Поставьте клинический диагноз. Клинический диагноз: ВГВ, HbsAg (+), типичная тяжелая форма

Клинический диагноз: ВГВ, HbsAg (+), типичная тяжелая форма

2. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.В биохимическом анализе крови общий билирубин повышен до 180 ммоль/л, за счет прямой фракции, активность АлАТ выше нормы в 6 раз, ПТИ снижен до 50%

Где заразился больной, назовите сроки инкубационного периода.

Больной заразился в кабинете стоматолога, инкубационный период 90 дней.

4. Назначьте лечение. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия: в/в введение растворов из расчета 50 мл/кг/массы (реополиглюкин, альбумин, 5% глюкоза, контрикал на физ. растворе), ГКС из расчета 3 мг/кг в течении 7-9 дней. Канамицин или гентамицин в возрастной дозировке внутрь на 5-7 дней. Энтеросорбенты, спазмолитики, ежедневная очистительная клизма.

Определите прогноз болезни.

Прогноз для жизни благоприятный

ТУБЕРКУЛЕЗ

Задача № 131+

У женщины 32 лет, в III-м триместре беременности выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+.

Больная была госпитализирована в стационар противотуберкулезного диспансера, где получала химиотерапию по I режиму в течение месяца четырьмя противотуберкулезными препаратами. Лечение переносила хорошо. 5.04.06 началась родовая деятельность (отошли околоплодные воды), больную доставили в роддом №4, где через 5 часов родилась девочка массой 3000 грамм.

1. Определите тактику неонатолога в отношении ребенка сразу после рождения.

2. Возможно ли грудное вскармливание новорожденной?

3. Нужно ли вакцинировать ребенка против туберкулеза?

4. Если да, то какой вакциной?

5. По какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок в противотуберкулезном диспансере?

Эталон ответа к задаче№ 131

1. Определите тактику неонатолога в отношении ребенка сразу после рождения.Сразу после родов необходимо изолировать ребенка от матери.

2. Возможно ли грудное вскармливание новорожденной? Нет, грудное вскармливание невозможно, так как мать является бактериовыделителем.

3. Нужно ли вакцинировать ребенка против туберкулеза?Да, нужно, если у новорожденного нет противопоказаний к вакцинации.

4. Если да, то какой вакциной? Вакциной БЦЖ.

5. По какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок в противотуберкулезном диспансере? Ребенок будет наблюдаться по IV группе диспансерного учета.

Задача № 132+

Ребенок 7 лет. В роддоме вакцинирован БЦЖ, рубчик 5 мм, проба Манту с 2ТЕ ППД-Л проводится ежегодно, последняя - 3 дня назад. Результаты туберкулиновых проб в динамике: 1 год - 9мм, 2 года - 8 мм, 3 года - 6 мм, 4 года - 5 мм, 5 лет - 4 мм, 6 лет - отр., 7 лет - 8 мм, папула яркая, четко очерченная, возвышается над кожей. Педиатр направил ребенка в противотуберкулезный диспансер. На приеме у фтизиопедиатра: контакт с больными туберкулезом не установлен. При объективном обследовании: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови: Hb - 125 г/л, L-5,4*10⁹, э-3, п/я-4, с/я-63, л-23, м-7, СОЭ-5 мм/час. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля чистые, прозрачные, корни структурны. Тень сердца не изменена. Синусы, диафрагма без особенностей.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какое дополнительное обследование необходимо провести ребенку?

3. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок?

4. Какое профилактическое мероприятие необходимо провести ребенку?

5. Подлежит ли ребенок ревакцинации БЦЖ в дальнейшем?

Эталон ответа к задаче№ 132+

1. Сформулируйте диагноз. «Вираж» туберкулиновой чувствительности (тубинфицирование)

2. Какое дополнительное обследование необходимо провести ребенку? Томография средостения.+ пробу с диаскинтестом.

3. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок? Ребенок должен наблюдаться по VI А группе диспансерного учета.

4. Какое профилактическое мероприятие необходимо провести ребенку? Ребенку необходимо назначить химиопрофилактику по поводу «виража» туберкулиновой чувствительности сроком на 3 месяца одним препаратом (изониазидом).

5. Подлежит ли ребенок ревакцинации БЦЖ в дальнейшем? Не подлежит.

Задача № 133+

Больной З., 25 лет. Туберкулез легких выявлен впервые при обращении к врачу по поводу температуры до 38⁰, кашля с мокротой, одышки, слабости, снижения аппетита. Предыдущее ФЛГ год назад без патологии. Контакт с больным туберкулезом по месту работы. Больной женат, имеет 3-х месячного сына, ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме. При объективном обследовании: кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, подкожно-жировой слой выражен слабо, в легких справа определяется жесткое дыхание, единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 98 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги.

Анализ крови: Hb 128 г/л, L- 9,9*10⁹, э-1, п-6, с-67, л-16, м-10, СОЭ - 23 мм/час.

Анализ мокроты на МБТ методом посева: рост МБТ на 21 день +++.

Рентгенография органов грудной клетки: в верхней доле правого легкого определяется затемнение с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры за счет участков просветления, связанное «дорожкой» с правым корнем. Корень бесструктурен. Сердце, диафрагма, синусы без изменений.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Где следует проводить лечение больного?

4. Какова тактика фтизиатра в отношении жены и сына больного?

5. Какое профилактическое мероприятие необходимо провести по месту жительства этой семьи?

Эталон ответа к задаче№ 133

1. Сформулируйте клинический диагноз.Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+

2. Проведите обоснование диагноза.Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза (контакт с больным туберкулезом), клинической картины заболевания, рентгенологической картины (изменения в легком локализуются в верхних отделах, имеется распад легочной ткани, «дорожка» к корню), лабораторных данных (рост МБТ в мокроте).

3. Где следует проводить лечение больного? Лечение больного следует проводить в стационаре.

4. Какова тактика фтизиатра в отношении жены и сына больного? Жена и сын больного должны быть обследованы; взяты на учет по IV группе диспансерного учета; им необходимо проводить химиопрофилактику как контактным лицам.

5. Какое профилактическое мероприятие необходимо провести по месту жительства этой семьи? В квартире необходимо провести заключительную дезинфекцию.

Задача № 134

Игорь Ш., 10 лет, из бытового контакта с больным туберкулезом соседом. Заболел остро: температура до 37,8^о, кашель, слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. При обследовании: левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Перкуторный тон укорочен слева в межлопаточном пространстве и между IV и VI ребрами по среднеключичной линии. Там же выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет.

Анализ крови: Hb 120 г/л, L-12,0*10⁹, э-4, п-8, с-70, л-12, м-6, СОЭ 30 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: в S₄S₅ левого легкого определяется участок затемнения размерами 3х2 см с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры, средней интенсивности с участком просветления и «дорожкой» к корню легкого. Корень левого легкого расширен, бесструктурен, деформирован, наружная граница нечеткая, неровная.

1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести пациенту?

3. Проведите дифференциальную диагностику с пневмонией.

4. Где следует лечить пациента?

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок?

Эталон ответа к задаче№ 134

1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.Клинический диагноз: Первичный туберкулезный комплекс S₄S₅ левого легкого в фазе инфильтрации и распада, МБТ- Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза ( контакт с больным туберкулезом), клинической картины (симптомы интоксикации в сочетании с бронхолегочной симптоматикой), лабораторных данных, рентгенологической картины (изменения локализуются в передних сегментах, затемнение неоднородное, связанное с расширенным деформированным корнем легкого).

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести пациенту?Дополнительные исследования, необходимые в данном случае: томография средостения, исследование мокроты или промывных вод бронхов на МБТ, пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л.

3. Проведите дифференциальную диагностику с пневмонией.Для пневмонии характерно острое начало, локализация в нижних сегментах легкого, изменения в гемограмме. Первичный туберкулезный комплекс тоже может начинаться остро, но чаще он локализуется в S₂ S₄ S₅ S₆, при этом поражаются внутригрудные лимфоузлы, что не характерно для пневмонии. В мокроте, промывных водах бронхов обнаруживают МБТ, а при пневмонии - другую бактериальную или вирусную флору. Проба манту с 2ТЕ ППД-Л при первичном туберкулезе нормергическая или гиперергическая, при пневмонии - отрицательная, сомнительная или слабоположительная.

4. Где следует лечить пациента?Больного ребенка следует лечить в стационаре.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок?Ребенок будет наблюдаться по I Б группе диспансерного учета.

Задача № 135

У Даши Д., 11 лет, на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л инфильтрат 15 мм в диаметре. В десятилетнем возрасте реакция на пробу Манту была отрицательная. Полгода назад девочка имела контакт с больным туберкулезом - бактериовыделителем. В настоящее время жалобы на слабость, плохой аппетит, раздражительность, быструю утомляемость. Кожные покровы бледные, чистые, мышечный тургор удовлетворительный. Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размерами 0,3-0,6 см мягкоэластической консистенции.

В анализе крови: Hb 140 г/л, L-10*10⁹, э-4, п-8, м-4, л-26, с/я-58, СОЭ 19 мм/час.

На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких патологических образований не выявлено. Корни легких структурны, не расширены.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

5. Укажите, где должен лечиться ребенок.

Эталон ответа к задаче№ 135

1. Сформулируйте диагноз.Ранняя туберкулезная интоксикация.

2. Дайте обоснование диагноза.Диагноз поставлен на основании: наличия указания на контакт с больным туберкулезом, виража туберкулиновой пробы Манту, симптомов интоксикации, увеличенных в трех группах периферических лимфатических узлов мягкоэластической консистенции, изменениях в крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), отсутствии локальных изменений в легочной ткани и корнях легких.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?Томограмма средостения, анализ мокроты на МБТ.

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?Глистная инвазия, гепатохолецистит, хронический тонзиллит.

5. Укажите, где должен лечиться ребенок.Лечение в условиях стационара противотуберкулезного диспансера.

Задача № 136+

Рита Д., 11 лет, направлена в противотуберкулезный диспансер по поводу виража туберкулиновой чувствительности. Девочка вакцинирована вакциной БЦЖ в роддоме, ревакцинирована в 7 лет. На левом плече имеется рубчик 2 мм. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Жалоб не предъявляет. Физическое развитие соответствует возрасту. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 7 группах, размером до 1,0 см, эластической консистенции. Слева паравертебрально от II до IV ребер укорочен легочный звук.

В анализе крови: Hb 132 г/л, лейкоциты – 9,6х10⁹, э 7%, п/я 4%, с/я 61%, л 20%, м 8%, СОЭ 22 мм/час.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции: Легочные поля чистые, прозрачные. Корень левого легкого расширен, бесструктурен, деформирован, его наружная граница выпуклая, четкая.

На томограмме средостения: определяются тени гиперплазированных лимфоузлов бронхопульмональной группы слева.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите рентгенологическую форму процесса.

3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

4. Определите режим химиотерапии.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок?

Эталон ответа к задаче№ 136

1. Сформулируйте клинический диагноз.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева, в фазе инфильтрации.

2. Определите рентгенологическую форму процесса.Туморозная форма.

3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.Дифференциальную диагностику проводят с лимфогранулематозом, лимфосаркомой, лимфолейкозом, неспецифическими аденопатиями.

4. Определите режим химиотерапии.Химиотерапия по I режиму.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок?Наблюдение по I Б группе диспансерного учета.

Задача № 137

Дима З., 15 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 37,8◦-38,5◦С, быструю утомляемость, плохой аппетит, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Болен около месяца. Лечился у педиатра по поводу ОРВИ. Состояние не улучшалось. Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (папула 10 мм с некрозом) и обзорная рентгенография органов грудной клетки. Заподозрен туберкулез, ребенок направлен к фтизиатру.

Состояние средней тяжести. Выражена бледность кожных покровов. Тургор тканей снижен. Подкожно-жировой слой развит слабо.

Справа спереди от ключицы до IV ребра укорочен легочный звук. Дыхание в этой области ослаблено. Тоны сердца приглушены. Органы брюшной полости без особенностей.

В анализе крови: Hb 120 г/л, L 11х10⁹, э 9%, п/я 4%, с/я 64%, л 17%, м 6%, СОЭ 42 мм/час. Биохимический анализ крови: альбумины – 48,85%, α₁ – 3,49%, α₂ – 11,22%, β – 13,48%, γ-глобулины – 22,96%, общий белок – 68г/л.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле правого легкого определяется затемнение средней интенсивности, неоднородное за счет участка просветления, с нечеткими неровными контурами, связанное с корнем легкого. В нижнем легочном поле определяются очаговые тени с нечеткими контурами. Корень легкого бесструктурен.

1. Сформулируйте диагноз и дайте ему обоснование.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. С каким заболеванием чаще всего проводится дифференциальная диагностика.

4. Укажите режим химиотерапии.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться подросток?

Эталон ответа к задаче№ 137

1. Сформулируйте диагноз и дайте ему обоснование.Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.

2. Назначьте дополнительное обследование.Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева 3х-кратно, биохимический анализ крови (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ), общий анализ мочи.

3. С каким заболеванием чаще всего проводится дифференциальная диагностика.Дифференциальную диагностику следует проводить с внебольничной пневмонией.

4. Укажите режим химиотерапии.Химиотерапия по I режиму.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться подросток?Наблюдение по I А группе диспансерного учета.

Задача № 138+

Ребенок в возрасте 5 месяцев. Вакцинация БЦЖ в роддоме не проводилась по причине противопоказания – гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, легкая степень. В настоящее время противопоказаний со стороны заболевания, по поводу которого ребенок не был вакцинирован, нет.

1. Показано ли данному ребенку вакцинация?

2. При каком результате пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л ребенок может быть вакцинирован?

3. Назовите, в какой срок после постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, ребенок должен быть вакцинирован?

4. В каком лечебно-профилактическом учреждении ему должна проводиться вакцинация?

5. Какая вакцина должна быть использована?

Эталон ответа к задаче№ 138

1. Показано ли данному ребенку вакцинация?Да, показано.

2. При каком результате пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л ребенок может быть вакцинирован?При отрицательном результате пробы.

3. Назовите, в какой срок после постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, ребенок должен быть вакцинирован?В срок 3-14 дней.

4. В каком лечебно-профилактическом учреждении ему должна проводиться вакцинация?В поликлинике по месту жительства ребенка.

5. Какая вакцина должна быть использована?Вакцина БЦЖ-М.

Детская хирургия

Задача № 139

В клинику поступил ребёнок 10 лет с жалобами на боли в верхней трети правого бедра, ограничение функции нижней конечности, высокую температуру тела до 39°С.

Известно, что 4 дня назад ребёнок упал, при этом ударился правым бедром о бордюр. В травмпункте рентгенологически исключён перелом бедра и установлен диагноз: ушиб мягких тканей бедра. Через сутки появилась высокая температура, боли при движении, на вторые сутки – умеренный отёк мягких тканей в верхней третиправого бедра. Лечился амбулаторно: применялись компрессы, жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Ребёнок 1 в семье, доношенный, рос и развивался по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы.

При осмотре ребёнок жалуется на выраженные боли в правом бедре, находится в вынужденном положении на спине, правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, ротирована кнаружи. Объём в/3правого бедра на 3 см больше левого, кожа над ним обычной окраски. При пальпации и перкуссии отмечается болезненность в/3правого бедра. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 98 в 1 мин. В легких дыхание проводится по всем полям, жестковатое, хрипов нет, ЧДД – 36 в 1 мин. Печень + 1,5 см, селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, эр. – 3,2 х 10¹²/л, ЦП – 0,95, L. – 28 х 10⁹/л, п/я – 27%, с/я – 68%, э. – 5%, лимф. – 10%, мон. – 5%, СОЭ – 50 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – нет, л. – 5-6 в п/з, эр. – нет.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, альбумины – 46%, глобулины – 54% (a₁ – 4%, a₂ – 10%, b - 15%,g - 25%), АлАТ – 0,56 ед., АсАТ – 0,3 ед., амилаза – 40 ед/л., общий билирубин – 18 мкмоль/л, реакция прямая.

На R – граммекостей таза, тазобедренных суставов, в/3 бёдер изменений нет.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие факторы у детей предрасполагают к развитию этой патологии?

3. Укажите основные патогенетические механизмы развития установленного вами заболевания.

4. Какие инструментальные и неинструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения.

Эталон ответа к задаче№ 139

1.Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) верхней трети правого бедра

Диагноз установлен на основании анамнестических сведений (травма 4 дня назад, динамики заболевания), наличия локальных изменений - боли, ограничения функции, признаков местной воспалительной реакции (отёк), признаков системной воспалительной реакции (повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом влево), интоксикационного синдрома (увеличение печени, тахикардия, слабость), отсутствие травматических повреждении на рентгенограмме.