Нарушения, связанные с увеличением содержания осмотически активных веществ в плазме

Гиперосмолярный гипернатриемический синдром.Причины гипернатриемии следующие:

♦ Избыточная потеря гипотонической жидкости:

— внепочечным путем — при обильном потоотделении, гипервентиляции, рвоте, по­
носе, ожогах, через дренажи;

— через почки — при бесконтрольном длительном использовании осмотических диу­
ретиков, при сахарном и несахарном диабете, приеме кортикостероидов, синдроме
Кушинга.

♦ Недостаточное поступление воды в организм (алиментарное ограничение приема
воды и недостаточное восполнение ее потерь).

♦ Избыточное введение солей натрия.

В результате повышения осмолярности плазмы развивается дефицит воды в клетках, ко­торый проявляется возбуждением, беспокойством, делириозным состоянием и комой.

Гиперосмолярная гипернатриемическая комахарактеризуется потерей сознания и резкой дегидратацией в сочетании с осмолярностью плазмы выше 340 мосм/л и повышением уровня натрия в крови до 170 ммоль/л и выше. При этом больных, осмолярность у которых не пре­вышает 360 мосм/л, правильно проводимое лечение позволяет выводить из комы; при осмо­лярности плазмы более 360 мосм/л прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, ее не снижает даже форсированное введение жидкости [Александров В.Н. и др., 1978]. Чаще всего это относится к больным с перитонитом, тяжелой черепно-мозговой травмой, кровоизлия­нием в мозг, после остановки сердечной деятельности.

Гиперосмолярный гипергликемический синдром— это состояние, характеризующееся увеличением осмолярности плазмы за счет резкого увеличения концентрации глюкозы в крови в сочетании с гиповолемией и симптомами дегидратации. Кроме повышения глюко­зы, гиперосмолярность при сахарном диабете может быть обусловлена увеличением уровня кетоновых тел и их предшественников — ненасыщенных жирных кислот. Гиперосмоляр­ность при диабете является одной из основных причин или по крайней мере спутником ин-сулинорезистентности, т.е. неспособности собственного инсулина регулировать уровень глюкозы вследствие нарушения контакта его с мембраной клетки, куда инсулин должен про­вести глюкозу. Этот контакт сложен, зависит от состояния клеточного рецептора на инсу­лин, осмолярности, состояния системы аденилциклаза—цАМФ—фосфодиэстераза и т.д. Каждые 180 мг% глюкозы создают осмолярность 10 мосм/л. Уровень глюкозы повышается только во внеклеточной жидкости из-за относительного дефицита инсулина, что и поддер­живает высокую осмолярность плазмы.

Крайняя степень проявления гиперосмолярного гипергликемического синдрома — ги­перосмолярная гипергликемическая кома, которая может быть двух видов: кетоацидотичес-кая гипергликемическая диабетическая кома (КГДК) и гиперосмолярная гипергликемичес­кая некетотическая кома (ГГНК). Среди диабетических ком выделяют еще одну патогенети­ческую разновидность — гиперлактоцидемическую кому (ГЛК). Однако, кроме перечислен­ных, существуют многочисленные смешанные, переходные и атипичные формы диабетичес­кой комы. Изучение этиологии и патогенеза КГДК, ГГНК и лактоацидоза показало, что эти патологические состояния не являются специфическим осложнением сахарного диабета и могут развиваться у больных с тяжелыми инфекционными, соматическими, наследственны­ми и другими заболеваниями, при травме, шоке, гипоксии и др. Критерии дифференциаль­ной диагностики диабетических ком представлены в табл. 4.43.

Кетоацидотическая гипергликемическая диабетическая кома (КГДК).В основе пато­генеза кетоацидоза и кетоацидотической комы лежит нарастающий дефицит инсулина. При

Таблица 4.43. Критерии дифференциальной диагностики диабетических ком

[Williams R., Porte S., 1986]

Биохимические показатели	КГДК	ГГНК	ГЛК
Гликемия	+++	++++	Норма
	в среднем 30,6 ммоль/л	до 260,85 ммоль/л	или до ++
Осмолярность плазмы, мосм/л	340-350	360-500	Норма
рН крови	7,2 и ниже	Норма	7,2 и ниже
Натрий крови	Снижение или норма	Резкое увеличение	Снижение или норма
Кетонурия	++++	Норма или +	Норма или +
Лактат крови, ммоль/л	1,3-2,0	Норма	Более 2,0

КГДК содержание глюкозы в крови нередко превышает 30,6 ммоль/л, при этом имеется чет­кая корреляция между уровнем гликемии и наличием комы. Осмолярность плазмы нарастает в короткий срок и составляет в среднем 345 мосм/л. Решающее значение в диагностике КГДК имеет определение в крови концентрации глюкозы и кетоновых тел. Понятие диабе­тического кетоацидоза включает целую группу состояний, внутри которой выделяют ряд промежуточных стадий. Так, состояния, характеризующиеся повышением кетоновых тел в крови и тканях без выраженного токсического эффекта и явлений дегидратации, расценива­ют как кетоз (табл. 4.44). Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию клинически выраженного кетоацидоза [Ефимов А.С. и др., 1986].

Таблица 4.44.Лабораторные критерии оценкитяжести кетоацидотических состояний

Степень кетоацидотических состояний	Кетонурия	Уровень кетоновых тел, ммоль/л	рН артериальной крови
Кетоз легкий Кетоз выраженный Кетоацидоз Прекома	От + до ++ От ++ до +++ От+++ до ++++ ++++	0,10-0,20 0,20-0,55 0,55-1,25 Более 1,25	Норма Норма Норма или ниже 7,35 Ниже 7,35

Гиперосмолярная гипергликемическая некетотическая кома (ГГНК)встречается в 5—6 раз реже КГДК и возникает вследствие острой или подострой декомпенсации сахарного диа­бета [Ефремов А.С. и др., 1982]. В патогенезе ГГНК ведущее место отводится гиперглике­мии. Диагностика ГГНК основывается на следующих признаках:

• выраженная, быстро нарастающая гипергликемия без признаков кетоацидоза и с бы­
стрым развитием гиперосмолярности до 400 мосм/л и выше;

• гипернатриемия;

• синдром дегидратации и гиповолемического коллапса;

• нарастание мозговой симптоматики (очень характерно для данного вида комы).

I иперосмолярный гиперазотемический синдром— постоянный спутник ХПН. Осмоляр­ность плазмы у больных с ХПН колеблется от 305 до 342 мосм/л. Не у всех больных и не всегда уровень осмолярности плазмы коррелирует с уровнем азотистых шлаков. Проведение сеансов гемодиализа приводит к снижению как азотемии, так и осмолярности вплоть до ее нормализации. Имеется четкая корреляционная зависимость между уровнем гиперосмоляр­ности и длительностью ХПН: чем она продолжительнее, тем выше осмолярность

Гиперосмолярная гиперазотемическая комачаще всего определяется в терминальной фазе таких заболеваний, как сепсис, пиелонефрит, ОПН и ХПН. В патогенезе гиперосмо-лярной гиперазотемической комы большое значение имеют среднемолекулярные токсины, обладающие выраженной нейротоксической активностью, способностью вызывать гипер-тензию; нарушения водно-электролитного баланса, гиперазотемия и некоторые другие фак­торы. Ведущим компонентом увеличения осмолярности крови является резкое повышение концентрации мочевины за короткий срок. Именно темпами увеличения концентрации мо-

чевины определяется глубина комы. У большинства больных с гиперосмолярной гиперазоте-мической комой выражены задержка жидкости, гиперкалиемия. Осмолярность плазмы обычно превышает 360 мосм/л. Консервативная терапия этого вида комы без применения гемодиализа неэффективна.