание не только цельной крови, но и ее препаратов (эри-троцитная масса, лейкоцитная масса, плазма крови и др.).

При дифференциальной диагностике лихорадок следует учитывать данные о контактах с инфекционными больными. При этом нужно сопоставить время контакта с длительностью инкубационного периода той или иной болезни, а также возможностью воздушно-капельной передачи инфекции (корь, красну­ха, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.). Особое значение имеют контакты с больными во время эпидемии (например, гриппа) в городе или в коллективе. Имеет значение и указание на наличие в коллективе инфекций с водным или алиментарным путем передачи (вирусный гепатит А, дизенте­рия и др.).

При зоонозных болезнях диагностическое значение имеет выяснение кон­такта с различными животными: собаками (бешенство, бруцеллез, лептоспи-роз, сальмонеллез), кошками (токсоплазмоз, болезнь кошачьей царапины, содоку), коровами (бруцеллез, лептоспироз, паравакцина, сибирская язва, ящур), овцами и козами (бруцеллез, сибирская язва, хламидиоз, энцефалит клещевой), свиньями (листериоз, бруцеллез, сальмонеллез), крысами и мыша­ми (блошиный сыпной тиф, псевдотуберкулез, сибирская язва, содоку, туляре­мия, чума), птицами (орнитоз, сальмонеллез).

Влияние лекарственных препаратовна течение лихорадки также в неко­торых случаях может иметь дифференциально-диагностическое значение. При некоторых болезнях температура тела нормализуется очень быстро (в течение 24...48 ч) после назначения этиотропного препарата. Такое действие оказы­вают антибиотики тетрациклиновой группы при риккетсиозах (за исключе­нием лихорадки Ку), делагил при малярии (за исключением лекарственно-устойчивых форм тропической малярии) и пенициллин — при стрептококко­вых болезнях (ангина, скарлатина). Отсутствие такой динамики позволяет исключить эти болезни. Снижение температуры тела вскоре после назначения препарата может подтверждать эти болезни, но в каждом конкретном случае следует учитывать вероятность спонтанного снижения температуры тела.

Другим примером может служить отсутствие эффекта от назначения анти­биотиков (в том числе широкого спектра действия) при вирусных болезнях, что также может быть использовано при дифференциальной диагностике лихорадок.

В заключение следует отметить, что последовательная дифференциация болезней, протекающих с лихорадкой, по всем рассмотренным в главе пара­метрам позволяет подразделить болезни на относительно небольшие группы, внутри которых можно проводить дифференциальную диагностику по другим синдромам и симптомам. Более детально эти синдромы (и симптомы) рассма­триваются в последующих главах. Во многих же случаях дифференциальная диагностика лихорадок может приводить и к установлению нозологической формы.

Порядок проведения дифференциальной диагностики лихорадок представ­лен в виде схемы 1.

29

Гипертермия

I Повышение температуры тела

I

—I Лихорадка

Нормальные колебания

Тип температурной

кривой

-| Высота лихорадки

До 38 °С

-~\ 38...40 "С

-—] Более 40 "С

Постоянная лихорадка

Длительность лихорадки

До 5 дней

Ремиттируюшая

6...10 дней |

11...20 дней

Перемежающаяся

-*•*] 21 день и более |

Возвратная

Длительность на­чального периода

1...2 дня

—\ 3-5 дней

Уидулирующая

Свыше S дней

Гектическая

: ~

Характер органных поражений

Экзантема

Энантема

Неправильная

Поражения глаз

\ Геморрагический синдром

Желтуха

Острая волнообразная

Эпидемиологические данные

Синдром острого воспа­ления дыхательных путей

Рецидивирующая

Синдром пневмонии

Тонзиллит

Инвертированная лихорадка

Влияние лекарственных препаратов

Днарея

Увеличение печени и селезенки

Схема 1. Дифференциальная диагностика лихорадок.

Лимфадеиопатия

,,| Поражение нервной системы

Глава 2 ЖЕЛТУХИ

Желтушное окрашивание кожи (желтуха) является хорошо заметным признаком, обращающим на себя внимание не только врачей, но и самого боль­ного и окружающих. Следовательно, выявление желтухи трудностей не пред­ставляет. Значительно сложнее выяснение причин желтухи, так как она наблю­дается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Очень часто врачи, обнаружив у больного желтуху, ставят диагноз вирусного гепа­тита. Процент отмены диагноза вирусного гепатита в различных инфекцион­ных стационарах колеблется от 30 до 40 [Дунаевский О. А., 1985].

Общим для всех желтух биохимическим признаком является повышение уровня билирубина в сыворотке крови, что и приводит к желтушному окраши­ванию тканей. Следует учитывать, что желтушное окрашивание кожи (сходное с желтухой) может быть обусловлено и другими причинами, _т. е., по существу, не является желтухой. Это, прежде всего, отложение в тканях некоторых химических веществ (при приеме акрихина, профессиональные вредности), что нетрудно дифференцировать от настоящей желтухи. Значительно чаще за желтуху принимают своеобразное желтовато-оранжевое окраши­вание кожи при избыточном поступлении с пищей каротина, иногда при недо­статочном его усвоении вследствие поражения печени. Это отмечается чаще у детей при избыточном потреблении каротинсодержащих продуктов и соков из них (морковь, апельсины и др.). При этом окрашивание кожи происходит постепенно, цвет кожи не желтый, а желтовато-оранжевый. Особенно выра­жена окраска на коже ладоней, подошв, в области подбородка, вокруг круп­ных суставов. Человек чувствует себя здоровым, никаких Жалоб не предъяв­ляет. Печень не увеличена. Содержание билирубина в сыворотке крови в пре­делах нормы. Для исключения желтухи при таком состоянии достаточно внимательного осмотра и изучения анамнеза. Рационализация питания при­водит к восстановлению нормальной окраски кожи.

При дифференциальной диагностике желтух первой и нетрудной задачей является решение вопроса о наличии у больного желтухи, _т. е. исключение других причин окрашивания кожн в желтый цвет. Когда установлено, что у больного действительно желтуха, начинается более сложный этап дифферен­циальной диагностики, так как причин желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритро­цитов, поражением печени, холестазом или сочетанием этих факторов. При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать особенности нарушений отдельных звеньев пигментного обмена.

У здорового человека ежедневно распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов. При распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелия обра­зуется билирубин. Образовавшийся билирубин не растворяется в воде, не про­ходит через почечный фильтр в мочу. Это свободный (непрямой) билирубин (I фаза пигментного обмена). Он накапливается в печени, в перисинусоидном пространстве (Диссе) и активно захватывается гепатоцитами (II фаза). В печеночных клетках свободный билирубин превращается в связанный. При участии фермента глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется (конъюги-руется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (прямой) би­лирубин (III фаза). Связанный билирубин растворяется в воде и может выделяться с мочой. Связанный билирубин через билиарный полюс гепатоцита экскретируется в просвет желчного капилляра (IV фаза) н через желчевыводя-щие пути поступает в просвет двенадцатиперстной кишки (V фаза). В тонкой кишке связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген,

ч/

из последнего образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в корич­невый цвет.

Уробилиноген всасывается кишечной стенкой и через систему воротной вены снова попадает в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и экскре-тируется в желчные капилляры.

При печеночной недостаточности (нарушениях функции печени) уроби­линоген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина.

При различных желтухах страдают разные звенья (фазы) пигментного обмена. Например, при вирусном гепатите нарушается главным образом II фаза, т. е. снижается активность захвата свободного билирубина из про­света Диссе вследствие нарушения функции гепатоцита, в результате чего в крови нарастает уровень свободного билирубина. Страдает также и IV фаза, так как связанный билирубин экскретируется не в желчный капилляр, а через синусоидальные полюса гепатоцитов в пространство Диссе и затем попадает в кровь. Мало меняются I, III и V фазы пигментного обмена. Это приводит к увеличению общего содержания билирубина, преимущественно за счет свя­занного (прямого) билирубина. Однако при вирусном гепатите возможен и другой вариант изменений. Помимо цитолитических форм гепатита сущест­вуют и холестатические варианты. При этих вариантах значительно наруша­ются экскреция и выделение билирубина (IV фаза), в желчных капиллярах образуются тромбы. Это приводит к тому, что связанный билирубин и другие компоненты желчи (желчные кислоты, холестерин, щелочная фосфатаза) поступают в пространство Диссе и оттуда в кровь. Наконец, желтуха может возникать и в результате нарушения проходимости желчных протоков, напри­мер, при закупорке камнем.

Таким образом, по патогенезу обычно выделяют надпеченочные, печеноч­ные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи и будет следую­щим этапом дифференциальной диагностики.

Надпеченочные желтухиобусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним относятся различные типы гемолитической желтухи — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитиче­ские желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты.

Печеночные желтухиобусловлены поражением гепатоцитов и, возможно, холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов. В одних случаях печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захва­та билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе при остром и хроническом гепатитах, остром и хрониче­ском гепатозе, циррозе печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и регургитация его. Подобный тип отмечается при холестатической желтухе, холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночно-клеточных поражениях.