КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клиническо­го обследования и наблюдением в динамике

Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клиническо­го обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного обследования или комплексом других тестов.

При оформлении клинического диагноза должны быть выделены: основ­ное заболевание; осложнения; сопутствующие заболевания.

Формулировка должна быть в соответствии с общепринятыми классифи­кациями, и включать: название болезни; клиническую, клинико­-морфологическую или патогенетическую его форму; характер течения; стадию, фазу, степень активности; степени функциональных расстройств и тяжести за­болевания.

Обосновывается клинический диагноз по характерным синдромам с уче­том жалоб, анамнестических данных, физикальных данных, лабораторно-­инструментальных данных.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

В плане лечения необходимо отразить следующие мероприятия: а) ле­чебное питание, б) особенности режима и ухода за больным, в) этиотропная терапия - воздействие на возбудителя болезни, г) патогенетическая терапия - воздействие на патологические проявления в организме больного, д) симптома­тическая терапия, е) профилактика осложнений, основного заболевания и обо­стрений сопутствующей патологии, ж) реабилитационная терапия - терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций и систем. Медикамен­тозные средства указать в рецептурной прописи. Все назначения должны быть обоснованы.

ДНЕВНИК

Записи в дневнике должны отражать результаты ежедневного осмотра больного, динамику болезни и мнение студента о характере ее течения. Сту­дент оформляет температурный лист с условными знаками как составную часть истории болезни. На температурном листе в цвете и цифрами отражается дина­мика температуры тела, АД, пульса, содержание лечения (антибиотики), гор­мональная терапия (приложение 15). Дневник оформляется на 4-5 дней курации. Температурный лист оформляется на все дни пребывания больного в ста­ционаре.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз - краткое заключение по истории болезни с указанием проводи­мой терапии и ее эффективности. В выписном эпикризе должны быть кратко. представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности те­чения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжи­тельность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диа­реи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты:

различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диагноз, терапия, исход болезни. Прогноз жизненный и трудовой. Правила выписки реконвалесцентов из стационара и дальнейшего наблюдения за ними в кабине­те инфекционных заболеваний (КИЗ).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ в хронологическом по­рядке, включая лекции.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНИЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ИДПО

Зав. кафедрой _________

Ассистент_____________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного, отделение) Клинический диагноз:

Основное заболевание:_________ ________________

Осложнения:_____ ______________________________

Сопутствующие заболевания:

Куратор - студент__ курса

группы ________ факультета

(Фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с__ по ____

УФА 2006 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Первичные элементы на коже у инфекционных больных

1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягива­нии кожи).

1.1. розеолы - диаметром 2-5 мм, розового или красного цвета, чаще ок­руглой формы.

1.2. Пятно мелкое - диаметром 5-10 мм.

1.3. Пятно крупное - диаметром 10-20 мм.

1.4. Эритема - диаметром больше 20 мм.

2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягива­ния кожи).

2.1. Петехии первичные - диаметром (до 2 мм) на фоне нормальной кожи.

2.2. Петехии вторичные - на фоне.розеол.

2.3. Пурпура - размерами от 2 до 5 мм.

2.4. Экхимозы - размерами более 5 мм.

3. Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.

3.1. Папула - поверхностный инфильтрат диаметром до 5 мм.

3.2. Узел - инфильтрат в глубоких слоях дермы диаметром от 1 до 5 см.

3.3. Волдырь - острый ограниченный отек кожи, бледный в центре, розо­вато-красный по периферии.

3.4. Везикула - пузырек диаметром до 5 мм с серозной или с серозно­-геморрагической жидкостью.

3.5. Пустула - пузырек до 5 мм с гнойной жидкостью.

3.6. Пузырек - плотное образование диаметром от 5 мм до 10 см и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

Примечание: Возможные сочетания элементов сыпи (розеолезно- пехиальная, пятнисто-папулезная, папулезно-везикулезная и т.п.).

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Нормальные лабораторные показатели в единицах СИ
1. Общий клинический анализ крови

Показатели     Нормальные значения
Эритроциты: у муж-   4,0-5,1 х 10 12
  у жен-   3,7 -4,7 х 10 ‘%
Г емоглобин: у муж-   120 - 164 х 10 г/л
  ужен-   115-145x10 г/л
Цветной показатель     0,8-1,1
Ретикулоциты     2-12%
Гематокритное число у муж-   38-48%
  у жен-   36-42%
Осмотическая резистентность эритроцитов   мин 0,4-0,48% NaCl
    макс 0,34-0,32% NaCl
Лейкоциты     4-9,0x10%
Сегментоядерные     45-70%
Палочкоядерные     1-6%
Лимфоциты     18-38%
Моноциты     2 - 9 %
Эозинофилы     0-5%
Базофилы     0-1%
Тромбоциты     180-360 х 10%
СОЭ     2-15 мм /час
 

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

2. Исследование крови взрослых пациентов
на гематологическом анализаторе Cobas micros

Показатели Единицы Границы нормы
WBC х103 /мм3 4,0-9,0
RBC х106 /мм3 3,9-5,0
HGB г/л 11,0-16,0
нет % 36,0 -48,0
MCV мк3 75,0 -95,0
мен пиког 28,0-34,0
мене г/дл 30,0-38,0
RDW % • 11,5-14,5
PLT х 103 /мм3 180-360
MPV мк3 7,4-10,4
РСТ % 0,15-0,4
PDW % 10,0-20,0
LYM % 19,0-37,0
  х 103 /мм3 1,2-3,0
MON % 3,0-11,0
  х 103 /мм3 0,1 - 0,6
GRA % 47,5-78,0
  х 103 /мм3 2,02 - 5,87
  Расшифровка параметров

 

WBC - количество лейкоцитов

RBC - количество эритроцитов

HGB - гемоглобин

HCT - гематокритное число

MCV - средний объем эритроцитов

MCH - среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците

MCHC- средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

PLT - количество тромбоцитов

MPV - средний объем тромбоцитов

PCT - тромбокрит

PDW - ширина распределения тромбоцитов по объему

LYM - лимфоциты

GRA – гранулоциты

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

3. Общий клинический анализ мочи
Показатель Норма
Суточное количество 1 -2 л
Цвет от соломенно-желтого до янтар­но-желтого
рН.мочи 5-7
Относительная плот­ность 1,010-1,025
Белок Отсутствует или следы (0,002 г/л)
Глюкоза Отсутствует
Билирубин Отсутствует
Уробилин Не определяется
Ацетон Отсутствует
Эпителиальные клетки 0 - 3 в поле зрения
Лейкоциты 3 - 5 в поле зрения
Эритроциты Единичные в поле зрения
Цилиндры Отсутствуют
Слизь Отсутствует
Соли Единичные кристаллы уратов и оксалатов
Бактерии Отсутствуют

 

4. Проба Нечипоренко

В 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 2000 эритроцитов до 1000

цилиндры отсутствуют или единичные (до 20 гиалиновых цилиндров)

5. Проба Зимницкого

В норме дневной диурез почти в 2 раза превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а удельный вес - от 1005 до 1028.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Серологические маркеры при остром гепатите В

Серологические маркеры Период болезни Период выздо­ ровле­ ния Сероло­гиче­ский статус ' после выздо­ровле­ния
.Начало инкуба­ ции Конец инкуба­ ции Острая фаза
Активная репликация HBV Конец фазы репли­ кации HBV
Длительность
4-12 нед. 1-2 нед. 2 нед.-З мес. 3-6мес. годы
HBsAg поверхностный антиген HBV - +   +/- - -
HBeAg ядерный «е» анти­ген HBV - + + - - -
Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному анти­гену - —/+ + + +/- -
Анти-НВс IgG ан­титела класса G к ядерному антиге­ну - - -/+ +   +
Анти-НВе антитела к «е» ан­тигену - - - + + +/-
Анти-HBs протективные ан­титела к поверх­ностному антиге­ну HBV - - - - —/+ +
HBV-DNA ДНК вируса ГВ - + + - - -
 

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Серологические маркеры при остром гепатите В и D(HBV- HDV-коинфекция).

Серологические маркеры ; Период болезни Период выздо­ ровле­ ния Сероло­гический статус после вы­здоровле­ния
Начало инкуба­ ции Конец инкуба­ ции Острая фаза заболевания
Активная репликация HBV Конец фазы репликации HBV и HDV
Длительность
4-12нед. 1-2нед. 2 нед.-3 мес. 3-6мес. годы
HBsAg поверх­ностный анти­ген HBV - + + + +/- -
HBeAg ядерный «е» антиген HBV - + + - - -
Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному анти­гену - -/+ + + +/- -
Анти-НВс IgG - - - + + +
Анти-НВе анти­тела к «е» анти­гену - - - ■4~ + +/-
Анти-HBs про- тективные анти­тела к поверх­ностному анти­гену HBV - - - - -/+ +
HBV-DNA ДНК вируса ГВ -   + - - -
Анти-HDV.IgM антитела класса М к вирусу ге­патита D - - + +/- - -
Анти-HDV IgG антитела класса G к вирусу гепа­тита D - - -/+ + + +/-
HDV-RNA РЖ вируса ГD - -/+ +/- - - -
 

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Серологические маркеры при остром гепатите С.

Серологические маркеры Период болезни Период выздо­ ровле­ ния Сероло- ги-ческий статус после вы­здоров­ления
Начало инку­ бации Конец инкуба­ ции Острая фаза
Активная репликация HCV Конец фазы репликации HCV
Длительность
1-2 , нед. 1-26 нед. 2 нед.-З мес. 3-6мес. годы
Анти-HCV IgM антитела класса М к ядерным бел­кам HCV - -/+ . + +/- - -
Анти-HCV IgG антитела класса G к вирусу гепатита С ■- - -/+ + +  
HCV-RNA РНК вируса ГС - + + +/- - -
 

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Серологический профиль острых вирусных гепатитов различной
этиологии в фазу клинических проявлений.

Серологические маркеры Этиология острых вирусных гепатитов
В B-и D-коинфекция коинфекция Суперинфекдии у носителя HBsAg С
А D С
Анти-HAV IgM Вирусный гепатит А - - + - - -
HBsAg поверхностный антиген HBV + + + + + -
HBeAg ядерный «е» анти­ген HBV + + - - - -
Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному анти­гену +* +* - - ‘ - -
Анти-НВс IgG ан­титела класса G к ядерному антиге­ну + + +   + -
Анти-НВе антите­ла к «е» антигену - - - - - -
HDV-RNA РНК вируса ГГ) - + - + - -
Анти-HDV IgM антитела класса М к вирусу гепатита D - + - + - -
Анти-HDV IgG антитела класса G к вирусу гепатита D - + - -/+ - -
HCV-RNA РНК ВИРУСА ге­патита С - - - - + +
Анти-HCV анти­тела к неструк­турным белкам - - - - + +
* высокие титры анти-НВс IgM  

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Серологический профиль при хронических вирусных гепатитах различной этиологии

Серологические данные Этиология хронического вирусного гепатита
в В + D D С
репликация интеграция
HBsAg поверхностный антиген HBV + + + + -
HBeAg ' ядерный «е» антиген + - + - -
Анти-НВс IgM антитела класса М к ядер- ному антигену + - +/- - -
Анти-НВс IgG антитела класса G к виру­су гепатита D + т + + -
Анти-НВе антитела к «е» антиге-ну - + - + -
HDV-RNA РНК вируса FD - - - +/- -
Анти-HDV IgM антитела класса М к виру­су гепатита D - - +/- +/- -
Анти-HDV IgG антитела класса G к виру­су гепатита D - - + + -
HCV-RNA РНК вируса ГС - - - - +
Анти-HCV антитела к неструктурным белкам - - - - +
 

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Применение диагностикума геморрагической лихорадки
с почечным синдромом, культурального поливалентного
для непрямого метода иммунофлуоресценции

Интенсивность специфического свечения антигенсодержащих клеток оценивают по основной 4-х крестовой шкале:

    +++ ++ + -
# (4 креста) - сверкающая интенсивная изумрудно-зеленая флюоресценция;

- яркая зеленая флюоресценция;

- отчетливое зеленое свечение;

- тусклое зелено-серое свечение;

- свечение отсутствует.

Реакцию учитывают при отсутствии свечения с контрольной нормальной сывороткой.

Положительной считают пробу (разведение) с интенсивностью свечения 2 креста (++) и больше.

Оптимальные сроки забора и обеспечения сывороток крови для опреде­ления 4-х-кратного и более нарастания титра специфических антител:

1- я сыворотка - при поступлении больного в стационар или при обраще­нии в клинику;

2- я - через 7 дней. В случае отсутствия нарастания титра антител во вто­рой сыворотке, следует сделать забор 3-й сыворотки через 7 дней после взятия второй сыворотки.

ПРИЛОЖЕНИЕ 12

Наши рекомендации