Расходы на оплату труда и начисления на оплату труда.
Единица измерения - тыс. рублей.
Источник информации: субъект Российской Федерации.
Разъяснения по показателю: показатели расходов на здравоохранение рассчитываются аналогично расчетам показателей, указанных в Указе Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» п.37, с использованием показателей по подразделу 01 «Здравоохранение» раздела 09 «Здравоохранение и спорт» в 2007 году, начиная с 2008 года по совокупности подразделов 01 «Стационарная медицинская помощь», 02 «Амбулаторная помощь», 03 «Медицинская помощь в дневных стационарах», 04 «Скорая медицинская помощь», 05 «Санаторно-оздоровительная помощь», 06 «Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов» раздела 09 «Здравоохранение, физическая культура и спорт».
18. Доля государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования.
Единица измерения - процентов.
Источник информации: субъект Российской Федерации.
Расчет показателя: показатель рассчитывается по следующей формуле:
, где:
У1 - доля учреждений, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование по обязательному медицинскому страхованию (равное или превышающее 70% в объеме финансирования);
МУок — число учреждений, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование по обязательному медицинскому страхованию (равное или превышающее 70% в объеме финансирования);
МУв - число государственных (муниципальных) учреждений субъекта Российской Федерации.
Единица измерения - тыс. рублей.
Источник информации: субъект Российской Федерации.
19. Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи;
Показатель рассчитывается по формуле:
, где:
У2 - доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи;
МУмэс - число государственных (муниципальных) медицинских учреждений, применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи;
МУв - число государственных (муниципальных) учреждений.
20. Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности;
Показатель рассчитывается по формуле:
, где:
УЗ - доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности (для амбулаторных учреждений - подушевое финансирование; для стационарных учреждений - оплата пролеченного больного на основе медико-экономических стандартов по клинико-статистическим группам);
МУрд — число государственных (муниципальных) медицинских учреждений, переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности (для амбулаторных учреждений - подушевое финансирование; для стационарных учреждений - оплата пролеченного больного на основе медико-экономических стандартов по клинико-статистическим группам);
МУв - число государственных (муниципальных) медицинских учреждений субъекта Российской Федерации.
21. Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат.
Показатель рассчитывается по формуле:
, где:
У4 - доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, в которых локальными нормативными актами введена в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации и (или) муниципального образования новая (отраслевая) система оплаты труда, ориентированная на результат;
МУос - число государственных (муниципальных) медицинских учреждений, в которых локальными нормативными актами введена в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации и (или) муниципального образования новая (отраслевая) система оплаты труда, ориентированная на результат;
МУв - число государственных (муниципальных) медицинских учреждений субъекта Российской Федерации.
Под новой (отраслевой) системой оплаты труда, ориентированной на результат, следует понимать утвержденную нормативными правовыми актами соответствующего субъекта Российской Федерации и (или) муниципального образования систему оплаты труда, основанную на контрактной форме с учетом объема и качества труда. Оплата труда руководителя учреждения здравоохранения зависит от средней оплаты труда работников учреждения и повышающего коэффициента, отражающего объем, качество и уровень медицинской помощи, оказываемой данным учреждением здравоохранения.
Показатель представляется по государственным и муниципальным учреждениям суммарно.
Единица измерения - процентов.
Источник информации: орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, Росстат - формы № 30, 40, 47.
5. Рекомендуемый перечень показателей для оценки деятельности здравоохранения муниципального района*
№№ | Показатели |
1. Медико-демографические | |
1.1 | Рождаемость (на 1000 человек населения) |
1.2 | Смертность (на 1000 человек населения е) |
1.3 | Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) |
1.4 | Материнская смертность (на 100 тысяч родившихся живыми) |
1.5 | Смертность от болезней системы кровообращения (на 100 000 человек населения) |
1.6 | Смертность от несчастных случаев, отравлений и травм (от внешних причин смерти) (на 100 тысяч население) |
1.7 | Средняя продолжительность жизни больных с хронической патологией после установления заболевания (лет) |
2. Объемов медицинской помощи | |
2.1 | Объем амбулаторно-поликлинической помощи (число посещений на 1000 населения) |
2.2 | Доля посещений к врачам, сделанных с профилактической целью (%) |
2.3 | Уровень госпитализации (на 100 человек населения) |
2.4 | Объем стационарной помощи (число койко-дней на 1000 населения) |
2.5 | Длительность пребывания в круглосуточных стационарах (дней) |
2.6 | Объем помощи в дневных стационарах всех типов (дней лечения на 1000 население) |
2.7 | Объем оказанной скорой медицинской помощи (количество вызовов на 1000 населения) |
3. Здоровья населения | |
3.1 | Первичная заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет (на 100 000 человек соответствующего населения) |
3.2 | Первичная заболеваемость детей в возрасте 15-17 лет (на 100 000 человек соответствующего населения) |
3.3 | Первичная заболеваемость населения в возрасте старше 18 лет (на 100 000 человек соответствующего населения) |
3.4 | Заболеваемость активным туберкулезом больных с впервые в жизни установленным диагнозом (на 100 000 человек населения) |
3.5 | Первичная заболеваемость населения ИППП (на 100000 человек соответствующего населения) |
3.6 | Первичная заболеваемость населения (на 100000 человек соответствующего населения) |
3.7 | Удельный вес детей первой группы здоровья в общем количестве детей (% от общего числа детей в возрасте от 0 до 17 лет) |
3.8 | Первичный выход на инвалидность детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно (на 10 тысяч населения соответствующего возраста) |
3.9 | Частота первичного выхода на инвалидность по поводу заболеваний лиц трудоспособного возраста (на 10000 соответствующего населения) |
4. Доступности медицинской помощи | |
4.1 | Удельный вес посещений к врачам, с профилактической целью (%) |
4.2 | Удельный вес посещений к врачам-специалистам (% общего числа посещений) |
4.3 | Охват населения профилактическими осмотрами (%) |
4.4 | Охват диспансерным наблюдением от числа подлежащих диспансерному наблюдению (%) |
4.5 | Выполнение плана по вакцинациям (%) |
4.6 | Удельных вес больных артериальной гипертензией, состоящих под диспансерным наблюдением (%) |
4.7 | Удельных вес не охваченных флюорографией более двух лет (%) |
4.8 | Удельный вес женщин в возрасте старше 35 лет, прошедших профилактическое цитологическое обследование на раннее выявление заболеваний шейки матки (%) |
4.9 | Удельный вес детей первой группы здоровья в общем количестве детей (%) |
5. Своевременности оказания медицинской помощи | |
5.1 | Запущенность (3-4 стадия заболевания) онкологической патологии (%) |
5.2 | Выявление больных туберкулезом в запущенных стадиях (%) |
5.3 | Частота поздней госпитализации (более 24 часов) больных с острой хирургической патологией (на 1000 населения) |
5.4 | Удельных вес больных несвоевременно направленных в стационар (%) |
5.5 | Удельных вес больных неполностью обследованных на догоспитальном этапе (%) |
6. Соответствия стандартам медицинской помощи | |
6.1 | Выполнение стандартов диагностики и лечения, а также индикаторов качества медицинской помощи (%) |
6.2 | Частота расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (%) |
7. Эффективности использования ресурсов здравоохранения | |
7.1 | Выполнение муниципального заказа по госпитализации (%) |
7.2 | Выполнение муниципального заказа по пациенто-дням в дневном стационаре при АПУ (%) |
7.3 | Выполнение муниципального заказа по числу посещений в поликлинике (%) |
7.4 | Выполнение муниципального заказа по числу вызовов скорой помощи (%) |
8. Удовлетворенности медицинской помощью | |
8.1 | Удовлетворенность спроса на лекарственные средства отдельным категориям граждан, имеющим право на предоставление государственной социальной помощи в виде (набора социальных услуг по рецептам, предъявленными гражданами в аптечные учреждения (%) |
8.2 | Удовлетворенность население медицинской помощью по данным анкетирования* (%) |
8.3 | Частота обоснованных жалоб население (на 1000 населения) |
8.4 | Частота необоснованных отказов в предоставлении медицинской помощи (на 1000 населения) |
* За программами оценки и обработки анкет обращаться в ЦНИИОИЗ, контактный телефон – (495)
6. Выводы, предложения, рекомендации.
Проведенный комплексный анализ деятельности и эффективности работы учреждения здравоохранения завершается выводами,
в которых последовательно отражаются основные положительные и негативные тенденции в деятельности учреждения.
На основании полученного комплекса показателей и проведенного анализа можно оценить как состояние лечебно-профилактической работы как основной, так и отдельных структурных подразделений учреждения. Наиболее распространенный метод представления итогов деятельности учреждения здравоохранения – показать уровни (ранги), которые занимает данное учреждение.
Представление итогов анализа деятельности учреждения здравоохранения с применением метода ранжирования возможно при условии сравнения полученных показателей с соответствующими показателями по другим учреждениям территории, со средне областными показателями за тот же период времени.
Метод ранжирования можно применить и для оценки состояния здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения с целью получения объективной оценки функционирования отдельных звеньев, выявления «узких мест» и имеющихся резервов, оценки рациональности использования имеющихся ресурсов, составления обоснованного плана развития здравоохранения.
Полученные в результате проведенного анализа данные ориентируют руководителя учреждения здравоохранения в отношении состояния кадров и лечебно-профилактической деятельности и другой деятельности учреждения здравоохранения, указывают на имеющиеся достижения, вскрывают недостатки, тем самым содействуют определению путей дальнейшего развития здравоохранения.
Полученный анализ в том или ином его разрезе и объеме может быть представлен на медицинском совете.
Анализ деятельности учреждения здравоохранения должен дать возможность руководителю принять решение о реальных путях к улучшению результатов работы.
Многообразие решений находится в прямой зависимости от проблем, на устранение которых они направлены. Обязательной предпосылкой успешного начала эффективного управленческого процесса является четкая формулировка целей и формирование нормативно-справочного фонда из показателей, характеризующих степень их достижения.
По итогам реализации каждого этапа технологии управления должны быть получены определенные результаты.
Управление состоит, как минимум, из двух частей – выявление проблем и их устранение. При отсутствии любой из них процесс управления не может быть реализован. Внутри этих двух основных частей, для удобства практического применения, можно выделить более детальные технологические этапы управленческого процесса. Представляется целесообразным выделить шесть таких этапов:
- выявление проблем;
- анализ проблем;
- разработка проектов решения;
- принятие решения;
- реализация решения;
- анализ эффективности решения.
На первом этапе должны быть выявлены, обоснованы и учтены все имеющиеся проблемы в управляемой системе. Это осуществляется на основе сравнений полученных результатов функционирования системы здравоохранения с теми целевыми параметрами, которые предполагалось получить.
На втором этапе выясняются причины появления проблем и факторы, влияющие на их возникновение и развитие. При этом выделяются причины управляемые и неуправляемые, субъективные и объективные, устранимые и неустранимые. Также определяется необходимость привлечения для устранения проблемы дополнительных ресурсов и других подсистем.
Следует постоянно помнить, что чем конкретнее определены причины и факторы возникновения проблемы, тем эффективнее впоследствии будут осуществляться последующие этапы управленческого процесса. Необходимо всегда иметь в виду, что даже в самой трудноразрешимой проблеме есть та часть, которая может быть решена в настоящий момент и собственными силами.
На третьемэтапе вырабатывается несколько проектов решений с учетом управляемости проблемы и наличия ресурсов.
На четвертом этапе, после сравнительного анализа и оценки всех проектов, производится принятие решения с учетом имеющихся ресурсов и целей соседних иерархических уровней. Выбирается форма фиксации решения, сроки и участники его выполнения, определяются предполагаемые результаты хода устранения проблемы.
На пятом этапе составляется план реализации решения, который доводится до всех исполнителей. Предусматривается выделение необходимых ресурсов, определяются сроки выполнения намечаемых мероприятий и получения ожидаемых результатов. Осуществляется контроль за выполнением принятого решения.
На шестом этапе анализируется эффективность реализации принятого решения исходя из основного критерия ‑ хода устранения проблемы. В случае отсутствия эффекта в динамике устранения проблемы необходимо установить, на каком этапе управленческого процесса были допущены причины недостаточной эффективности. Кроме того, следует также оценить правильность формирования целей, так как нередко именно здесь закладываются предпосылки будущего неэффективного управления. По результатам реализации шестого этапа разрабатываются соответствующие коррективы в функционировании управляющей и управляемой подсистем.
Успех практической реализации начальных этапов технологии управления в значительной степени зависит от информационного обеспечения и использования эффективных методов выявления проблем. При этом по каждому из названных разделов деятельности целевому компоненту должно отводиться центральное место.
Таким образом, данный раздел должен содержать конкретные предложения и рекомендации для всех служб и ответственных лиц, направленные на дальнейшее повышение качества лечебно-профилактического обслуживания населения.
Предложения и рекомендации, как правило, выносятся дифференцированно, с соблюдением иерархических принципов управления, то есть:
- уровень главных врачей, заместителей главного врача;
- предложения, касающиеся деятельности организационно-методических кабинетов;
- уровень отделений учреждения здравоохранения;
- предложения, касающиеся деятельности отдельных служб и т.д.
Принятие решений по результатам анализа остается за руководителем учреждения здравоохранения.
Приложение 1
Источник публикации "Собрание законодательства РФ", 02.07.2007, N 27, ст. 3256
Начало действия документа - 28.06.2007.
28 июня 2007 года N 825
УКАЗ
ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОБ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В целях реализации положений Федерального закона от 6 октября 1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" постановляю:
1. Утвердить прилагаемый перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
2. Комиссии при Президенте Российской Федерации по вопросам совершенствования государственного управления и правосудия:
а) разработать и утвердить до 1 августа 2007 г.:
перечень дополнительных показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в том числе показателей эффективности использования средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации;
методику оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации;
форму доклада высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за отчетный год и их планируемых значениях на 3-летний период;
б) представлять Президенту Российской Федерации ежегодно, до 1 сентября, доклад об эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
3. Высшим должностным лицам (руководителям высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации ежегодно, до 1 мая года, следующего за отчетным, представлять в Комиссию при Президенте Российской Федерации по вопросам совершенствования государственного управления и правосудия доклады о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в том числе дополнительных показателей, утверждение которых предусмотрено настоящим Указом, и их планируемых значениях на 3-летний период.
Доклады за 2006 год представить до 1 сентября 2007 г.
4. Правительству Российской Федерации:
а) обеспечить включение показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в том числе дополнительных показателей, утверждение которых предусмотрено настоящим Указом, в федеральную программу статистических работ на 2008 год и последующие годы с учетом установленных настоящим Указом сроков представления докладов;
б) представить Президенту Российской Федерации до 1 января 2008 г. предложения о порядке выделения грантов субъектам Российской Федерации для содействия достижению и (или) поощрения наилучших значений показателей с учетом методики оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
5. Настоящий Указ вступает в силу со дня его подписания.
Президент
Российской Федерации
В.ПУТИН
Москва, Кремль
28 июня 2007 года
Утвержден
Указом Президента
Российской Федерации
от 28 июня 2007 г. N 825
ПЕРЕЧЕНЬ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Объем валового регионального продукта.
2. Объем инвестиций в основной капитал (за исключением бюджетных средств) в расчете на одного человека.
3. Реальная среднемесячная начисленная заработная плата работников в сравнении с предыдущим годом.
4. Отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников государственных (муниципальных):
учреждений здравоохранения;
учреждений образования;
учреждений социальной защиты населения;
учреждений физической культуры и спорта;
учреждений культуры и искусства
к среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона.
5. Доля населения с денежными доходами ниже региональной величины прожиточного минимума.
6. Уровень безработицы (по методологии Международной организации труда) в среднем за год.
7. Смертность населения:
младенческая;
от 1 года до 4 лет;
от 5 до 9 лет;
от 10 до 14 лет;
от 15 до 19 лет;
материнская;
в трудоспособном возрасте - всего, в том числе по трем основным причинам;
в результате дорожно-транспортных происшествий.
8. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности в связи с заболеванием в расчете на одного работающего.
9. Удельный вес детей первой и второй групп здоровья в общей численности учащихся государственных (муниципальных) общеобразовательных учреждений.
10. Удовлетворенность населения медицинской помощью (процент от числа опрошенных).
11. Удельный вес лиц, сдавших единый государственный экзамен, от числа выпускников, участвовавших в едином государственном экзамене.
12. Доля выпускников государственных (муниципальных) учреждений начального и среднего профессионального образования, трудоустроившихся по полученной профессии в первый год, в общей численности выпускников таких учреждений.
13. Удовлетворенность населения качеством общего образования, начального и среднего профессионального образования (процент от числа опрошенных).
14. Доля детей, оставшихся без попечения родителей, - всего, в том числе:
переданных неродственникам (в приемные семьи, на усыновление (удочерение), под опеку (попечительство), охваченных другими формами семейного устройства (семейные детские дома, патронатные семьи);
находящихся в государственных (муниципальных) учреждениях всех типов.
15. Удельный вес населения, систематически занимающегося физической культурой и спортом.
16. Обеспеченность спортивными сооружениями в субъекте Российской Федерации.
17. Удельный вес населения, участвующего в культурно-досуговых мероприятиях, проводимых государственными (муниципальными) организациями культуры, и в работе любительских объединений.
18. Количество экземпляров библиотечного фонда общедоступных библиотек на 1000 человек населения.
19. Общая площадь жилых помещений, приходящаяся в среднем на одного жителя субъекта Российской Федерации, - всего, в том числе введенная в действие за год.
20. Отношение средней цены одного квадратного метра общей площади на первичном (вторичном) рынке жилья к среднедушевым доходам населения в субъекте Российской Федерации.
21. Доля населения, проживающего в многоквартирных домах, признанных в установленном порядке аварийными.
22. Доля многоквартирных домов в целом по субъекту Российской Федерации, в которых собственники помещений выбрали и реализуют способ управления многоквартирными домами, в том числе:
непосредственное управление собственниками помещений в многоквартирном доме;
управление товариществом собственников жилья либо жилищным кооперативом или иным специализированным потребительским кооперативом;
управление управляющей организацией, в том числе муниципальной формы собственности (из них в форме муниципальных учреждений), государственной формы собственности (из них в форме государственных учреждений), частной формы собственности (из них хозяйственными обществами со 100-процентной долей, находящейся в муниципальной или государственной собственности).
23. Доля убыточных организаций жилищно-коммунального хозяйства.
24. Время от подачи заявки на предоставление земельного участка для строительства до получения разрешения на строительство.
25. Заявленная мощность, которая не была удовлетворена в связи с отсутствием технической возможности технологического присоединения к объектам электросетевого хозяйства.
26. Доля населенных пунктов, обеспеченных питьевой водой надлежащего качества.
27. Доля региональных и муниципальных дорог, не отвечающих нормативным требованиям.
28. Уровень криминогенности (процент от числа опрошенных).
29. Доля преступлений, совершенных несовершеннолетними или при их соучастии, в общем числе зарегистрированных преступлений.
30. Доля среднесписочной численности работников (без внешних совместителей) малых предприятий в среднесписочной численности работников (без внешних совместителей) всех предприятий и организаций.
31. Доля продукции, произведенной малыми предприятиями, в общем объеме валового регионального продукта.
32. Удельный вес прибыльных крупных и средних сельскохозяйственных организаций в их общем числе.
33. Расходы консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на сельское хозяйство в расчете на один рубль произведенной сельскохозяйственной продукции.
34. Динамика налоговых и неналоговых доходов консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации.
35. Расходы консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на содержание работников органов государственной власти и местного самоуправления в расчете на одного жителя региона.
36. Объемы просроченной кредиторской задолженности государственных (муниципальных) учреждений, задолженности бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований по исполнению обязательств перед гражданами.
37. Доля расходов консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации, формируемых в рамках программ, в общем объеме расходов консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации (без учета субвенций на исполнение делегируемых полномочий).
38. Расходы консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на здравоохранение в расчете на одного жителя, в том числе на территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, из них средства обязательного медицинского страхования.
39. Расходы консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации в расчете на одного обучающегося:
на общее образование;
на начальное и среднее профессиональное образование.
40. Доля расходов консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на финансирование услуг социальной сферы, оказываемых автономными учреждениями и негосударственными (немуниципальными) организациями, в общем объеме расходов консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на финансирование отраслей социальной сферы.
41. Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений:
применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи;
переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности;
переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат.
42. Доля государственных (муниципальных) общеобразовательных учреждений, переведенных:
на нормативное подушевое финансирование;
на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат.
43. Удовлетворенность населения деятельностью органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в том числе их информационной открытостью (процент от числа опрошенных).
Приложение 2
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 15 мая 2007г. № 286
П Р О Г Р А М М А