Заполнение специального заявления, оформляемого не ранее чем за четыре дня до дня голосования и не позднее 14 часов по местному времени дня, предшествующего дню голосования

3.1. Специальное заявление в соответствии с пунктом 2.14 настоящего Порядка оформляется не ранее чем за четыре дня до дня голосования и не позднее 14 часов по местному времени дня, предшествующего дню голосования, только в помещении УИК по месту жительства избирателя, участника референдума, то есть на том избирательном участке, участке референдума, где он включен или имеет право быть включенным в список избирателей, участников референдума.

3.2. Бланк специального заявления заполняется самостоятельно избирателем, участником референдума или по его просьбе членом УИК с правом решающего голоса.

3.3. В специальном заявлении в специально отведенных полях печатными буквами и цифрами указываются сведения об избирателе, участнике референдума:

номер избирательного участка, участка референдума, на территории которого избиратель, участник референдума желает принять участие в голосовании;

фамилия, имя, отчество;

дата рождения (в числовом формате <число> <месяц> <год>);

адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации), включая наименование субъекта Российской Федерации;

серия и номер паспорта (в период замены паспорта – номер временного удостоверения личности);

дата оформления специального заявления (в числовом формате <число> <месяц> <год>).

3.4. Избиратель, участник референдума собственноручно проставляет подпись.

3.5. Член УИК с правом решающего голоса, оформляющий специальное заявление, указывает адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения, номер избирательного участка, участка референдума по месту жительства, свои фамилию, инициалы и проставляет подпись.

3.6. Член УИК с правом решающего голоса наклеивает в левый верхний угол специального заявления специальный знак (марку) и ставит на нее печать УИК таким образом, чтобы номер марки не был задет.

3.7. Для обеспечения сохранности от повреждения специальное заявление в присутствии избирателя, участника референдума помещается в конверт и передается избирателю, участнику референдума.

Место для наклеивания специального знака (марки)   МП

Приложение № 4 (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах, референдуме ___________________________________________ по вопросу (вопросам) _________________________________________________________________________«_____» _______________ _______ года по месту нахождения на избирательном участке, участке референдума №

______________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта – временное удостоверение личности)

серия

номер

№ избирательного участка, участка референдума по месту жительства

Подтверждаю, что не имею возможности принять участие в голосовании по месту жительства, а также не имел(а) возможности подать и не подавал(а) за 45–5 дней до дня голосования заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

(число)	(месяц)	(год)		(подпись)

________________________________________________________________ (фамилия, инициалы члена УИК)

____________________ (подпись)

Заявление изымается у избирателя, участника референдума по предъявлении его в день голосования.

Заявление без наклеенного специального знака (марки), части марки и печати УИК недействительно.

Приложение № 5 (форма)

к Порядку подачи заявления о включении избирателя,

участника референдума в список избирателей,

участников референдума по месту нахождения

на выборах в органы государственной власти

субъекта Российской Федерации, референдуме

субъекта Российской Федерации

Лист №_____. Всего листов ___

____________________________________

(наименование выборов, референдума субъекта Российской Федерации)

«___» __________ ______ года

РЕЕСТР
избирателей, участников референдума, подлежащих исключению из списка избирателей, участников референдума по месту жительства
на избирательном участке, участке референдума № _________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(наименование территориальной комиссии, номер КСА ТИК)

№ п/п	Сведения об избирателе, участнике референдума	Сведения об УИК по месту нахождения избирателя, участника референдума (согласно заявлению о включении в список избирателей, участников референдума)	Примечание
фамилия, имя, отчество	дата рождения	адрес места жительства	номер УИК	номер телефона УИК

	Председатель территориальной комиссии
МП		(подпись)		(фамилия, инициалы)
	Секретарь территориальной комиссии
		(подпись)		(фамилия, инициалы)

Примечания:	1.	Сведения об избирателях, участниках референдума располагаются в алфавитном порядке.
	2.	Избиратель, участник референдума, сведения о котором содержатся в настоящем Реестре, исключается из списка избирателей, участников референдума по месту жительства до дня голосования.

Приложение № 6 (форма)

к Порядку подачи заявления о включении избирателя,

участника референдума в список избирателей,

участников референдума по месту нахождения

на выборах в органы государственной власти

субъекта Российской Федерации, референдуме

субъекта Российской Федерации

Лист №_____. Всего листов _____.

____________________________________

(наименование выборов, референдума субъекта Российской Федерации)

«___» __________ _______ года

РЕЕСТР
избирателей, участников референдума, подавших неучтенные заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения

на избирательном участке, участке референдума № _________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование территориальной комиссии, номер КСА ТИК)

№ п/п	Сведения об избирателе, участнике референдума	Сведения об УИК по месту жительства (согласно регистрации по месту жительства)	Примечание
фамилия, имя, отчество	дата рождения	адрес места жительства	номер УИК	номер телефона УИК

	Председатель территориальной комиссии
МП		(подпись)		(фамилия, инициалы)
	Секретарь территориальной комиссии
		(подпись)		(фамилия, инициалы)
Примечание:	Сведения об избирателях, участниках референдума располагаются в алфавитном порядке.

* Проставляется только при оформлении специального заявления в соответствии с пунктом 2.14 Порядка подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации.