Д. Нарушения содержания мыслей

1. Скудное содержание речи: речь, которая содержит мало информации èç-за неотчетливости, повторов или нарушения построения фразы.

2. Сверхценные идеи: мысли, содержащие и стойко сохраняющие неадекватные утверждения: не так устойчивы, как бредовое мышление.

3. Бред: ложные утверждения, основанные на неправильных выводах относительно внешних явлений, не соответствующие культурному уровню и интеллекту больного, которые нельзя скорректировать.

а) Причудливый бред: абсурдные, неправдоподобные, странные утверждения (например, больному вживляют в мозг электроды пришельцы из космоса).

б) Систематизированный бред: ложное утверждение или система взглядов, объединенные вокруг одной единственной темы (например, больного преследует Центральное разведывательное управление. Федеральное бюро расследований или его шеф).

в) Бред, обусловленный настроением: бред, содержание которого соответствует настроению (например, депрессивный больной полагает, что он виноват в разрушении мира).

г) Бред, не связанный с настроением: бред, содержание которого не соответствует настроению (например, депрессивный больной считает, что он является новой Мессией).

д) Нигилистический бред: ложное ощущение, что он сам, другие или окружающий мир не существуют или наступает конец мира.

е) Бред обнищания: ложное мнение больного о том, что его ограбили или ограбят, и он лишится всех материальных ценностей.

ж) Соматический бред: ложное мнение больного относительно состояния своего организма (например, больной считает, что его мозг гниет или тает).

з) Параноидный бред: включает бред преследования, отношения, воздействия и величия (последний необходимо отличать от параноидного мышления, при котором выраженность нарушений меньше, чем при бреде).

и) Бред преследования: ложное мнение больного о том, что его мучают, обманывают или преследуют; часто обнаруживается у больных, склонных к сутяжничеству, которые стремятся применить законные действия против мнимых преследователей.

к) Бред величия: сильная переоценка собственной важности и значимости или отождествление себя с кем-то другим.

л) Бред отношения: ложное мнение о том, что поведение других людей обусловливается их особым отношением к нему; событиям, предметам, другим людям приписывается особая значимость, обычно негативная, вытекающая из идей отношения, так как больному кажется, что окружающие все время говорят о нем. Идеи отношения не столь устойчивы, как бред отношения.

м) Бред самообвинения: ложное ощущение собственной вины. угрызения совести.

н) Бред воздействия: ложное ощущение больного, что он находится под влиянием чьих-то желаний и идей или же что его контролируют какие-то внешние силы.

1. Бред овладения, внешней и внутренней раскрытости: заключается в том, что какие-то люди или силы крадут у больного из мозга его собственные идеи.

2. Вкладывание (навязывание) мыслей; больной считает, что ему вкладываются чужие мысли посторонними людьми или какими-то внешними силами.

3. Транслирование мыслей по радио: больной считает, что его мысли слышат другие люди, так, как если бы их передавали по радио. о) Бред измены (бред ревности): ложное утверждение, являющееся результатом патологической ревности и заключающееся в том, что больному (больной) изменяет возлюбленная (возлюбленный).

п) Эротомания (любовный бред): бредовое ощущение, почти всегда наблюдающееся у больных женского пола, что в них влюблен какой-то мужчина (называется также синдромом Clerembault).

р) Истерические фантазии: фантазии, в которые лицо, высказывающее их, начинает верить и действовать в соответствии с ними.

4. Одержимость какой-то идеей: сосредоточенность мыслей на какой-то определенной идее, связанной с сильным аффективным переживанием, например, параноидные или суицидальные тенденции.

5. Эгомания: патологическая фиксация на собственных переживаниях.

6. Мономания: патологическая фиксация на одном-единственном объекте.

7. Ипохондрия: чрезмерная фиксация на своем собственном здоровье, которая не основывается на наличии реальной болезни, а является результатом патологической трактовки нормальных симптомов и ощущений.

8. Навязчивости: наличие патологических мыслей или ощущений, устойчивых и не поддающихся разубеждению путем логических доводов, эти нарушения сопровождаются повышенной тревожностью.

9. Компульсивность: патологическое влечение и потребность подчиняться импульсам; если больной сопротивляется этим импульсам, у него развивается сильная тревожность; повторение одних и тех же действий в ответ на навязчивость или выполнение какого-либо действия соответственно определенному ритуалу, без адекватного завершения этих действий, успокаивает больного, как бы устраняя какую-то грядущую опасность.

10. Фобии: устойчивый, безрассудный, чрезмерный патологический страх перед какими-то определенными явлениями или ситуациями; в результате возникает непреодолимое желание избежать действия раздражителя, вызывающего страх.

а) Простая фобия, проявляющаяся в боязни определенных предметов или ситуаций (например, боязнь пауков и змей).

б) Социальные фобии: боязнь публичного унижения, выступления перед аудиторией, необходимость совершить какое-то действие или участвовать в трапезе в присутствии других людей.

в) Акрофобия: боязнь высоты или высоких мест.

г) Агорафобия: боязнь открытых пространств.

д) Альгофобия: боязнь боли.

е) Клаустрофобия: боязнь закрытых пространств.

ж) Ксенофобия: боязнь незнакомых лиц.

з) Зоофобия: боязнь животных.

11. Ноэзис (Noesis), бред мессианства: больного озаряет идея о том, что он является избранником для осуществления какой-то великой цели, руководителем и вождем других людей.

12. Бред мистический: ощущение своей таинственной связи с божественной силой.

V. Восприятие: процесс трансформации физической стимуляции в психологически оцениваемую информацию; психический процесс, с помощью которого сенсорные стимулы переводятся на осознаваемый уровень.

А. Нарушения, связанные с органическим поражением головного мозга.

1. Анозогнозия: отрицание заболевания.

2. Аутотопоагнозия: нарушение узнавания и отрицание наличия частей собственного тела.

3. Зрительная агнозия: нарушение способности узнавать предметы или людей.

4. Астереогнозия: нарушение способности распознавать предметы при их

ощупывании.

5. Прозопагнозия: нарушение способности распознавать лица.

Б. Нарушения, связанные с конверсией и диссоциативными феноменами: соматизация подавленных переживаний или развитие соматических симптомов и нарушений

-47-

со стороны произвольной мускулатуры и органов чувств; нарушения не контролируются сознанием и не соответствуют какому-нибудь реальному соматическому заболеванию.

1. Истерическая анестезия: нарушение сенсорной чувствительности в какой-либо модальности, развившееся в результате эмоционального конфликта.

2. Макропсия: состояние, при котором предметы кажутся больше по размеру, чем они есть на самом деле.

3. Микропсия: состояние, при котором предметы кажутся меньше, чем ови есть (и макропсия, и микропсия часто являются результатом органического заболевания мозга, например, являются составной частью сложных припадков).

4. Деперсонализация: субъективное ощущение нереальности и отчуждения своего собственного «Я».

5. Дереализация: субъективное ощущение нереальности окружающего мира, болезненное ощущение того, что мир как-то изменился.

6. Реакция бегства: ощущение себя другим лицом с амнезией на прошлую жизнь, часто сопровождающееся бегством или бродяжничеством далеко от прежнего места жительства.

7. Расщепление личности: одно и то же лицо в разное время отождествляет себя с совершенно различными персонами.

В. Галлюцинации: ложное восприятие несуществующих сенсорных стимулов, при этом может иметь место (но необязательно) бредовая трактовка галлюцинаторных переживаний. Галлюцинации указывают на наличие психотических расстройств только в том случае, если они связаны с нарушением оценки реальной действительности.

1. Гипнагогические галлюцинации: ложные сенсорные восприятия, связанные с просоночным состоянием (переходом от бодрствования ко сну).

2. Гипнопомпические галлюцинации: ложные восприятия, проявляющиеся в переходный период от сна к бодрствованию.

3. Слуховые галлюцинации: ложное восприятие звуков, обычных голосов и шумов, музыки и тому подобное.

4. Зрительные галлюцинации: ложное восприятие в виде как вполне определенных образов, например людей, так и бесформенных объектов, например вспышек света.

5. Обонятельные галлюцинации: ложное ощущение запаха.

6. Вкусовые галлюцинации: ложное вкусовое ощущение, обусловленное поражением крючка парагиппокампальной извилины.

7. Тактильные (гаптические) галлюцинации; ложное ощущение прикосновения или поверхности ампутированной конечности (фантомный синдром), ощущение ползания мурашек на коже или под ней (формикация).

8. Соматические галлюцинации: ложное ощущение каких-то событий, происходящих внутри своего тела или с ним, чаще всего связанное с внутренними органами (нарушение известно также как сенестезические галлюцинации).

9. Лилипутовые галлюцинации: ложное восприятие, при котором все объекты кажутся меньше, чем в действительности.

10. Галлюцинации, связанные с настроением: галлюцинации, содержание которых отражает либо депрессивное, либо маниакальное настроение (например, депрессивный больной слышит голоса, бранящие его; маниакальный больной слышит восхваляющие его голоса о том, что он достойный, знающий, сильный человек и т.д.).

11. Галлюцинации, не соответствующие настроению: галлюцинации, содержание которых не соответствует депрессивному состоянию или не соответствует маниакальному состоянию (например, у больного с депрессивным настроением галлюцинации не определяются чувством вины, наказания или собственной неполноценности, а у больного с маниакальным настроением не связаны с его важностью, значимостью или силой).

12. Галлюциноз: галлюцинации, наиболее часто слуховые, которые связаны с хроническим злоупотреблением алкоголя и появляются без каких-либо признаков нарушения со стороны сенсорной системы (в противоположность белой горячке).

13. Синестезия: ощущения или галлюцинации, обусловленные другими ощущениями (например, слуховое ощущение cопровождается или возникает в результате воздействия на зрительный анализатор; звук воспринимается как зрительный образ, а зрительный образ воспринимается как звук).

14. Феномен слежения (trailing phenomenon); нарушение восприятия, связанное с галлюциногенными веществами, при котором движущиеся объекты видятся как ряд дискретных образов.

Г. Иллюзии: ошибочное восприятие или ошибочная трактовка реальных внешних раздражителей.

VI. Память: функция, которая позволяет использовать накопленную мозгом информацию путем ее выведения на уровень сознания и воспроизведения в нужный момент.

А. Нарушение памяти.

1. Амнезия: частичная или полная утрата способности к воспроизведению прошлого опыта; амнезия может быть органического или эмоционального генеза.

2. Парамнезия: искажение памяти (воспоминаний) в результате нарушения способности к воспроизведению.

а) Ложные узнавания (Fausse reconnaissance).

б) Ретроспективное искажение воспоминаний: воспоминания, касающиеся реальных событий, к которым больной добавляет придуманные подробности.

в) Конфабуляции: неосознаваемое воспоминание пробелов памяти воображаемыми или несуществующими приключениями, в которые сам больной верит, хотя не имеет никакого основания.

г) Deja’ vu: иллюзорное зрительное узнавание, при котором впервые виденная ситуация ошибочно рассматривается как уже ранее встречавшаяся.

д) Deja’ entendu: иллюзорное узнавание слухового образа. е) **** *****: иллюзорное восприятие новой мысли как уже ранее наблюдавшейся или высказываемой.

ж) Deja’ pense: ложное восприятие уже встречавшейся ситуации как новой.

3. Гипермнезия: удерживание в памяти и воспроизведение чрезмерно большого объема информации.

4. Эйдетические образы: возникновение в памяти зрительных образов, которые по своей отчетливости почти приравниваются к галлюцинациям.

VII. Интеллект: способность понимать, воспроизводить, мобилизовать и конструктивно перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуации.

А. Умственная неполноценность (ретардация): нарушения интеллекта в такой степени, что это препятствует общественной и профессиональной деятельности: легкие (IQ от 50—55 до 70), умеренные (IQ от 35—40 до 50—55), тяжелые (IQ от 20—25 до 35—40), глобальные (IQ менее 20—25 и 35—40), глобальные (IQ ниже 20—25); устаревшие термины, которым характеризовались такие лица—идиот (умственный возраст менее 3 лет), имбецил (умственный возраст от 3 до 7 лет) и дебил (умственный возраст приблизительно 8 лет).

Б. Деменция: органическое или глобальное нарушение интеллекта без помрачения сознания.

В. Псевдодеменция: по клиническим проявлениям напоминает деменцию, однако не связана с органическим поражением мозга; чаще всего наблюдается при депрессии.

VIII. Способность к критической оценке и самооценке (инсайт): способность больного понять истинную причину и правильно оценить ситуацию (например, свои собственные болезненные переживания).

А. Интеллектуальный инсайт: понимание объективной причины и обстоятельств, вызвавших заболевание, при невозможности использовать это понимание как средство, позволяющее справиться со сложившейся ситуацией.

Б. Истинный иисайт: критическое понимание ситуации, обеспечивающее мотивацию и эмоциональный толчок для того, чтобы справиться с этой ситуацией.

-49-

В. Нарушенная самооценка: неспособность правильно оценить объективные причины сложившейся ситуации.

IX. Критика своего состояния и поведения: способность оценить ситуацию и действовать адекватно.

А. Полная критика: наличие способности к правильной оценке ситуации, умение понять свои возможности и выбрать правильное решение.

Б. Автоматический уровень поведения: поступки, совершенные рефлекторно.

В. Нарушение критики: неспособность правильно понять ситуацию и действовать адекватно.

Глава 3

КЛАССИФИКАЦИЯ В ПСИХИАТРИИ (DSM-III-R )

Классификация — это процесс, с помощью которого сложные феномены ранжируются в категории соответственно принятым критериям. В психиатрии классификация душевных расстройств включает ряд категорий, состоящих из определенных психических нарушений, которые объединяются в различные классы на основе общих характеристик.

Достоверность классификации психических расстройств или определенной диагностической категории определяется тем пределом, в котором разные специалисты во многих случаях ставят один и тот же диагноз. Надежность (валидность) определяет, в каких пределах всю классификацию психических нарушений и каждую из ее отдельных диагностических категорий можно объяснить, контролировать и передавать другим. Прогностическая валидность определяет, в какой мере знание о том, каким заболеванием страдает данное лицо, помогает прогнозировать его будущее—-последующее течение болезни, осложнения, влияние лечения. Исторически сложилось, что именно на основании прогностической валидности Эмиль Крепелин отличал раннее слабоумие, или dementia praecox (которое характеризуется злокачественным течением), от маниакально-депрессивного психоза, который имеет хороший прогноз.

DSM-III и DSM-III-R

Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров (DSM-III), опубликованное в 1980 г., заменило предыдущее издание, став официальной системой классификации в американской психиатрии. В 1987 г. было опубликовано пересмотренное издание DSM-III, получившее название DSM-III-R, в котором были учтены реальные факты, полученные с помощью различных методов исследования. DSM-III-R представляет собой также попытку разъяснить некоторые неясности, ответить на нерешенные вопросы, имевшие место в DSM-III. Эти изменения, отраженные в DSM-III-R, будут обсуждаться в настоящей главе. После завершения этой работы должно появиться совсем новое издание (DSM-IV), но это будет не раньше чем в конце XX в.

В DSM-III-R в первый раз Американская Ассоциация Психиатров включала предупреждение о необходимости правильного использования и трактовки диагностических категорий в этой новой нозологии: предложены определенные диагностические критерии для каждого из психических нарушений, которые помогают при постановке диагноза, так как показано, что применение таких критериев способствует достижению соглашения между клиницистами и исследователями. Чтобы пользоваться этими критериями, надо иметь специальную клиническую подготовку, обеспечивающую знание теоретических основ и умение квалифицированно применять их на практике.

Эти диагностические критерии отражают общепринятое мнение относительно современного уровня развития и достижений в нашей отрасли науки, но не охватывают всех случаев, которые подлежат лечению или исследованию. Цель DSM-III-R —дать отчетливое описание диагностических категорий для того,

-51-

чтобы клиницисты и исследователи могли поставить диагноз, обсудить, исследовать и назначить лечение различных психических заболеваний. Следует разъяснить, что включение в эту классификацию для клинических и научных целей таких диагностических категорий, как «патологический игрок» или «педофилия», совсем не значит, что эти категории приобретают законный юридический статус или другие критерии немедицинского характера: имеется специальный закон относительно психических заболеваний, психических нарушений или неправоспособности, связанной с психическим заболеванием. Клинические и научные исследования, необходимые для категоризации этих состояний, не всегда полностью сопоставимы с юридической стороной дела по таким вопросам, как индивидуальная ответственность, неспособность к принятию решений и правомочность.

ICD-9 (МКБ-9)

Девятый пересмотр Международной классификации болезней (ICD-9МКБ-9), изданный Всемирной организацией здравоохранения, является официальной системой классификации, используемой в Европе и Великобритании. Все категории, имеющиеся в DSM-III-R, можно найти в МКВ-9, но не все категории МК.Б-9 входят в DSM-III-R. Клиническая модификация МКБ-9, названная МКБ-9 (ICD-9СМ), была опубликована в 1979 г. Она представляет собой попытку сделать эти две системы классификации как можно более сопоставимыми. Однако многие термины МКБ-9 КМ не вошли в классификацию DSM-III-R. В настоящее время ведется работа по подготовке классификации МКБ-10.