Источник: Ю.Г. Фролова. Психология здоровья. Учебное пособие. Минск: Вышейшая школа, 2012

Глава 8. Практические методы психологии здоровья

Развиваясь как прикладная дисциплина, психология здоровья столкнулась с проблемами теоретической обоснованности, этичности и эффективности психологических воздействий. В принципе, они не являются новыми для психологической науки и активно обсуждаются специалистами, начиная с 1920-х гг. Ниже будут рассмотрены их характерные особенности в сфере сохранения и поддержания здоровья.

8.1. Проблема соотношения теории и практики

Большинство специалистов согласны в том, что разработка практических направлений и методов психологии здоровья требует особой теории. Например, будучи способными предсказать поведение человека на основе его убеждений, мы не обязательно сможем эти убеждения изменить. Таким образом, необходимо перенести фокус внимания психологов с конечной цели изменения на его процесс. Психологическая практика нуждается в особой теории, основанной на знании, которое описывает действия и их последствия при определенных условиях, – отмечает М. Перре. Такая теория, считает Ф. Е. Василюк, должна иметь определенного адресата – практика, опираться на его личный опыт, а не только на абстрактные концепции, быть гибкой, т.е. позволять вносить связанные с новой практикой изменения, содержать указания на конкретные методы воздействия.

Принципы создания полезной для практической психологии здоровья теории отражены на рис. 8.1. Как можно заметить, теория психологической интервенции должна развиваться в постоянном взаимодействии не только с научными исследованиями, но и с реальной практикой. Она должна направляться актуальными проблемами общественного здоровья. Например, если речь идет о стимулировании людей к физически активному образу жизни, необходимо не только использовать имеющиеся эмпирические данные о социально-психологических факторах физической активности, но и постараться обобщить опыт специалистов-практиков, а также определить не столько оптимальный, сколько реально достижимый и необходимый уровень активности. Например, хотелось бы, чтобы каждый человек выполнял физические упражнения каждый день, но, возможно, более реалистичной будет ориентация хотя бы на еженедельные занятия.

Рис. .8.1 – Взаимодействие теории и практики в сфере здоровья

(по М. Кросби с соавт. - emerging)

Практико-ориентированные теории в психологии здоровья условно можно расположить в пространстве между двумя полюсами – образовательным (акцент на сознательно принимаемых информированным индивидом решениях и связанных с ними действиях) и экологическим (акцент на создании благоприятной социальной среды для нужных изменений или для защиты здоровья).

Перед планированием любой психологической практики в сфере здоровья необходимо последовательно найти ответы на три основных вопроса:

1. Почему люди ведут себя рискованно, хотя это наносит вред их здоровью?

2. Какие факторы определяют безопасное поведение?

3. Как происходит переход от безопасного к рискованному поведению?.

Ответы на первые два вопроса определят мишени психологического воздействия, а ответ на третий вопрос будет способствовать выбору его наиболее эффективных методов.

Обзор теоретических основ интервенций

Первыми в практике начали использовать модели безопасного поведения, рассмотренные нами в главе 5.

Модель убеждений,как известно, первоначально разрабатывалась с целью выявления факторов, влияющих на успех профилактической программы. Ч. Абрахам и П. Ширан провели обзор литературы, посвященной интервенциям в рамках модели убеждений. Эти интервенции включали презентации в группах, распространение листовок и брошюр, рассылку писем. Так или иначе, все они использовали убеждающую вербальную коммуникацию, и были направлены на различные цели – стимулирование отказа от курения, безопасных сексуальных практик, защиты от ультрафиолетового излучения, вакцинации, регулярных обследований груди и т.п. Всего были проанализированы итоги семнадцати интервенций. Авторы обнаружили доказательства изменений, основанных на использовании модели убеждений. Ниже приводится пример одной из эффективных интервенций.

В 2001 г. Людвиг и Гачковский на основе модели убеждений реализовали программу стимулирования самообследования груди среди студенток одного из колледжей. Программа включала в себя несколько обучающих сессий. Во время таких занятий девушкам объясняли, в чем заключаются изменения тканей при раке груди, а также как оценивается риск данного заболевания. Целью было повысить воспринимаемую угрозу (т.е. уязвимость и серьезность заболевания). В раздевалках и душевых кабинах, которыми пользовались девушки, были размещены соответствующие плакаты (таким образом создавались стимулы к действию). Также в учебных группах показывали фильмы об анатомии груди, о подростках, проводящих самообследования, о маммографии. Им также разъясняли на модели, как проводить эту процедуру самостоятельно. Через месяц после окончания интервенции была проведена ее оценка при помощи опросника. Число девушек, практикующих самообследования груди, увеличилось с 32 до 64%.

В качестве метода, позволяющего изменить поведение людей, модель убеждений предлагает информирование о реальном риске возникновения заболевания и о возможных профилактических мерах, а также обучение навыкам принятия решений в области здоровья. Подобная стратегия была использована М.Кретером и В.Стречером в эксперименте по изменению восприятия риска. Результаты показали, что более точное восприятие риска способствует более безопасному поведению. Число испытуемых, бросивших курить через шесть месяцев после экспериментального воздействия, в группе с адекватным восприятием риска превышало таковое в группе «оптимистов».

Следует, однако, отметить, что значительная часть исследований интервенций, основанных на модели убеждений, проводилась без использования контрольных групп, и была посвящено слишком разным видам поведения. Это затрудняет их сравнительную оценку.

К числу недостатков модели убеждений как основы профилактических программ относят, прежде всего, отсутствие указаний, за счет чего конкретно происходят изменения поведения и убеждений, и, соответственно, какие методы будут наиболее эффективными.

Теория мотивации самосохраненияотносится к числу наиболее часто используемых на практике и, соответственно, проверяемых концепций. Существуют два основных типа подобных интервенций: образовательные программы в реальных ситуациях и экспериментальные манипуляции. В 2000 г. Милн с соавт. опубликовали результаты мета-анализа интервенций, основанных на теории мотивации самосохранения. Удалось показать, что с точки зрения статистики наиболее эффективными были интервенции, направленные на такой компонент модели, как оценка угрозы. Манипуляции с эффективностью / оценкой копинга показали меньшую, но все же статистически значимую эффективность. Манипуляции с воспринимаемой стоимостью безопасного поведения оказались неэффективными. Однако авторы отмечают, что значимыми были именно результаты экспериментальных исследований, а не исследований реальных интервенций. Ниже приводятся примеры нескольких интервенций, основанных на теории мотивации самосохранения.

В исследовании 1988 г., направленном на увеличение потребление кальция среди студенток, Вюртель манипулировал воспринимаемой уязвимостью к остеопорозу. Для чтения студенткам были подготовлены два текста. Один был направлен на создание чувства высокой уязвимости. В нем приводились эмпирические данные относительно частоты потери костной ткани у молодых девушек, а также доводы в пользу того, почему риск может быть высоким и в молодом возрасте. Таким образом, чтение текста наводило на мысль о высоком риске остеопороза. Второй текст Вюртель назвал текстом «низкой уязвимости». В нем утверждалось, что остеопороз развивается преимущественно у пожилых женщин, и приводились доводы в пользу того, почему для молодых женщин риск остеопороза ниже. Исследование продемонстрировало эффективность «текста высокой уязвимости».

В 1992 г. Фруин с соавт. предъявляли школьникам старших классов тексты, посвященные связи уровня физической активности и риск заболеваний сердечно-сосудистой системы. При написании текстов исследователи пытались воздействовать на оценки эффективности копинга. Текст, повышающий воспринимаемую эффективность копинга, подчеркивал полезность физических упражнений для предотвращения заболеваний сердца. Текст, направленный на провокацию низких оценок эффективности копинга, содержал фразы типа «Многие люди не верят, что регулярные упражнения являются эффективной защитой от болезней сердца». Авторам удалось показать, что успех интервенции определяется текстами, направленными на повышение оценок эффективности копинга.

Социально-когнитивная теория также весьма часто используется и исследуется в интервенциях. Так, она проверялась в программах, направленных на поддержку соблюдения врачебных рекомендаций во время периода реабилитации, на уменьшение рискованного сексуального поведения, на стимуляцию физических упражнений, на изменение рациона питания. Тем не менее, следует отметить, что во многих случаях манипуляции проводились лишь с одним из компонентов теории, а именно с воспринимаемой самоэффективностью. Рассмотрим характерный пример.

Лоуренс с соавт. в 1997 г. опубликовали данные об интервенции, направленной на профилактику ВИЧ-инфекции. Задачами интервенции было повышение знаний целевой аудитории по проблемам ВИЧ, обучение навыкам, повышающим социальную компетентность, повышение уровня навыков самозащиты (например, использование презервативов), создание поддерживающей среды для участников и т.п. Интервенции проводились среди женщин группы высокого риска. Среди участниц проекта треть употребляли наркотики и около половины имели заболевания, передающиеся половым путем. Также в предварительном опросе было выявлено большое количество половых партнеров у каждой из женщин в течение жизни. После проведения интервенции женщины сообщали о повышении чувства самоэффективности в коммуникации с партнером по поводу использования презерватива. Они также имели лучшие знания по проблеме ВИЧ-инфекции. Изменения сохранялись в течение шести месяцев.

В рамках теории целенаправленного поведения осуществлялись интервенции в сферах безопасности дорожного движения, физической активности, курения. Проведенный Хардеманом с соавт. в 2002 г. обзор двадцати четырех исследований показал, что в половине случаев интервенции были эффективными, тем не менее, не были уточнены техники, благодаря которым происходили желательные изменения.

Сторонники бихевиорального подхода обсуждают вопрос о том, что является наиболее важной задачей в практике психологии здоровья - научение нужному (безопасному) поведению, или стимуляция угасания опасного поведения. Они подчеркивают, что одной из самых больших проблем является риск возврата нежелательного поведения после интервенции (т.е. отсутствие у интервенции долговременного эффекта). Необходимо обеспечить угасание рискованного поведения в различных контекстах (в различном физическом окружении, в различные периоды времени и в различных эмоциональных состояниях). Т.е. людям нужно оказывать помощь в изменении ситуации, провоцирующей рискованное поведение. Аналогичным образом, обучение новому поведению должно осуществляться в том контексте, который важен для человека. При этом имеются эмпирические данные, что организм склонен воспринимать более раннее научение как более корректное (т.е. переучиваться трудно). Кроме того, для научения, в отличие от угасания, свойственна генерализация. Делается вывод, что разумнее стимулировать безопасное поведение, чем устранять рискованное.

Обобщая опыт практического использования моделей безопасного поведения, отметим некоторые рекомендации. Исходя из основных положений модели убеждений, для изменения поведения людей посредством их информирования, необходимо, чтобы в сообщениях присутствовали сведения о риске и о пользе профилактического поведения. В социально-когнитивной теории особо важная роль отводится влиянию социального окружения на поведение людей и научению по моделям, а также понятию самоэффективности. Согласно положениям теории обоснованного действия, можно разграничить первичную и вторичную аудиторию. Первичная аудитория – это те представители социума, от которых ожидают изменений в поведении, вторичная – это люди, способные повлиять на представителей первичной аудитории («значимые другие», в терминологии авторов модели). Транстеоретическая модель изменений в поведении Дж. Прохазки разделить целевую аудиторию на группы в зависимости от того, на какой стадии изменения поведения находятся ее представители.

Рассмотренные выше модели в основном действуют на уровне отдельного индивида, в то время как другие концепции адресуются ситуации межличностного взаимодействия. Предполагается, что межличностные отношения можно использовать в профилактических программах, так как они обеспечивают социальную поддержку человеку, решившему изменить свой образ жизни, открывают ему доступ к материальным ресурсам и необходимой информации, а также непосредственно влияют на поведение.

Ниже мы рассмотрим некоторые теоретические подходы, которые центрируются на процессе коммуникации. Коммуникации в сфере здоровья могут включать как массовые кампании, так и контакты лицом к лицу с представителями целевой аудитории.

Эффективная коммуникация в сфере здоровья должна быть основана на решении четырех главных проблем:

1. Повышение уровня информированности целевой аудитории.

2. Изменение отношения целевой аудитории к политике в области здравоохранения.

3. Подбор такой формы медиасообщений, которая будет способствовать наиболее эффективному влиянию на аудиторию.

4. Решить проблему баланса между сообщениями о риске и стимулированием нужного поведения.

Теория диффузии инноваций Э. Роджерса (1962, 1982, 1995) описывает, как распространяются определенные идеи и концепции в обществе. Выделяются пять групп реципиентов информации, в зависимости от их склонности принять инновации:

1. Пионеры («инноваторы»).

2. Ранние последователи.

3. Раннее большинство.

4. Позднее большинство.

5. Отстающие.

По мнению Э. Роджерса, процесс изменений подразделяется на несколько стадий:

- осознание,

- получение знаний и появление интереса,

- принятие решения,

- попытки применения информации,

- усвоение нужного поведения или отказ от него.

Инноваторы принимают решение раньше, чем целевые группы, они могут служить ролевыми моделями для других людей. Таким образом, распространение новой информации о здоровье должно быть направлено, прежде всего, на них.

В целом предполагается, что эффект любой программы будет зависеть от того, насколько активное участие будут принимать в ее реализации представители целевой популяции.

Модель повышения вероятности успеха воздействия (The elaboration likelihood model). В модели описываются два пути изменения аттитьюдов:

1. Центральный – подразумевает стимулирование осознанной переработки информации по какой-либо проблеме. При этом происходит сопоставление новой информации с информацией, хранящейся в памяти. Поэтому центральный путь часто основан на распространении информации о вероятности наступления и ценности последствий здорового поведения. При этом необходимо соблюдение двух условий: получатель сообщения должен быть а) мотивирован и б) способен тщательно перерабатывать информацию.

Мотивация человека к тщательной переработке информации зависит от релевантности сообщения, периодичности его появления, стереотипов мышления, наличия отвлекающих внимание факторов.

В результате воздействия, осуществленного по центральному пути, формируется хорошо осознаваемый, легко извлекаемый из памяти и интегрированный в общую систему убеждений индивида аттитьюд. Предполагается, что аттитьюды такого типа более устойчивы к действию противоположных по содержанию сообщений.

Изменять аттитьюды через воздействие по центральному пути достаточно сложно, что показал опыт специалистов в области медицинского просвещения. Например, дети и подростки могут просто не воспринимать информацию о здоровье как имеющую к ним непосредственное отношение. Предполагается, что сперва необходимо добиться изменения на уровне эмоционального отношения (через периферический путь), и лишь затем предлагать сообщения, требующие тщательной переработки информации.

2. Периферический путь подразумевает стимулирование ассоциативного процесса, эвристик, эмоций и пр. Действительно, не все виды сообщений перерабатываются на сознательном уровне, однако они все же способны изменить наши убеждения. При воздействии через периферический путь большое значение играет степень доверия к посланию (как правило, относительно простому), которое содержится в сообщении, а также на эвристиках и на эмоциональном эффекте сообщения. Таким образом, учет данного принципа означает учет не только и не столько содержания, сколько формы сообщения. Например, люди часто просто подсчитывают количество аргументов в пользу того или иного решения.

Важно понимать, что убеждение группы людей в чем-либо обычно происходит с использованием обоих путей, в рамках некоего континуума.

Различие центрального и периферического путей – это различия в процессе переработки информации, а не различия в ее содержании. Одно и то же содержание может влиять на реципиента и через центральный, и через периферический путь, что зависит от свойств самого человека и от контекста передачи сообщений. Если человек столкнулся на личном опыте с медицинской проблемой, он будет более мотивирован к тщательному обдумыванию подобных сообщений, однако, если это сообщение вызывает сильный страх, то принцип обработки информации будет соответствовать периферическому пути. Аналогичное произойдет, если информация будет представляться в условиях одновременного воздействия различных стимулов.

Согласно модели IBM (Информация – Поведение - Мотивация), полученная представителями целевой группы информация о здоровье, мотивация и поведенческие навыки являются ключевыми детерминантами профилактической активности индивида. Согласно данной модели, перед планированием профилактической программы необходимо:

- определить специфический для целевой группы информационный дефицит;

- уточнить особенности интересов и ценностей, характерных для представителей целевой группы (т. е. необходимо информация должна быть не только дополняющей имеющиеся знания, но и прежде всего интересной для публики);

- выявить, какие конкретно навыки поведения необходимо выработать.

Хотя этот подход первоначально реализовывался в профилактике ВИЧ-инфекции, в последнее время он все чаще применяется и в других программах.

В действительности многие практические направления психологии здоровья оказываются мало связанными с теориями, они либо вообще не используются, либо из них извлекаются отдельные, представляющиеся профессионалам «полезными» идеи. В некоторых случаях четкого теоретического обоснования практики вообще нет, отмечают С. Мичи и Ч. Абрахам. Г. Макдональд полагает, что интервенции в сфере общественного здоровья часто обосновываются идеологически (т.е. – как это должно быть), а не теоретически или эмпирически (напр., почему необходимо действовать именно так). Из числа наиболее используемых теорий он называет теорию социального научения А. Бандуры и теорию обоснованного действия (А. Эйзен).

Т. Прохазка с соавт. выделяют несколько причин, ограничивающих использование теории практиками:

· теории статичны, а практика динамична;

· теория входит в противоречие со здравым смыслом профессионалов, при этом возможности вступить в полемику по поводу теории у них есть не всегда;

· теории не учитывают социальный контекст и потребности сообщества, в котором работают практики;

· теории фокусируются на причинах поведения, а не на средствах его изменения;

· практики должны ориентироваться в своей деятельности не только на положения психологической науки, но и на задачи, которые ставят перед ними заказчики.

Какая бы теория не была выбрана в качестве основы программы, необходимо соблюдать важнейшие принципы планирования и проведения интервенций.

Обобщенные модели профилактических интервенций

В современном здравоохранении используются обобщенные подходы к планированию и организации программ (которые основаны не столько на теории, сколько на понимании сущности интервенций). Одной из наиболее часто упоминаемых является «The PRECEDE-PROCEED model of health education» (Л. Грин, М. Кретер и др.). Согласно этой модели, весь процесс интервенции включает семь этапов:

1. Оценка качества жизни представителей целевой группы.

2. Выделение различных факторов качества жизни по параметрам их воздействия на здоровье.

3. Поведенческая диагностика, направленная на установление характера взаимосвязи между поведением и данными факторами.

4. Выявление наиболее важных детерминант поведения.

5. Выбор мишеней воздействия.

6. Применение программы, решение практических и административных проблем.

7. Оценка эффективности.

Эта модель может быть использована не только для образовательных интервенций, но и для интервенций, направленных на иные, кроме рискованного поведения, мишени. Она подразумевает использование комбинации различных теоретических концепций.

На рис. 8.2 представлен пример применения данной программы для предотвращения домашнего травматизма среди детей.

Рис. 8.2 – Схема PRECEDE-PROCEED для профилактики детского травматизма

Как можно заметить, конечной целью данной программы является устранение детского травматизма и, соответственно, повышение качества жизни ребенка (поэтому стрелки идут слева направо). Однако это уже процесс применения программы. Что касается ее планирования, то оно начинается с оценки качества жизни детей и выявления тех факторов, которые ее понижают. Оказалось, что главными опасностями для ребенка являются травмы, причем большую часть из них он получает дома. Далее выявляются факторы поведения ребенка и родителей, а также условия окружающей среды, которые способствуют травмам. Важнейшим фактором окружающей среды является качество жилья, где находится ребенок (возможность избежать падения, контакта с токсичными веществами и горячей водой). Эти факторы частично связаны с экономическим положением семьи, а частично – с поведением родителей, которые не принимают мер по защите ребенка от травм. Таким образом, необходимо воздействовать на: воспринимаемый риск, воспринимаемую серьезность и барьеры, а также устранять недостаток ресурсов для организации «безопасного дома». Немаловажную роль может сыграть и мнение участкового педиатра. Для реализации программы создается ресурсный центр.

Основная критика в отношении модели Грина и Кретера касается слабого раскрытия особенностей реализации профилактических программ по сравнению с их подготовкой. Например, не конкретизированы практические методы воздействия на поведение и окружение, а также средства преодоления затруднений на пути реализации программы. В сущности, это лишь логическая схема, которую еще необходимо наполнить содержанием.

Укажем на важнейшие принципы практической работы:

1. Из всего многообразия проблем общественного здоровья необходимо выбрать ту, на которую будет направлена интервенция, и подобрать мишени, адекватные ее решению. Так, для раннего этапа развития психологии здоровья (1970-1990 гг.) была характерна ориентация на контроль факторов безопасного и рискованного поведения. Однако не стоит забывать, что конечной целью любой психологической практики должно стать повышение уровня субъективного благополучия и качества жизни людей, а не только устранение потенциальных психологических причин болезни. Следует еще раз обратиться к определению психологии здоровья, чтобы понять важнешие направления ее практики:

· повышение уровня субъективного благополучия посредством воздействия на психологические факторы здоровья;

· изменение отношения к здоровью на уровне индивида и общества;

· стимуляция безопасного поведения;

· повышение эффективности работы системы здравоохранения, в том числе повышение эффективности профилактических программ.

Психологическая практика в сфере здоровья осуществляется в общем контексте промоции здоровья, для современного этапа развития которой характерно наличие многофакторных экологических подходов к улучшению здоровья населения. Согласно которым интервенции должны одновременно осуществляться на различных уровнях – макросоциальном, уровне сообществ, уровне межличностного взаимодействия и индивидуальном, а само здоровье является результатом совокупного действия различных системных факторов. Этот последний этап К. Фертман с соавт. считают этапом «третьей эпидемиологической революции», так как он связан с изменениями в целях профилактических программ.

2. Следует определить группу населения, которая одновременно и наиболее уязвима к данной проблеме, и получит наибольший выигрыш от реализации программы. Здесь существует возможность выбора между интенсивными интервенциями, направленными на небольшие группы населения, и интервенциями слабой интенсивности, направленными на популяцию в целом. В зависимости от конкретной проблемы, объектом внимания психолога могут стать различные по величине группы.

3. Планированию интервенций должен предшествовать тщательный процесс оценки качества жизни, характеристик целевой группы и ее окружения.

4. Используемые методы должны быть теоретически обоснованы и подбираться с учетом целей программы. В таблице 8.1 приводятся некоторые принципы отбора теорий, полезных для различных уровней реализации программы.

Таблица 8.1. – Теорические основы психологической практики в сфере

Здоровья

Уровень	Теория	Фокус
Индивидуальный	Модель убеждений Теория целенаправленного поведения Транстеоретическая модель поведенческих изменений	Индивидуальное восприятие риска и инидивидуальные оценки поведения и собственных способсностей
Интерперсональный уровень	Теории социальных сетей и социальной поддержки, социально-когнитивная теория, модель IBM	Ролевые модели поведения, уровень и виды социальной поддержки, групповые нормы поведения, интересы и ценности
Популяционный уровень	Теории коммуникации, модель диффузии иннноваций	Контекст и формы коммуникации, социальные репрезентации, социальные нормы, модели здоровья и болезни в культуре

5. Необходимо использовать различные методы оценки эффективности программы, как в ходе ее осуществления, так и после завершения (см. параграф 8.3).

6. Целесообразно практиковать экологический подход, согласно которому воздействие должно осуществляться не только на индивида, но и на окружающую среду, а также учитывать социальный контекст, в котором работа будет осуществляться. Например, если индивид принял решение отказаться от рискованного поведения, он может столкнуться с различным отношением окружающих – от безоговорочной поддержки до осуждения и противодействия. Специалисты системы здравоохранения также испытывают влияние со стороны социального окружения, которое может способствовать или препятствовать их работе. Таким образом, при планировании практических мероприятий необходимо учитывать социальный контекст, в котором они будут осуществляться, и тот факт, что поведение индивида представляет собой результат его непрерывного взаимодействия с окружением.

Выделяют различные уровни психологической практики в сфере здоровья:

1) лицом к лицу (диадическое взаимодействие). Это может быть как психотерапевтическая, так и образовательная практика. Интервенции на этом уровне в наибольшей степени соответствуют запросам клиники, а не профилактики;

2) малая группа. Используются ролевые игры, групповые дискуссии, лекции, группы самопомощи, группы профессионалов (на которых, например, рассматриваются актуальные вопросы реализации профилактических программ). При этом группы могут быть как искусственно созданными, так и естественными. Полезность таких интервенций заключается в том, что одни члены группы могут выступать «моделями» для других участников;

3) уровень организации. Это может быть либо организация, в которой непосредственно осуществляется профилактическая программа, либо организация, отвечающая за реализацию данной программы;

4) уровень сообщества. Такие интервенции обычно включают в себя несколько компонентов: скрининг, образовательные воздействия посредством СМИ, социальный маркетинг. При этом речь может идти и о профессиональных сообществах – например, о сообществе педагогов;

5) макросоциальный уровень. Действия на этом уровне подразумевают изменения социальной политики, установление правил, регулирующих норм, например, относительно связанного со здоровьем поведения.

Профессионалы как целевая группа психологической практики

Практическая деятельность психолога в сфере здоровья часто носит не столько психотерапевтический, сколько методический характер. Это значит, что она подразумевает работу не только с потребителями медицинской помощи, но и со специалистами – педагогами, медицинскими и социальными работниками, журналистами, менеджерами, государственными служащими. Такая практика может быть направлена

Следует отметить, что до сих пор недостаточно внимания уделялось психологическим факторам, определяющим степень и эффективность участия врачей, психологов, педагогов в профилактических программах.

Г. Кок и Г. Шолма считают, что некоторые теоретические модели здорового поведения вполне могут быть использованы для того, чтобы лучше понять поведение профессионалов. Например, степень вовлеченности школьных учителей в программы профилактики ВИЧ-инфекции определяется влиянием коллег, предварительной оценкой реакции учеников, воспринимаемой самоэффективностью, а также собственным отношением педагогов к сексуальному поведению. При этом документально зафиксированная эффективность программы не имела для них решающего значения. Полученные Т. В. Меркушовой результаты позволяют сделать вывод о склонности учителей рассматривать основные факторы здорового поведения либо в контексте личностных особенностей учащихся, либо в связи с влиянием семьи и микросоциального окружения. Такая позиция приводит к росту скептицизма профессионалов в отношении собственных возможностей и к недостаточной активности в сфере профилактики заболеваний. С. Дэлтон с соавт. отмечают: характерные для специалистов «нарративы здоровья» влияют на уровень их фрустрации в профессиональной деятельности. Были выделены три модели, в рамках которых обсуждалось здоровье: «индивидуальный или семейный стиль жизни», «социальная среда», «жизнь – это борьба». Показано, что ориентация на первую модель связана с более высоким уровнем фрустрации, поскольку способствует восприятию профессиональной деятельности как «сражения» с людьми, практикующими рискованное поведение.

Представления профессионалов о целевой аудитории определяют выбираемые ими методы работы. Это было показано в проведенном нами исследовании исторической динамики медицинского просвещения в СССР. Так, если в период 1917–1950 гг. типичными были оценки населения как недостаточно грамотного и осведомленного, то и методы медицинского просвещения были ориентированы на информирование с элементами развлечения и наглядных демонстраций (санитарные театры, музеи, лабораторные опыты). Как можно заметить, они в определенной степени сопоставимы с используемыми в школах дидактическими приемами. Начиная с 1960 гг., когда недостаток личной культуры и мотивации стали рассматриваться как основные причины рискованного поведения, роль указанных выше методов уменьшается, преподносимая населению информация о здоровье становится более наукообразной, в то же время, добавляются тонкие методы социального осуждения.

8.2. Практические методы психологии здоровья

Существуют различные подходы к описанию практических методов психологии здоровья. Например, американские психологи Л. Бернард и Э. Крупат выделяют когнитивно-бихевиоральные, эмоциогенные и соревновательно-вознаграждающие методы.

Когнитивно-бихевиоральные методы позволяют, во-первых, выработать у индивида навыки безопасного поведения или навыки прекращения рискованного поведения. Во-вторых, они направлены на выработку навыков принятия «правильных» (в пользу здоровья) решений в ситуации неопределенности. Проанализировав различные концепции здорового поведения, К. Эварт делает вывод о том, что здоровое поведение становится привычным, постоянным, когда оно достаточно часто приводит к желаемым результатам и в целом соответствует образу жизни и привычкам людей, с которыми индивид взаимодействует (соответствует контексту). Поэтому наиболее эффективным способом борьбы с опасными привычками будет не столько устранение этих привычек, сколько замена их на более здоровые. Эти рекомендуемые виды здорового поведения не должны требовать от индивида особенно больших усилий, должны приводить к значимым положительным эффектам, сопоставимым с прежними эффектами, и индивид сможет их осуществлять в своем привычном окружении. Повышение мотивации, компетентности и социальной поддержки является главными факторами позитивных изменений.

Эмоциогенные методы чаще всего направлены на изменение поведения и отношения к здоровью за счет вызывания страха перед определенными болезнями или их последствиями. В то же время, они могут подразумевать и формирование позитивного отношения к безопасному поведению.

Наконец, соревновательно-вознаграждающие методы, согласно данным авторам, основываются на использовании принципов поведенческой психологии (подкрепления) и социального сравнения.

В свою очередь, Д. Маркс, К. Виллиг, Б. Эванс предлагают разделять практические подходы психологии здоровья на: информационный; усиления чувства контроля; коллективных изменений.

Информационный подход в наибольшей степени опирается на модели безопасного поведения, ранее рассмотренные нами, и подразумевает активное использование методов медицинского просвещения.

Подход усиления самоконтроля призван обучить людей навыкам разумного выбора из ряда поведенческих альтернатив и в результате усилить у них чувство, что именно они управляют своим здоровьем. В подходе широко используются когнитивно-бихевиоральные техники. Недостатки данного подхода заключаются в том, что большинство граждан не обладает достаточной властью для того, чтобы «делать выбор в пользу своего здоровья», кроме того, не всегда рациональный и моральный выбор – это выбор на пользу своему здоровью. Однако опыт применения профилактических программ, основанных на рассмотренных в предыдущих лекциях когнитивно-бихевиоральных и социально-когнитивных моделях, позволил определить следующие условия успеха интервенции:

- добиться сильных позитивных интенций и аттитьюдов в отношении желательного поведения,

- уменьшить сложность преподносимой индивиду информации относительно рисков и поведения,

- уменьшить социальные и индивидуальные барьеры,

- вознаграждать желательное поведение,

- использовать нормативное влияние со стороны окружения,

- учитывать, что желательное поведение должно находиться в соответствии с я-концепцией индивида и с особенностями его социального окружения,

- добиваться того, чтобы желательное поведение было связано с позитивными эмоциями,

- использовать дополнительные стимулы для активизации желательного поведения.

Подход коллективных действий основывается на привлечении общественных объединений, городских и сельских сообществ к решению проблем, которые могут привести к болезням. Такой подход обеспечивает большую точность интервенций, так как члены общины лучше знают свои нужды, и позволяет задействовать ресурсы сообщества. Он также способствует усилению коллективной самоэффективности.

В свою очередь, российские психологи и валеологи (Г. С. Никифоров, Э. Н. Вайнер) указывают на необходимость развития определенных личностных качеств, которые будут способствовать здоровью, или, по крайней мере, помогут сделать выбор в пользу здоровья в различных обстоятельствах.