Для семинарского занятия № 5

1. Тема занятия:

Основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями. Формы уступа, его расположение, набор абразивных инструментов, последовательность применения. Защита десневого края при препарировании зуба с уступом.

2. Цель занятия:

Освоить принципы и методику препарирования.

Ознакомитьстудентов с методикой создания придесневого уступа.

Студент должен знать:

1. морфологию зубодесневой бороздки, понятие "десневой карман".

2. основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями.

Студент должен уметь:

1. защищать зубодесневую бороздку при препарировании зуба с уступом.

Студент должен ознакомиться:

1. С методикой создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.

2. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

2. Объективные методы исследования.

3. Методика снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.

4. Изучение моделей в параллелометре.

5. Препарирование опорных зубов под литой мостовидный протез.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.

2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.

6. Краткое содержание занятия:

Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых цельнометаллических и комбинированных мостовидных протезов является то, что производится более значительное сошлифовывание твердых тканей зубов, чем при изготовлении штампованных коронок, т.е. не менее I мм со всех сторон. Это объясняется тем, что литая коронка толще штампованной. Для этого культе зуба придают слабоконусную форму и в пришеечной области формируют уступ. Препарирование должно быть программированным, т.е. снятие заданного количества твердых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности (по Н.Г. Аболмасову) под рентгенологическим контролем.

Сошлифовывание должно производиться инструментами с алмазным покрытием. В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева тканей зуба. С этой целью применяется прерывистая методика препарирования, в обязательном порядке используется воздушно-водяное охлаждение на турбинных установках.

Препарирование зуба начинают с апроксимальных поверхностей с помощью сепарационного диска. Сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до верхушек межзубных сосочков с образованием предварительного уступа шириной 0.3-1.0 мм., под прямым углом к продольной оси зуба. Одновременно апроксимальным поверхностям придают конусность в сторону режущего края. При этом угол конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10°. После этого укорачивают коронку по жевательной поверхности или режущему краю. Это делается для достижения разобщения с зубами-антагонистами примерно на 1.5-2.0 мм., причем наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с небной поверхности должен быть под углом 20-45° для нижних зубов фронтальной группы необходим такой же наклон с вестибулярной поверхности (при ортогнатическом прикусе). После этого все поверхности культи зуба и ретенционные пункты должны быть сглажены.

Следующим этапом препарирования является сошлифовывание твердых тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа. Образованию уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависят от вида мостовидного протеза, от состояния тканей пародонта и возраста больного.

Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, для равномерного перераспределения жевательной нагрузки через искусственную коронку на корень туба. Уступ, как правило, создается равномерным по ширине. Неравномерная ширина его допускается при отсутствии условий в виде сужения боковых поверхностей

Препарирование уступа должно производиться без травмирования десневого края с учетом физиологических параметров зубодесневого желобка, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности.

Формирование уступа не только обеспечивает эстетичный вид данных мостовидных протезов, но и позволяет по-иному распределять жевательную нагрузку. В случае точного изготовления опорных коронок мостовидных протезов, когда искусственная коронка плавно переходит в корень, сохраняется возможность для физиологического очищения зубодесневого желобка, что в свою очередь снижает риск возникновения заболеваний пародонта.

Для врача очень важно во время препарирования уступа не травмировать круговую связку зуба, которая образует дно физиологического зубодесневого желобка, так как это может привести к убыли десневого края в месте травмы и, в конечном счете, к неудачному результату протезирования.

Для точности и атравматичности манипуляций предлагается производить ретракцию десны, предваряющую формирование уступа, при помощи ретракционных нитей. Во избежание травмирования круговой связки рекомендуется измерять индивидуальную глубину зубодесневой бороздки специальным инструментом или использовать методику двух нитей (тонкая ретракционная нить (лучше - кольцо) остается введенной в зубодесневую бороздку на протяжении всего препарирования уступа, предотвращая травму круговой связки вращающимся инструментом).

Далее на вестибулярной и оральной поверхностях создают предварительный уступ шириной 0.3-1.2 мм., погружающийся под десну не более чем на 0,3 мм. Препарирование проводится при помощи обратноконусовидной или торцевой головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих апроксимальных уступов соединяются с небным и вестибулярным уступом. Твердые ткани с вестибулярной и оральной поверхностей коронки сошлифовываются алмазной головкой заданной формы до образования ступеньки.

Возможен вариант препарирования зуба без уступа. В этом случае край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится "на нет" за счет керамического покрытия на участке погружения. Также практикуется методика создания не кругового, а частичного уступа. Выбор тактики принадлежит врачу и зависит от клинической картины.

Форма уступа может быть прямой (90°), под углом 135 желобообразной, со скосом в 45° и в виде символа уступа. Ширина уступа колеблется в пределах 0.3-1.2 мм. Располагаться уступ может в зависимости от выбранной методики на уровне слизистой десневого края или же погружается под десневой край на глубину 0.3 мм (в норме). При наличии патологических десневых карманов уступ формируется на большей глубине.

8. Задание на дом:

1. Написать основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями.

2. Проработать литературу по темам 5-6.

9. Литература:

1. Рыбаков А.П. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицин;!, 1984,

2. Каламкаров Д. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - Медиасфера, 1996.

3. Аболмасов П.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. Смоленск: СГМЛ.

Методические указания студентам

Для семинарского занятия №6

1. Тема занятия:

Морфология зубодесневой бороздки, понятие "десневой карман". Методы раскрытия зубодесневой бороздки, обнажение придесневого уступа и получение двойного оттиска.

2. Цель занятия:

Ознакомиться со способами проведения ретракции десны и получения двойного (уточненного) слепка.

Студент должен знать:

1. Материалы и методику проведения ретракции десны.

2. Материалы и методику двойного оттиска.

Студент должен уметь:

1. Провести ретракцию десны с помощью ретракционной нити.

2. Снять двойной оттиск.

Студент должен ознакомиться:

1. Со способами проведения ретракции десны.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Методы раскрытия зубодесневой бороздки (ретракции десны) Набор необходимых инструментов и материалов.

2. Методика получения двойного оттиска. Материалы.

6. Краткое содержание занятия:

Ретракция десны производится при изготовлении данных протезов дважды: для избежания травмирования десневого края и круговой связки и для получения качественного оттиска. Для ретракции используются ретракционные нити (3 основных размера), импрегнированные вазоконстрикторами, неимпрегнированные и армированные тончайшей медной проволокой, а также ретракционные кольца (6 основных типоразмеров). Выбранную по размеру нить (или кольцо) вводят в десневой желобок на 10-15 мин. после чего нить извлекается и производится или доформирование уступа, или получение точного оттиска.

Методика двойного оттиска позволяет получить точный отпечаток, как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Она состоит из следующих этапов.

1. Снятие предварительного оттиска (первый сдой).

2. Получение окончательного уточненного оттиска (второй слой). Предварительный слепок снимают при помощи стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 05 Протесил, Оптозил, Стомафлекс, Спидекс). Окончательный оттиск получают при помощи более жидких корригирующих масс из этих же комплектов. При получении такого оттиска важно создавать давление в процессе наложения корригирующей массы - для того, чтобы жидкотекучая эластическая масса второго слоя проникала в зубодесневые желобки и заполняла места удаленных ретракционных нитей или колец, в достаточной степени создавая точный рабочий оттиск.

8. Задание на дом:

1. Написать принципы проведения ретракции десны.

2. Проработать литературу по темам 6-7.

9. Литература:

1. Рыбаков А.П. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицин;!, 1984,

2. Каламкаров Д. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - Медиасфера, 1996.

3. Аболмасов П.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. Смоленск: СГМЛ.

Методические указания студентам

Для семинарского занятия №7

1. Тема занятия:

Изготовление разборной модели и основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой пли композитом. Припасовка литого металлического каркаса мостовидного протеза во рту. Подбор цвета облицовочного материала.

2. Цель занятия:

Изучить основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.

Изучить особенности припасовки цельнолитого металлического каркаса в полости рта, подбор цвета облицовочного материала.

Студент должен знать:

1. основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.

2. особенности припасовки цельнолитого металлического каркаса в полости рта, подбор цвета облицовочного материала.

3. как правильно припасовать каркас цельнолитого протеза.

4. для каких целей используется компенсационный лак при моделировании каркаса металлокерамического протеза из воска, каковы последствия неправильного его нанесения

Студент должен уметь:

1. отливать комбинированную разборную модель.

2. моделировать каркас цельнолитого мостовидного протеза.

Студент должен ознакомиться:

1. с правилами отливки и обработки металлокерамического каркаса.

2. с целями нанесения грунтового слоя на каркас металлокерамического протеза.

3. с технологиями нанесения композита на металлический каркас.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.

3. Методы раскрытия зубодесневой бороздки (ретракции десны) Набор необходимых инструментов и материалов.

4. Методика получения двойного оттиска. Материалы.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. С какой целью отливается комбинированная разборная модель?

2. Какой сплав используется для отливки каркаса цельнолитого металлического протеза?

3. Какие воска используются при моделировании каркаса цельнолитого мостовидного протеза?

4. Каковы правила отливки и обработки металлокерамического каркаса?

5. Какова толщина металлокерамического колпачка?

6. Для каких целей производят дегазацию сплава и что такое оксидная пленка?

7. Для каких целей наносится грунтовый слой на каркас металлокерамического протеза?

6. Краткое содержание занятия:

В лаборатории поступивший оттиск подвергают стерилизации 3% раствором марганцовокислого калия в течение 5-7 мин. Затем слепок обезжиривают этиловым спиртом.

В лунки-отпечатки отпрепарированных зубов устанавливаются специальные конусы-хвостовики, пружинящая часть которых фиксирует хвостовик в слепке с помощью восковых заготовок. Для отливки комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс). Супергипсом на вибрационном столике заполняется оттиск выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром, и обычным гипсом отливается цокольная часть модели.

После затвердения гипса освобождают комбинированную модель от слепка. С помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель и в цокольной части се определяют местонахождение хвостовика. Лобзиком выпиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Важным моментом является обработка штампика зуба по контуру шейки и определение границы идейки зуба по периметру уступа. После соответствующей обработки на культю зуба и уступ кисточкой ровным слоем дважды наносят слой лака для компенсации усадки металла. Для моделировки коронковой и промежуточной части каркаса используют набор воска "Модевакс", состоящий из трех видов воска - красного, низкой твердости (базисный воск), зеленого, твердого - для моделировки коронок, синего, средней твердости - для моделировки промежуточной части протеза.

При моделировании металлической основы коронки создают равномерную толщину, которая должна быть около 0.5 мм. Смоделированный колпачок должен не доходить до антагонистов на 2 мм. Промежуточную часть моделируют в виде культи (без анатомической формы). Между промежуточной частью и альвеолярным гребнем создают пространство около 1.5-2 мм. Для улучшения теплоотдачи при изготовлении металлокерамического протеза и создания жесткости конструкции с оральной стороны моделируемых коронок и промежуточной части создастся "гирлянда" высотой 2-3 мм. К коронкам и промежуточным частям подводят литники и создают литниковую систему. Восковая композиция осторожно снимается с модели и отдастся в литейную лабораторию, где она подвергается формовке в огнеупорной массе и замене на сплавы, применяемые для отливки металлических каркасов. Сплавы должны быть совместимы с рекомендованными керамическими массами, то есть иметь близкие к ним (несколько большие) величины термических коэффициентов линейного расширения (ТКЛР) и обеспечивать достаточную прочность адгезии грунтового слоя керамической облицовки к поверхности металлического каркаса протеза. Для этого применяют сплавы на кобальтовой и никелевой основах. Например, кобальтовые сплавы "Дснтитан". "Бондилой" (фирма "Крупп"). "Реманиум СД" (фирма "Дентарум") (из отечественных сплавов применяют КХС (кобальтохромовый сплав). "Целлит-К": никелевые сплавы - "Вирон" (фирма "Бего"). "Супраниум" фирмы "Крупп". "Целлит-Н", и др. Все эти сплавы совместимы со многими отечественными и импортными керамическими массами: "Стомма-2". "Радуга России". "Вита-У5", и др.

Правильно смоделированный и отлитый каркас - залог дальнейшей успешной работы. Каркас должен быть без острых углов, чтобы не создавать, напряжений на фарфоре, не должно быть раковин на металле п. тем более отверстий от неаккуратной обработки. Каркас должен быть припасован на модели, тщательно заглажен, обработан и подвергнут пескоструйной обработке.

Припасовку цельнолитого каркаса в клинике начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом - колпачка) к линии уступа или шейке зуба. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронки (колпачка) плотно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культи препарированных зубов. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной при пасовке каркаса, и сошлифовывают их.

После того как каркас припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят корригирующую слепочную массу (сиэласт, ксантопрен) или специальные лаки. При плотном прилегании каркаса масса ложится тонким слоем в области уступа, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0.1-0.2 мм). При всех движениях нижней челюсти окклюзионная щель должна быть в пределах 1.5-2 мм на всем протяжении каркаса, промежуточная часть не должна доходить до слизистой альвеолярного гребня на 2 мм.

Перед нанесением керамической массы производят дегазацию сплава. Дегазация каркаса - это удаление всевозможных шлаков. В зависимости от сплава выбирают температурный режим.

При использовании КХС дегазация производится при температуре 1000 С 5-7 мин. Если это хромоникелевые сплавы, то температура не должна превышать 700 °С (также в течение 5-7 мин). После дегазации каркас необходимо отпескоструить.

Следующим этапом работы с каркасом является нанесение на него опакового слоя, который благодаря физико-химическому сцеплению с металлом служит промежуточным слоем для соединения фарфоровой массы с металлическим каркасом и предотвращает просвечивание металла. Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронок и тела металлокерамического протеза. В соответствии с определенным врачом цветом естественных чубов разводят дентинную массу и порциями наносят на каркас, придавая анатомическую форму моделируемого зуба. Затем часть дентинной массы в вестибулярной поверхности удаляют для размещения прозрачной массы. Производят обжиг.

Для того чтобы улучшить метод воссоздания цвета керамических конструкций, необходимо изучить технику его определения. Бесспорно, для оптимального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны. Расцветка служит только для определения основного цвета. Опыт показывает, что спонтанное определение основного цвета, когда пациента осматривают в первый раз, даст самые лучшие результаты.

Следующим этапом является определение цвета эмалевой массы, характера распределения прозрачного слоя и индивидуальных цветовых особенностей.

Необходимо всегда помнить, что цвет стен, потолка, пола и штор влияет на определение цвета чубов. Поглощение и отражение ими света вызывает серьезные цветовые отклонения. Идеальной является комбинация нейтрального серого цвета стен с дневным освещением соответствующего уровни яркости.

В последнее время облицовка из композитов приобретает все большее распространение из-за более физиологичных механических свойств, относительной простоты изготовления, легкости моделирования и реставрации при вполне конкурентном эстетическом и механическом качестве. В настоящее время нет нормативных требований, определяющих параметры соединения металл-композит, нет общепринятой технологии связующей системы, поэтому каждая из ведущих фирм разрабатывает и рекомендует свою технологию.

Например, фирма "Dentsply" предлагает технологию, суть которой заключается в покрытии электролитическим способом поверхности металла слоем оксида олова для обеспечения сцепления на химическом и микрохимическом уровнях со специальным оловосодержащим опакером. При соблюдении технологии обеспечивается связь между полимером опакера и металлом на химическом уровне через промежуточный слой окиси олова и на уровне микроретенции.

Фирма "Kulzer" применяет технологию повышения адгезии с помощью кремнийсодержащих соединений, образующих на поверхности металла стекловидный слой. Соединение этого слоя и светоотверждаемого опакера достигается с помощью специального слоя силана. Существуют и другие методики соединения металл-композит

Фирма "Покатек" в 1993 году разработала систему безретенционного соединения облицовочного светополимеризующего материала со сплавом на химическом уровне при упрощении технологии предварительной подготовки каркаса.

В специальном устройстве обеспечивается непрерывное поступление адгезива после предварительной очистки поверхности сплава и подготовки к нанесению покрытия с помощью пескоструйного аппарата "Покатек-Плюс". Формирование первого адгезивного слоя на поверхности металла осуществляется с помощью жидкости "Покатек-Плюс". Обработка поверхностного слоя металла позволяет получить определенный цвет и создать так называемое индикаторное покрытие. Второй слой адгезива (силановый агент сцепления) "Покатек-Снл" наносится кисточкой и обеспечивает химическую связь между опаковым слоем и облицовочным светоотверждаемым материалом, которым покрывается подготовленная таким образом поверхность металла.

К сожалению, в нашей стране распространение этих технологий крайне ограничено из-за отсутствия отечественного фотоотверждаемого облицовочного материала, отсутствия оборудования и опыта работы и устойчивого мнения большинства ортопедов об "ущербности" композитных материалов по сравнению с керамикой.

8. Задание на дом:

2. проработать литературу по темам 7-8.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология

2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.

3. Гаврилов Е.И.. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология

4. Щербаков А.С., Гаврилов ЕЛ, Трезубов В.Н, Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. - СПб.: Комета. 1994

5. Эрнст Л.Хегенбарт. Воссоздание цвета в керамике: практическое руководство. - ИзД. Квинтэссенция. 1993.

7. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.

Методические указания студентам