Диагностические заключения

(итоговый перечень прижизненных диагнозов)

Фамилия

История болезни

Дата «____» __________ ____г.

Интервьюирующий

	Критерии для вероятного диагноза
сведения отсутствуют — 0 симптом отсутствует — 1	1. Отвечает критериям для определения ведущих симптомов заболевания

270

вероятно, имеется — 2 частичная ремиссия — 3 определенно имеется — 4

2. Отвечает всем критериям, кроме одного, или необходимо минимум 75% оставшихся критериев для определения диагноза 3. Признаки функционального нарушения

1 — диагноз: предыдущий эпизод; 2 — возраст к началу первого эпизода; 3 — диагноз: текущий эпизод; 4 — возраст к началу текущего эпизода; 5 — продолжительность (в месяцах): все эпизоды; 6 — общее количество эпизодов

Большое депрессивное расстройство1	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Психотические черты	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Дистимия	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Депрессивное расстройство, другим образом не квалифицируемое	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Расстройство адаптации с подавленным настроением	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Мания	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Гипомания	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Циклотимия (колебание настроения)	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Биполярное расстройство, другим образом не квалифицируемое	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Биполярное расстройство I	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Биполярное расстройство II	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______

271

Шизоаффективное расстройство маниакальное	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Шизоаффективное расстройство депрессивное	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Шизофрения	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Шизофреноподобные расстройства	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Кратковременный реактивный психоз	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Паническое расстройство	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Тревожное расстройство боязни разлуки	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Тревожное расстройство в виде избегания	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Простая фобия	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Социальная фобия	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Агорафобия	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Повышенная тревожность	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Генерализованная тревога	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Обсессивно-компульсивное расстройство	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Посттравматическое стрессовое расстройство	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Острое стрессовое расстройство	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Расстройство адаптации с тревожным настроением	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______

272

Энурез	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Энкопрез	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Неврогенная анорексия	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Булимия	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Синдром дефицита внимания и гиперактивности*	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Расстройства поведения*	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Оппозиционное расстройство	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Расстройство адаптации с поведенческими нарушениями	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Расстройство адаптации со смешанным нарушением настроения и поведения	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Синдром Жиля де ла Туретта	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Расстройство в виде хронических двигательных или голосовых тиков	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Временные расстройства в виде тиков	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Злоупотребление алкоголем	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Алкогольная зависимость	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Злоупотребление наркотическими веществами	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______

273

Зависимость от наркотических веществ	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Умственная отсталость	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Прочие психические заболевания (указать)	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______
Отсутствие психиатрических заболеваний	1 2 3 4	______	1 2 3 4	______	______	______

История лечения

0 — сведения отсутствуют

1 — нет

2 — да

Амбулаторное лечение				Антипсихотические лекарства (указать)
Возраст ребенка к моменту первого амбулаторного лечения	—— ——	Антидепрессанты (указать)
Общая продолжительность амбулаторного лечения (в неделях)	—— ——	Седативные или легкие транквилизаторы (указать)
Первая психиатрическая госпитализация				Стимулянты (указать) Литиум (указать)
Возраст ребенка к моменту первой психиатрической госпитализации	—— ——	Прочие (указать) Текущие лекарства (указать)
Общая продолжительность больничного лечения (в неделях)	—— ——

Суицидальное поведение НЕТ	Достоверность сведений
Мысли ________________________	Хорошая ________________________
Действия ________________________	Относительная ________________________
Попытка ________________________	Плохая ________________________

274

Примечание: