На техническое обслуживание или ремонт

У Т В Е Р Ж Д А Ю

Начальник ГУ МЧС России

по субъекту Российской Федерации

_________________________________

(звание, фамилия, подпись)

"______"___________________ 20___ г.

М.П.

А К Т

приёма - передачи пожарного автомобиля (агрегата)

__________________

(наименование подразделения)

Акт составлен на предмет ____________________________________________________________

(указать кому передается и основание для передачи)

__________________

____________________________________

__________________

Комиссия:

Председатель ______

(должность, звание, фамилия)

Члены: ____________

(должность, звание, фамилия)

На основании ______

(номер и дата приказа)

произвела осмотр автомобиля (агрегата)________________________________________________

(марка)

регистрационный знак __________________ шасси, тип кузова ___________________________

двигатель № ___________________ формуляр № _______________________________________

паспорт транспортного средства № __________________.

При ознакомлении с документами и при осмотре автомобиля (агрегата) комиссия установила:

1. Автомобиль (агрегат) выпуска _________года, с начала эксплуатации отработал ___________ км. по спидометру, _________ моточасов, ___________ км общего пробега, подвергался среднему ремонту ___ раз, капитальному ремонту ___ раз.

2. Дата поступления автомобиля в подразделение ______________________________ ______

3. Дата прекращения эксплуатации автомобиля (агрегата) __________________

4. Техническое состояние автомобиля, агрегатов и деталей, установленное при наружном осмотре, запуске двигателя, вскрытии агрегатов:

№ п/п	Наименование агрегатов, узлов и деталей	Техническое состояние

	Двигатель
	Электрооборудование
	Сцепление
	Коробка передач
	Передний мост
	Задний мост
	Рулевое управление
	Рама
	Кузов, кабина
	Специальное оборудование

5. Укомплектованность автомобиля (агрегата)_______________________________________

(указать, что недостает)

__________________

6. При испытании пробегом установлено:

________________________

7. Заключение комиссии: автомобиль (агрегат) ______________________________________

_________________

(исправен, неисправен)

__________________

8. С передаваемым автомобилем сдаются: формуляр №__________________ паспорт №____________ выданный ____________________________________________________

(указать кем выдан,

__________________

перечислить другие документы,

__________________

сдаваемые вместе с автомобилем)

__________________

9. Акт составлен в ___________ экземплярах, из них:

экз. № 1 ________________

экз. № 2 ________________

экз. № 3 ________________

10. Подписи:

Председатель комиссии _____________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________________

(подпись, дата)

____________________________________

11. Автомобиль (агрегат) принял __________________________________________________

(должность, звание, фамилия, подпись, дата)

__________________

12. Автомобиль (агрегат) сдал ____________________________________________________

(должность, звание, фамилия, подпись, дата)

Приложение 2

ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ КАРТА

Работа пожарного автомобиля за _____________ 20____ г. Наименование и № подразделения_________________________________________

(месяц)

Тип, марка, модель автомобиля _________________________________________________ Гос. регистрационный знак ________________________

Пробег автомобиля на 1-е число отчётного месяца от начала эксплуатации: шасси _________________ двигателя ___________ км (приведенный)

Остаток топлива в автомобиле на 1-е число отчётного месяца _______________________ литр.

Заправлено топлива в автомобиль за отчётный месяц ______________________________ литр.

Остаток топлива в автомобиле на 1-е число следующего за отчётным месяцем _________ литр.

Результат расхода топлива за отчётный месяц:

Фактически _____________ литр. По нормам ___________ литр.

Экономия _____________ литр. Перерасход __________ литр.

Дата

№ караула

Наименование и место работы автомобиля (ТО, работы на пожаре, учениях и др.)

Работа пожарного автомобиля

Расход топлива в литрах

Остаток топлива в баке

Израсх. пенообразователя.

Подписи

время выезда

время возвра-щения

показания спидометра до выезда

пройдено км. к месту работы и обратно

на пожарах (в мин.)

на уче-ниях (в мин.)

работа двигателя при смене караула (в мин.)

прогрев двигат. в зим. время (в мин)

прочие работы автом. (в мин.)

Заправ. топлива в автомобиль

Водителя

Началь-ника караула

час

мин

час

мин

с насосом

без насоса

с насосом

без насоса

в гараже

на стоянке вне гоража

с насосом

без насоса

фактич.

по норм.

Дата

№ караула

Наименование и место работы автомобиля (ТО, работы на пожаре, учениях и др.)

Работа пожарного автомобиля

Расход топлива в литрах

Остаток топлива в баке

Израсх. пенообразователя.

Подписи

время выезда

время возвра-щения

показания спидометра до выезда

пройдено км. к месту работы и обратно

на пожарах (в мин.)

на уче-ниях (в мин.)

работа двигателя при смене караула (в мин.)

прогрев двигат. в зим. время (в мин)

прочие работы автом. (в мин.)

Заправ. топлива в автомобиль

Водителя

Началь-ника караула

час

мин

час

мин

с насосом

без насоса

с насосом

без насоса

в гараже

на стоянке вне гоража

с насосом

без насоса

фактич.

по норм.

а) Итого за месяц

б) Израсходовано топлива по элементам работ по нормам (в килограммах) ______

в) Общий пробег автомобиля за отчётный месяц с учётом работы двигателя на стоянках (приведённый) _________

Начальник части _________________________ Старший водитель _________________________

"____" _________________ 20 __ г. "____" ________________ 20 __ г.

Приложение 3

Штамп склада С П И С А Н О

«____»________________ 20___г.

_____________________________

(подпись)

КАРТОЧКА

учёта работы автомобильной шины – новой, восстановленной,

бывшей в эксплуатации (ненужное вычеркнуть)

Наименование подразделения ____________________________________________________

Размер ________________ Модель _______________ Серийный № _____________________

Дата изготовления ______________________ Завод-изготовитель ______________________

Установлена на автомобиль марки ________________________________________________

Государственный регистрационный знак ___________________________________________

Дата монтажа или перестановки (указать колесо – ходовое или запасное)	Год	Пробег шины, км	Состояние шины: дефекты, характер и размер повреждений, глубина рисунка протектора в мм. и т.д. (указать дату осмотра)	Дата демонтажа с указанием причины: сдача в ремонт, на восстановление, списание
за квартал	с начала эксплуатации

	20__ г.



	20__ г.



	20__ г.

Указания по заполнению карточки

1. Карточка заводится на каждую шину.

2. В графе 1 рядом с датой монтажа или перестановки указывать, на какое колесо установлена шина (ПП, ПЛ, ЗНП, ЗНЛ, ЗВП, ЗВЛ, СНП, СНЛ, СВП, СВЛ, ЗК).

3. Карточка прилагается к акту на списание шины.

Старший водитель __________________________

(фамилия, подпись)

Приложение 4

К А Р Т О Ч К А

эксплуатации аккумуляторной батареи

Наименование и № подразделения ________________________ изготовитель ________________________ дата изготовления ____________

№ п/п

Тип и гос. регистрационный знак автомобиля

Дата установки на авто мобиль

Результаты ежемесячной проверки

Какие меры приняты к устранению выявленных дефектов и подпись проверяющего лица

Ремонт (Р), контрольно-тренировочный цикл(КТЦ), зарядка (З)

Емкость батарей

Подп. лица, выполнившего работу

Дата полу чения из ре- монта

Дата проверки

Плотность электролита/ напряжение, В

Дата сдачи

Что сделано (Р, КТЦ, З)

Показатели после ремонта, зарядки

Плотность электролита, напряжение под нагрузкой

Примечание: Карточка прилагается к акту на списание аккумуляторной батареи.

Старший водитель______________________

(фамилия, подпись)

«____» _____________________ 20___ г.

Приложение 5

Ж У Р Н А Л

учёта технического обслуживания пожарного автомобиля

Тип, марка _________________ Гос. регистрационный знак_________________

№ п/п	Дата	Вид ТО, номера операций ТО	Работы, выполненные дополнительно при ТО и в период между ТО	Исполнитель Ф.И.О	Подпись исполнителя

Примечание.

1. В графу 2 записываются номера пунктов перечня операций, выполняемых каждым исполнителем.

2. После каждого ТО начальник дежурного караула проверяет качество выполнения работ, о чём делается соответствующая запись.

Приложение 8

А К Т № _______

сдачи (выдачи) пожарного автомобиля (агрегата)

на техническое обслуживание или ремонт

Настоящий акт составлен представителем ___________________________________

(наименование

______________

ремонтного предприятия (исполнителя), должность и фамилия)

с одной стороны, и представителем _______________________________________________

(наименование пожарной части

______________

(заказчика), должность и фамилия)

с другой стороны, в том, что произведена сдача на техническое обслуживание (ремонт) автомобиля _______

выпуска ________ г., гос. регистр. знак _____________ заводской № __________________

двигатель №________________ паспорт транспортного средства № ____________________

формуляр № _____________.

1. Наработка с начала эксплуатации:

____________ км. по спидометру, ___________моточасов, __________ км. общего пробега.

2. Подвергался: среднему ремонту ______ раз, капитальному ремонту _________ раз.

3. Отработал:

после последнего капитального (среднего) ремонта_______ км. по спидометру, _________ моточасов, _________ км. общего пробега;

после очередного ТО-2 _________ км. по спидометру, __________ моточасов, _________ км. общего пробега.

4. Укомплектованность ______________________________________________________

______________

_______________________________

5. С автомобилем (агрегатом) сдаются:

паспорт транспортного средства № ________________ выданный __________________

(кем)

"_____" ____________________ 20____г.;

формуляр № ________________ составленный ______________________________________

(кем)

"____" ______________________20____г.

6. Техническое состояние автомобиля и пожарно-технического вооружения:

6.1. Двигатель_______________________________________________________________

__________________________________________

6.2. Электрооборудование __________________________________________________

________________________________________________________

6.3. Сцепление____________________________________________________________

________________________________________________________

6.4. Коробка передач ______________________________________________________

________________________________________________________

6.5. Рулевое управление ___________________________________________________

________________________________________________________

6.6. Передний мост, рессоры, тормоза ________________________________________

__________________________________________

6.7. Задний мост, рессоры, тормоза ___________________________________________

__________________________________________

6.8. Рама _________________________________________________________________

____________________________

6.9. Кузов, кабина, оперение _________________________________________________

__________________________________________

6.10. Специальное оборудование _____________________________________________

__________________________________________

6.11. Внешнее состояние автомобиля _________________________________________

__________________________________________

6.12. Номер автопокрышек и % годности_______________________________________

__________________________________________

6.13. Наличие топлива ______________________________________________________

6.14. Заключение __________________________________________________________

__________________________________________

Сдали: Начальник (заместитель) части ____________________________________________

______________

Старший водитель (водитель) ____________________________________________________

______________

Принял: Представитель подразделения ТС _________________________________________

______________

"____" ______________________20____г.

7. Комиссия проверила техническое состояние автомобиля, прошедшего ТО-2 (отремонтированного) ____ установила следующее:

7.1. Техническое обслуживание (ремонт) проведены полностью и качественно. Автомобиль технически исправен, годен к дальнейшей эксплуатации и подлежит передаче представителю _________________________________________________________________

Вместе с автомобилем передаётся всё имущество, топливо, указанные в акте приёмки.

"____" ______________________20____г.

7.2. результаты проведения испытаний пожарного автомобиля (приспособленного) и агрегата ______

7.3. Техническое обслуживание (ремонт) автомобиля проведено некачественно, имеются следующие недостатки:

________________________________________________________________________________

Недостатки устранены в течение __________________________________________________

"____" ______________________20____г.

Сдал: Представитель подразделения ТС ______________________________________________

____________________________

Приняли: Начальник (заместитель начальника) части ________________________________

______________

Старший водитель (водитель) ____________________________________________________

______________

Примечание.

1. Акт составляется в двух экземплярах и направляется:

экз. № 1 - остаётся в подразделении ТС,

экз. № 2 - направляется с автомобилем в пожарную часть.

2. При замене номерного агрегата подразделение ТС выдаёт комплект документов, предусмотренных действующим законодательством, для представления в ГИБДД и внесения изменений в регистрационные документы.

Приложение 7

У Т В Е Р Ж Д А Ю

_______________________________

(руководитель подразделения ТС)

_____________________________

(звание, фамилия, подпись)

"_____"_________________ 20___ г.

ДЕФЕКТОВОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ

На предмет _____________________________________________________________ ремонта

(вид ремонта)

пожарной техники ________________________________ марка __________________________

гос. регистрац. знак № ________________, принадлежащего _____________________________

Год выпуска ____________ Наработка с момента эксплуатации ________________ км. (часов)

Автотранспортное средство имеет общий пробег с начала эксплуатации __________ км,

После ремонта (среднего, капитального) ____________ км.

Наработка агрегата с начала эксплуатации ____________________ часов, км.

При разборке и дефектовке установлено:

№ п/п	Детали и агрегаты, подлежащие замене	Детали и агрегаты, подлежащие ремонту
№ детали	наименование	кол-во	ориенти-ровочная стоимость	№ детали	наименование	кол-во	ориенти-ровочная стоимость

Двигатель

Система питания двигателя

Система выпуска газов

Система охлаждения

Сцепление

Коробка передач

Карданный вал

Подвеска

Тормозная система

Передний мост

Электрооборудование

Кузов

Представитель подразделения технической службы _____________________________

(звание, фамилия, подпись)

"____" ______________ 20___ г.

Приложение 6

Диагностическая карта

(примерная форма)

1. Пожарная часть _________________________________________________________

2. Марка пожарного автомобиля______________________________________________

3. Гос. номер______________________________________________________________

4. Дата постановки в расчёт _________________________________________________

5. Общая работа автомобиля на время проверки

Пробег автомобиля по спидометру, км	Стационарная работа двигателя со специальными агрегатами, ч	Общий пробег, км