Глава 1. Заработная плата врачей

тарифная заработная плата здравоохранение

Заработная плата должна быть эквивалентом труда медицинских работников в денежной форме. Творческий труд врача и среднего медицинского персонала связан с высокой степенью ответственности, большим объемом полученных знаний, значительным эмоциональным стрессом и физическим напряжением. Оплата труда должна стимулировать их к повышению качества медицинской помощи, милосердному отношению к больным, учитывая сложность и интенсивность вложенного труда.

Во многих странах мира врач является одним из самых высокооплачиваемых специалистов. На протяжении многих десятков лет в России размеры заработной платы медицинских работников, в том числе врачей, далеко не соответствуют их вкладу в здоровье нации, составляя всего 60-75% от среднего уровня в народном хозяйстве. Экономика здравоохранения в нашей стране - наука молодая. Она берет начало в начале 90-х гг. До этого времени проблема скудной зарплаты медиков была закрытой, ее обсуждение не допускалось. Сейчас табу с нее снято. Введение Единой тарифной сетки практически закрепило в законодательном порядке нищету работников здравоохраненияА ведь медицинские работники не только должны выполнять достаточно большой объем работы, но и обеспечивать высокое качество медицинского обслуживания..." Будучи многие, многие годы "прослойкой", представители этой профессии отнесены к разряду "бюджетников", мизерная оплата которых стала притчей во языцех.

Факторов, влияющих на величину заработной платы медицинских работников, очень много. Часть из них связана с представителями услуг (т.н. "внутренние" факторы), большая же часть их влияет на цену медицинских услуг и величину заработной платы, независимо от медицинского работника ("внешние" факторы). Уровень их воздействия различен (учреждение, отрасль, регион, страна).

К индивидуальному (внутреннему) уровню можно отнести пол, возраст, семейное положение, состояние здоровья, специальность, профессиональный уровень, предприимчивость, стаж работы. Во многих странах большинство врачей - мужчины. Уровень оплаты их труда, как правило, выше, чем у женщин. В России 80% врачей и 98% медсестер - женщины. Несмотря на продолжающиеся усилия женщин, оплата их труда ниже из-за необходимости ухода за детьми, семейных обязанностей и т.п.

Возраст, с одной стороны, увеличивает опыт и стаж работы, с другой - уменьшает степень работоспособности. В настоящее время в ЛПУ России медицинский контингент явно постарел в связи с рядом причин (низкая оплата труда, снижение рейтинга профессии, низкий уровень пенсий и т.п.).

Следует признать, что в нашей стране в связи с недостатками в образовании и специализации, отсутствием реального лицензирования, худшей оснащенности больниц и поликлиник оборудованием и приборами, меньшими возможностями последипломного образования профессиональный уровень ниже, чем в развитых странах.

Учрежденческий уровень складывается из таких факторов, как: рейтинг ЛПУ, оснащенность приборами, аппаратурой, инструментарием, оргтехникой, условия труда, тип учреждения, формы обслуживания больных, структура медицинских услуг и т.п. Ослабленные в результате хронического кризиса, наши ЛПУ пытаются из "бюджетно-страхового финансирования" скроить зарплату своих сотрудников.

Традиционно сложилось, что оплата труда работников поликлиник несколько ниже, чем в стационарах. Рейтинг учреждения важен для успешной конкуренции, а высокая оснащенность аппаратурой и инструментарием обеспечивает лучшее качество медицинской помощи. Отраслевой уровень включает в себя научно-техническое оснащение отрасли, стоимость подготовки специалиста (дипломный и последипломный), принципы формирования заработной платы, кадровую политику. К национальному уровню факторов, влияющих на размер зарплаты врачей, можно отнести: уровень и состояние экономики страны; роль правительства в социальном обеспечении граждан; уровень бюджетных вложений в охрану здоровья; формирование ценностных ориентаций общества на сохранение здоровья и рейтинга медицинской профессии; роль общественных организаций.

В России в 1992 году для оплаты труда работников бюджетной сферы была введена Единая тарифная сетка. В первой половине 90-х ЕТС несомненно являлась позитивным фактором упорядочивания оплаты труда, но, как всякая конструкция, она со временем морально устарела и нуждалась в модернизации. В следствие этого с 1 декабря 2008 года была введена новая система оплаты труда.

Тарифная система оплаты труда представляет собой совокупность нормативов, с помощью которых осуществляются дифференциация и регулирование заработной платы в зависимости от качества, характера и условий труда. Она позволяет в определенной степени учитывать различия в квалификации работников, сложность, степень ответственности и интенсификации их труда, условия, в которых этот труд протекает. Об этом говориться в статье 143 Трудового Кодекса.

Тарифная система оплаты труда включает в себя: тарифные ставки (оклады), тарифную сетку, тарифные коэффициенты.

Сложность выполняемых работ определяется на основе их тарификации.

Тарификация работ и присвоение тарифных разрядов работникам производятся с учетом единого тарифно-квалификационного справочного работ и профессий рабочих, единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих. Указанные справочники и порядок их применения утверждаются в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.

Тарифная система оплаты труда работников организаций, финансируемых из бюджетов всех уровней, устанавливается на основе единой тарифной сетки по оплате труда работников бюджетной сферы, утверждаемой в порядке, установленном федеральным законом, и являющейся гарантией по оплате труда работников бюджетной сферы. Тарифная система оплаты труда работников других организаций может определяться коллективными договорами, соглашениями с учетом единых тарифно-квалификационных справочников и государственных гарантий по оплате труда.

Кроме всего прочего выделяют бестарифную систему оплаты труда, которая учитывает квалификационный уровень работника, характеризующий фактическую продуктивность медперсонала.

До 2009 года система здравоохранение была представлена в основном бюджетными ЛПУ, где все названные системы оплаты труда ориентированы на заданные бюджетным финансированием оплаты. Дополнительной к бюджетным средствам оплатой труда является часть прибыли, идущая на материальное поощрение, экономически обоснованным источником, которой являются платные медицинские услуги. Кроме того, дополнительные выплаты могут формироваться за счет экономии фонда оплаты труда (не укомплектованность штатов, внутриучрежденческие совмещения и т.д.), а также за счет средств обязательного медицинского страхования.

Системы оплаты труда в бюджетной сфере здравоохранения, характеризуется следующими особенностями.

1. Заработная плата в здравоохранении состоит из схемного должностного оклада (ставки), а также повышений, доплат и надбавок, предусмотренных действующим законодательством. Единая тарифная сетка определяет минимальный уровень оплаты труда. Трудовые доходы регулируются налогами и максимальными размерами не ограничиваются.

2. Администрации краев, областей, городов за счет средств соответствующих бюджетов могут направлять средства на дополнительное увеличение должностных окладов (ставок), размеров и видов повышений, доплат и надбавок сверх предусмотренных нормативными актами Правительства РФ.

3. Оплата труда в здравоохранении регламентируется приказом МЗ РФ от 15.10.99 № 377 "Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения".

4. Заработная плата руководителя медицинского учреждения зависит от его квалификационной категории и группы оплаты труда руководителей, к которой относится данное медицинское учреждение.

Структура заработной платы представляет собой соотношение элементов, формирующих заработную плату.

Тарифная часть заработной платы имеет следующие характеристики.

Тарифные ставки представляют собой выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных групп рабочих в единицу рабочего времени (как правило, за месяц). Размеры тарифных ставок постоянно меняются и определяются на основе Единой тарифной сетки' (ETC). Постановлением Правительства РФ от 18.03.99 № 309 "О повышении тарифных ставок (окладов) Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы" была утверждена новая Единая тарифная сетка (ETC).

Она состоит из 18 разрядов, на которых в зависимости от сложности труда и квалификации работника, «располагаются» должности работников отраслей бюджетной сферы (от дворника до руководителя организации).

За период существования Единая тарифная сетка претерпела не одно изменение. В основном они касались пересмотра тарифной ставки 1-го разряда, соотношений между первым и последним разрядами и пересмотра отнесения должностей к разрядам.

Размер тарифной ставки (оклада) первого разряда устанавливается Правительством РФ. Ставки работников остальных разрядов Единой тарифной сетки устанавливаются путем умножения тарифной ставки (оклада) первого разряда на соответствующий тарифный коэффициент. Ставка 1 разряда с 1.12.2002 года составляла 450 рублей.

В зависимости от избранных единиц рабочего времени различают часовые, дневные или месячные тарифные ставки, которые устанавливаются по каждому разряду. Тарифные ставки являются основной нормативной величиной, определяющей размер оплаты труда всех категорий работников.

Тарифные сетки являются практическим средством дифференциации оплаты труда работников в зависимости от квалификации и квалификационного уровня выполняемых работ. Они представляют собой совокупность действующих тарифных (квалификационных) разрядов и соответствующих каждому разряду тарифных коэффициентов. Единая тарифная сетка, применяемая в здравоохранении, соответствует простой повременной системе оплаты труда.

Тарифный разряд, присвоенный работнику - это показатель квалификации рабочего или квалификационного уровня данной работы. При оплате труда рабочих по тарифным ставкам каждому тарифному разряду рабочего соответствует определенный размер тарифной ставки.

Для определения разряда оплаты труда медицинского работника необходим сборник квалификационных характеристик, определяющих объем профессиональных знаний и трудовых навыков, которыми должен обладать медицинский работник определенного разряда. С его помощью сопоставляются разнообразные виды работ по степени их сложности, уровню квалификации работников. Все квалификационные характеристики утверждаются постановлениями Министерства труда и социального развития РФ.

Тарифный коэффициент, соответствующий определенному разряду показывает, во сколько раз уровень оплаты работника, отнесенного к данному разряду, превышает уровень оплаты работника, отнесенного к 1 разряду. Отношение тарифного коэффициента высшего разряда к тарифному коэффициенту первого разряда является диапазоном тарифной сетки.

Оплата труда работников бюджетной сферы производится на основании постановления Правительства РФ от 14.10.92 № 785 "О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки". Применение Единой тарифной сетки обязательно для всех учреждений, предприятий и организаций, находящихся на бюджетном финансировании.

Надтарифная часть заработной платы представлена дополнительной оплатой и премиями.

Дополнительная оплата включает в себя:

Надбавки - это денежная компенсация более высокой интенсивности труда в связи с выполнением особо важных работ, стимулирование работников к повышению квалификации, работе на постоянном месте и др.

К основным видам надбавок к заработной плате медицинских работников, изложенных в приказе МЗ РФ от 15.10.99 № 377, относятся следующие:

- за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения (свыше 5 лет - 30%);

- за условия труда (вредность - 15 %);

- за применение в работе достижений науки и передовых методов труда;

- за высокие достижения в работе;

- за выполнение особо важных или срочных работ;

- за напряженность в труде и т.д.

Все виды надбавок начисляются на оклад без учета других повышений, надбавок и доплат. Надбавки стимулирующего характера предельными размерами не ограничиваются. Они устанавливаются на определенный срок, но не более 1 года, приказом по учреждению по согласованию с выборным профсоюзным органом на основании представления коллектива. Стимулирующие надбавки отменяются при ухудшении показателей в работе или окончании особо важных или срочных работ. Руководителям учреждений здравоохранения надбавки устанавливаются решением вышестоящего органа управления здравоохранением за работу, направленную на развитие учреждения, применение в практике учреждения передовых методов диагностики и лечения больных, новых лекарственных средств и медицинского оборудования.

Доплаты представляют собой компенсацию дополнительных трудовых затрат или работы в условиях, отличающихся от нормальных.

Работникам учреждений здравоохранения предусмотрены следующие виды доплат:

- за работу в ночное время;

- за работу с разделением смены на части;

- за работу сверх рабочего времени;

- за совмещение должностей;

- за работу в выходные и праздничные дни;

- за дежурство на дому в нерабочее время;

- гарантийные доплаты несовершеннолетним работникам в связи с сокращением их рабочего дня .

Повышения окладов (ставок) также являются денежными компенсациями за неблагоприятные условия труда.

К основным видам повышений окладов работников здравоохранения относятся:

- повышения окладов специалистов, работающих на селе;

-повышение окладов при обслуживании определенных контингентов (работников леспромхозов, строителей железных дорог и др.);

- повышения окладов в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда (для работников структурных подразделений по лечению больных СПИД, ВИЧ-инфицированных, лепрозных, психических больных, больных туберкулезом и др.);

- повышения окладов работникам госпиталей для ветеранов войн и специальных отделений, центров восстановительной терапии для воинов-интернационалистов;

- для работников домов ребенка, школ-интернатов для детей-сирот и др.

Как указывалось выше, одним из элементов надтарифной части заработной платы является премия. Премии могут выражаться в двух основных формах:

- поощрение за особые заслуги или определенные достижения результатов труда в рамках системы оплаты труда;

- награждение отличившихся работников вне системы оплаты труда.

Премирование возможно тогда, когда используемая система оплаты труда не предусматривает оценку индивидуального трудового вклада работника и не несет определенной стимулирующей функции. В лечебном учреждении должно быть разработано и утверждено положение о премировании, содержащее в себе конкретные условия и показатели, при которых возможно премирование и депремирование медицинских работников. Положение утверждается руководителем ЛПУ по согласованию с выборным профсоюзным органом. В положении о премировании учреждения здравоохранения предусматриваются показатели премирования как по структурным подразделениям (исходя из показателей деятельности подразделения), так и по отдельным должностям, исходя из утвержденных показателей деятельности работников этих должностей. Размер премии предельными размерами не ограничивается.

В принципе, премирование работников здравоохранения, прежде всего, должно быть направлено на повышение материальной заинтересованности работников в оказании качественной медицинской помощи населению, в достижении наилучших результатов труда. Премия не всегда носит регулярный характер, а выплачивается по мере достижения каких-либо конкретных результатов труда. Лишение премии или снижение ее размера (депремирование) возможно только по основаниям, указанным в Положении о премировании, утвержденном в учреждении. Премии выплачиваются за счет премиального фонда, входящего в состав фонда заработной платы, который создается в учреждении за счет средств различных источников финансирования (платная медицинская деятельность, средства ОМС, бюджетные средства и др.).

В условиях децентрализации управления отечественной системы здравоохранения многие функции управления были переданы на местный уровень. Руководители лечебных учреждений вправе самостоятельно принимать многие решения в рамках действующего законодательства. Одним из механизмов реализации указанных прав является использование в деятельности лечебных учреждений экономических методов управления, к числу которых относится стимулирование конечных результатов профессиональной деятельности медицинских работников посредством дифференцированной оплаты труда.

Достоинства и недостатки

Единой тарифной сетки

Социальная болезненность ЕТС очевидна. Ставки и оклады даже тех категорий работников, которые оплачиваются по высшим разрядам ЕТС, соответствуют лишь величине прожиточного минимума. Подавляющее же большинство специалистов-бюджетников не получают и этого. Справедливо ли, что среднемесячная заработная плата бюджетников составляет 50-70% среднего ее уровня по стране?

Но в свое время введение ЕТС расценивалось как большое достижение.

Однако увеличение ставок и окладов без изменений в тарификации и других элементах системы оплаты не способно повысить ее эффективность, а тем более качество предоставляемых услуг. К тому же эта мера слишком чувствительна для бюджета... Видимо, поэтому правительство и предложило реформировать систему оплаты бюджетников посредством замены федеральной межотраслевой ЕТС отраслевыми условиями оплаты труда.

В числе основных недостатков Единой тарифной сетки следует назвать:

1)	низкий уровень тарифной ставки 1-го разряда (за период существования ЕТС -- иногда даже ниже минимального размера оплаты труда). Это связано с тем, что для обеспечения повышения тарифной ставки первого разряда даже на 10 --20 % необходимы значительные финансовые затраты бюджетов всех уровней, поскольку в тех же размерах необходимо увеличивать тарифные ставки (оклады) по всем другим разрядам;
2)	недостаточность 18 разрядов для отражения дифференциации условий и уровней оплаты труда во всех отраслях бюджетной сферы;
3)	недостаточный учет отраслевых особенностей в оплате труда. В основном отраслевые особенности отражены через систему доплат и надбавок.

Переход к отраслевому построению систем оплаты позволяет более гибко учесть особенности труда в той или иной отрасли и отразить их в тарифных сетках, ставках, должностных окладах, доплатах и надбавках.

Основные аргументы в пользу отраслевых систем оплаты труда.

Исходной посылкой является критика ЕТС как системы, не учитывающей различия в деятельности отдельных категорий работников по отраслям бюджетной сферы, затрудняющей совершенствование и систематизацию надтарифных выплат с учетом требований Трудового кодекса РФ. Дифференциация оплаты труда работников в зависимости от уровня образования и стажа работы по специальности в нынешних условиях недостаточна. Но обусловлено это не принципом построения оплаты на основе ЕТС, а уровнем окладов (ставок) в действующей сетке, из-за чего происходит "смещение" диапазона тарификации работников в сторону высших разрядов, предусмотренных для той или иной должности. При ничтожных размерах ставок (окладов) низших разрядов это отражало стремление доступными методами обеспечить работникам более или менее приемлемые размеры оплаты. Что касается возможности систематизации и даже некоторой унификации надтарифных выплат, то ЕТС создавала для этого более благоприятные условия, чем отраслевые тарифные сетки. Переход к ним сделает практически невозможными унификацию и систематизацию надтарифных выплат. Каждая из отраслевых систем оплаты труда должна соответствовать общим правилам, которые сводятся к следующим позициям:

· величину заработной платы надо поставить в зависимость от квалификации работников, сложности выполняемых работ и условий труда, уровня образования и стажа работы по профессии;

· тарификацию работ и работников следует производить исходя из требований тарифно-квалификационного справочника (ЕТКС) работ и профессий рабочих, а также Единого квалификационного справочника по должностям руководителей, специалистов и других служащих. Иными словами, нужно сохранить единство тарифного нормирования;

· поэтапно сближать минимальную тарифную ставку и минимальный оклад с величиной прожиточного минимума трудоспособного населения по регионам страны;

· выработать единые подходы в систематизации и унификации компенсационных выплат к основной тарифной оплате;

· поощрение за высокие результаты и качество выполнения работы необходимо осуществлять преимущественно с помощью индивидуальных доплат и надбавок стимулирующего характера;

· при формировании фондов оплаты труда в бюджетных организациях следует ориентироваться не только на ассигнования из бюджета, но и на средства, получаемые от разрешенной законодательством коммерческой деятельности, а также из благотворительных и спонсорских фондов.

Отраслевые системы оплаты труда охватывают: тарифные ставки и должностные оклады работников отрасли, устанавливаемые на основе тарификации и аттестации работ и работников; системы доплат и надбавок за условия, отклоняющиеся от нормальных, а также компенсационных и стимулирующих выплат. Предусматривается упорядочение надтарифных выплат, улучшение нормирования труда, составление перечней профессий (должностей), которые могут быть переведены на срочные трудовые договоры (контракты). К числу основных недостатков ЕТС ее критики относят уравниловку. Использование отраслевых тарифных сеток позволит полнее учесть в величине заработка не только квалификацию, но и результативность труда. Дифференцированные ставки (оклады) и поощрительные выплаты, учитывающие специфику отрасли и конкретных видов деятельности, должны, как ожидается, справиться с решением этой задачи.