Техника анестезии у овального отверстия

Техника инъекции у овального отверстия сводится к следую­щему '.

Кипятят вместе с другими инструментами небольшую метал­лическую 10-сантиметровую линеечку, на которой нанесены мил-

¹ Здесь приводится техника, которая применялась нами в начале нашей разработки этой анестезии с использованием траго-орбитальной линии. Мы ее приводим с целью изложения хода совершенствования нами анестезии у овального отверстия, а также имея в виду, что первоначальная наша ме­тодика может быть более доступной и более эффективной у начинающих. Ниже приводится техника, рекомендуемая нами в настоящее время.

лиметровые деления. Смазывают слабой йодной настойкой (2%) возможно больший участок, прилегающий к месту укола. Боль­шим и указательным пальцами левой руки прощупывают соответ­ствующим образом нижнеглазничный край и ребро скуло-аль­веолярного гребня, тщательно выделяют отвесную линию, прохо­дящую, как мы уже знаем, по наружному краю глазницы и нижнему скуловому углу. При этом пальцы придвигают'вплот­ную к названным костным образованиям для более правильного выявления их местонахождения Кладут стерильную линейку вдоль линии, соединяющей козелок с серединой выявленной от­весной линии (см. рис. 138), причем начало линейки лежит у ко­зелка, а на другом конце линейки, в месте пересечения с середи­ной отвесной линии, отмечают длину «траго-орбитально-ангуляр-ного» расстояния. После этого очень легко по этой же линейке взять середину опознавательного расстояния. Середина проведен­ной нами горизонтальной опознавательной линии всегда совпадает не только с проекцией крыловидного отростка, но и с нижним краем скуловой дуги. Затем смазывают найденное место укола еще раз йодной настойкой (5—10%). Больной держит рот за­крытым, но не сильно смыкает зубы. Иглу вкалывают непосред­ственно у нижнего края скуловой дуги и продвигают вглубь в строго поперечном направлении, причем для ориентировки от­носительно глубины крыловидного отростка учитывают величину опознавательного ориентировочного «траго-орбитально-ангулярно-го» расстояния (траго-орбитальной линии). Обычно чем больше эта величина, тем меньше глубина залегания наружной пластин­ки крыловидного отростка и наоборот. У короткоголовых, разу­меется, продвижение иглы следует производить глубже. Упира­ясь в наружную пластинку крыловидного отростка, отмечают глубину погружения иглы придвиганием до кожи предварительно надетого на иглу кусочка пробки. Затем выдвигают иглу больше чем на половину расстояния обратно, но не вынимают. Направ­ляют иглу под небольшим углом (около 15°) назад. Потом про­двигают иглу под таким углом снова вглубь до кусочка пробки и тогда выпускают обезболивающий раствор, так как место це­левого пункта (овальное отверстие) достигнуто. В заключение надо добавить следующее.

1. Пользование линейкой необязательно. При известном опы­те можно точно и без особого труда отмечать середину ориенти­ровочного расстояния при помощи глаз и пальцев. С 1933 г. мы определяем середину предложенной нами опознавательной траго-орбитальной линии без помощи линейки.

2. При наличии ассистента (если операция, для которой де­лается обезболивающая инъекция у овального отверстия, тре­бует помощи ассистента) последний может вместо оператора пальцами выделить вышеописанным образом отвесную линию. Ассистент, в отличие от оператора, может выделять ее пальцами как левой, так и правой руки.

3. Наружный край глазницы обычно, особенно у худощавых людей, легко определяется под контролем глаз, а проекцию ниж­него края скуловой дуги можно всегда определить по уровню середины высоты козелка. - Поэтому, как правило, козелково-глазничную линию проводят без выявления большим и указа­тельным пальцами левой руки отвесной линии по наружному глазничному краю (рис. 142).

4. Для обезболивающей инъекции у овального отверстия мы применяем 6—7-сантиметровую крепкую никелированную сталь­ную иглу диаметром в 0,8 мм. Желательно для этой обезболи­вающей инъекции брать иглу, еще не бывшую в употреблении. Во всяком случае требуется внимательная проверка иглы в отно­шении ее целости, отсутствия ржавчины и т. д.

5. Предварительное надевание на иглу кусочка пробки не­обязательно. Можно отметить глубину первоначального погруже­ния иглы на глаз и пальцами (лучше пальцами). С 1933 г.'мы пробки на иглу не надеваем.

6. Умея точно находить наружную пластинку крыловидного отростка, можно начинать укол так, чтобы перед вторичным про-двиганием иглы возможно меньше отклоняться назад. Для этого нужно только сделать укол на несколько миллиметров назад от точки, определенной вышеуказанным способом.

7. Выдвигать обратно иглу после попадания на наружную пластинку крыловидного отростка непременно до кожи не надо;

достаточно выдвигать ее только немного больше половины глуби­ны первоначального погружения. После этого легко отклониться назад, в особенности при небольшом уклоне.

8. Мы не рекомендуем углубляться во время вторичного про-двигания иглы, при направлении к овальному отверстию, боль­ше, чем в первый раз, т. е. больше, чем при направлении к кры-ловидному отростку. По нашим исследованиям, овальное отвер­стие весьма редко бывает расположено медиальнее наружной пластинки крыловидного отростка. Чаще всего оно находится на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидно­го отростка, а нередко даже немного латеральное ее. В послед­нем случае более глубокое, чем предварительное продвигание иглы (в особенности больше чем на 2—3 мм), может дать ослож­нения.

9. Мы не ожидаем обязательного появления болей в области

иннервации нижнечелюстного нерва перед выпусканием обезбо­ливающего раствора для проверки попадания в место целевого пункта, так как и без того уверены в попадании в целевой пункт проводимой анестезии. Появление же подобных- болей свидетель­ствует об эндоневральной инъекции, к которой мы никогда при проводниковой анестезии не стремимся. Следует помнить, что ра­нение при обезболивающих инъекциях нерва чревато неприятны­ми последствиями.

10. Ввиду того, что теперь мы точно умеем попадать в бли­жайшее периневральное пространство нужного нам нерва, и диффузия на большое пространство нам не нужна, мы вводим для анестезии у овального отверстия минимальное количество обезболивающего раствора (2—3 мл) и получаем хороший ре­зультат. При алкогольных инъекциях мы попадаем в самый нерв и выпускаем 1,0—1,5 мл алкоголя.

11. Этот путь пригоден и для интрадурального впрыскивания. При желании попасть в самое овальное отверстие и через него в черепную коробку, до гассерова узла, делают укол не у само­го нижнего края скуловой дуги, а немного ниже. Иглу направля­ют косо — снизу вверх, до наружной пластинки крыловидного отростка, а потом, соответственно отклонив ее назад, вторично погружают на первоначальное расстояние и, найдя овальное от­верстие, продвигают иглу еще на 1 см.

12. Перед тем как выпустить обезболивающий раствор сле­дует всегда проверить выдвиганием поршня, не находится ли игла в каком-нибудь сосуде (хотя при данной технике возмож­ность попадания в крупный и важный сосуд почти исключается).

13. Обезболивающий раствор вводится очень медленно (1 мл

в минуту).

14. Опыт показал, что большая концентрация адреналина при базальных проводниковых обезболивающих инъекциях вредна, поэтому на 5—10 мл обезболивающего раствора мы берем толь­ко одну каплю адреналина. Если же мы выпускаем при этой

20 й74 305

анестезии только 3—4 мл раствора, то адреналина получится еще меньше.

15. При чрезмерной ширине венечного отростка, когда он препятствует продвиганию иглы в направлении крыловидного отростка, больному предлагают открыть рот; при этом венечный отросток отводится вперед и вниз и освобождает подскуловой путь. Когда при раскрывании рта недостаточно отводится венеч­ный отросток или когда у больного раскрывание рта затруднено, приходится делать укол немного позади середины козелково-глаз-ничной опознавательной линии и, следовательно, сначала направлять иглу немного косо вперед — до крыловидного от­ростка.

В настоящее время для проведения анестезии у овального от­верстия с успехом применяются четыре пути: 1) подскуловой, 2) нижнечелюстной (мандибулярный), 3) надскуловой и 4) нижнеглазничный.

Из них два поперечных (подскуловой и надскуловой) нами усовершенствованы, а нижнечелюстной и глазнич­ный нами предложены.

Подскуловой путь анестезии у овального отверстия

Техника подскулового пу­ти анестезии у овального отверстия в настоящее вре­мя сводится к следующему.

После обработки спиртом и слабым раствором йода (2 %) соответствующей ви­сочной области намечают йодом или определяют зри­тельно опознавательную тра-го-орбитальную линию (от козелка до наружного края глазницы). У худощавых людей наружный глазнич­ный край хорошо выявляет­ся и определяется под конт­ролем глаз, у тучных приходится его определить и вы­явить пальцами левой руки. Середина траго-орбитальной линии отмечается легко и правильно при помощи глаз. Ошибка на 2 или даже 3 мм не играет особенной роли, так как ширина на­ружной пластинки крыловидного отростка, согласно нашим мно­гочисленным измерениям, равняется 0,8—1,5 см и при указан-

ной ошибке конец иглы также попадает в цель — на наружную пластинку крыловидного отростка.

Укол начинают в середине траго-орбитальной линии (см. рис. 142) и смело, но без резкого движения, направляют иглу вглубь до столкновения с наружной пластинкой крыловидного отростка (рис. 143). Обнаруженную глубину фиксируют на игле средним (наиболее длинным) пальцем проводящей инъекцию правой руки. Этот палец предварительно смазывают йодом

и вплотную у кожи в месте укола фиксируют на игле глубину продвинутой ее части. Иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки, не сдвигая фиксирующего глубину залегания крыло-видного отростка пальца, затем снова продвигают иглу вглубь до соприкосновения конца среднего пальца с кожей, на этот раз с уклоном назад, и попадают в целевой пункт анестезии у оваль­ного отверстия (рис. 144). Здесь выпускают 2—3 мл обезболи­вающего раствора, после чего наступает обезболивание всей соответствующей половины нижней челюсти.