Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия

В хирургической стоматологии применяются две стволовых (центральных) обезболивающих инъекции: у круглого отвер­стия — для обезболивания всей верхней челюсти и у овального отверстия — для обезболивания всей половины нижней челюсти (см. сноску на стр. 263).

Но в то время, как стволовая анестезия (обезболивающая инъекция у круглого отверстия) для обезболивания вмешательств на верхней челюсти теперь довольно широко принята и сравни­тельно хорошо известна среди хирургов-стоматологов, обезболи­вающая инъекция у овального отверстия применяется сравни­тельно редко и еще не занимает в нашей специальности того ме­ста, какое она по праву заслуживает.

Это объясняется, по-видимому, следующим обстоятельством. Для верхней челюсти нет такой периферической проводниковой обезболивающей инъекции, которая была бы одна в состоянии обезболить значительный участок челюсти, тем более все зубы верхней челюсти. Вследствие этого нередко необходимо при опе­рировании на значительном участке верхней челюсти пользовать­ся несколькими периферическими проводниковыми обезболиваю­щими инъекциями. Поэтому предложение обезболить при помо­щи одной стволовой инъекции всю верхнюю челюсть было принято практическими врачами весьма охотно. На нижней же челюсти нижнечелюстная проводниковая анестезия полностью обезболивает всю горизонтальную часть, большой участок ветви нижней челюсти и все зубы половины нижней челюсти. Эта ане­стезия целесообразна при удалении зубов по поводу острого и обо­стрившегося хронического остеомиелита челюсти, при удалении задержанного зуба и других операциях на нижней челюсти (цистэктомия, удаление новообразований и т. п.).

19 б74 289

Но по мере роста объема хирургических вмешательств на нижней челюсти все чаще приходится констатировать, что нижне­челюстная проводниковая анестезия не всегда достаточна и во

многих случаях значительно уступает анестезии у овального отверстия.

Анестезия у овального отверстия имеет ряд преимуществ.

1. Когда необходимо оперировать в области, лежащей выше места целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анесте­зии, или когда операционное поле распространяется и на назван­ную область, нижнечелюстная проводниковая анестезия либо со­всем не дает эффекта, либо дает далеко не достаточный обезбо­ливающий эффект.

2. Анестезия у овального отверстия обезболивает гораздо пол­нее и ту область, где дает хороший результат нижнечелюстная проводниковая анестезия (например, область тела нижней че­люсти и нижнего отрезка ее ветви). Обстоятельство это обуслов­лено следующими моментами: при анестезии у овального отвер­стия всегда выключается иннервация со стороны щечного нерва, что не всегда бывает при нижнечелюстной обезболивающей инъекции. Еще важнее другие моменты. По данным многих авто­ров, в чувствительной иннервации тканей организма (в том чис­ле и челюстей) значительное участие принимают симпатические нервы; при анестезии у овального отверстия обезболивающий раствор подводится до симпатического ушного узла.

Известно, что челюстно-подъязычный нерв принимает уча­стие в нервоснабжении нижней челюсти чувствующими волок­нами. Вместе с тем этот нерв, поскольку он отходит от нижне-луночкового нерва выше нижнечелюстного отверстия, не всегда омывается обезболивающим раствором при нижнечелюстной про­водниковой анестезии. При анестезии же у овального отвер­стия, естественно, чувствительность этого нерва всегда выклю­чается.

3. Прогрессирующие острогнойные воспалительные процессы на нижней челюсти, часто возникающие на почве осложненного прорезывания зуба мудрости, нагноившейся кисты, нагноившей­ся гранулемы, остеомиелита и т. п., нередко сопровождаются тризмом, подчелюстными лимфаденитами, сиалоаденитами, флег­монами, абсцессами и разного рода воспалительными инфильтра­тами. При подобных явлениях очень часто не может быть при­менен ни внутриротовой метод нижнечелюстной проводниковой анестезии (мешает тризм), ни внеротовой. Осуществлению последнего мешает не только возможность внесения инфекции, но также и то, что увеличение за счет воспалительного инфильтрата . размеров челюсти в области места укола для внеротовой нижне­челюстной проводниковой анестезии не дает возможности пра­вильно и, следовательно, успешно провести эту внеротовую обез­боливающую инъекцию. Состояние же больного в названных слу­чаях часто настоятельно требует немедленного удаления очага

инфекции. Ясно, что удачная анестезия у овального отверстия здесь незаменима.

4. При анкилозах и других деформациях нижней челюсти ча­сто приходится делать остеотомию выше нижнечелюстного отвер­стия; нижнечелюстная проводниковая анестезия в этих случаях тоже недостаточна.

5. Для вычленения (экзартикуляции) нижней челюсти по по­воду злокачественной опухоли, когда последняя поразила и ветвь нижней челюсти нижнечелюстная проводниковая анестезия не показана как по недостаточности обезболивающего действия, так и ввиду недопустимости укола в область злокачественного ново­образования.

6. При невралгии нижнечелюстного нерва, идиопатической, а также вызванной неоперабильной злокачественной опухолью нижней челюсти часто единственное спасение от невыносимых страданий приносит больному алкогольная инъекция у овального отверстия.

7. При травме челюстей, в особенности огнестрельной, когда поражение кости и часто сопутствующие гнойно-воспалительные процессы в кости и покрывающих ее мягких тканях весьма зна­чительны, нередко только анестезия у овального отверстия может быть проведена в области неинфицированных тканей с целью без­болезненного вмешательства и успокоения сильнейших невралги­ческих болей, подчас сопровождающих подобные ранения.

8. Анестезию у овального отверстия проводят только внерото-вым способом, и здесь, следовательно, отсутствуют недостатки внутриротовой обезболивающей инъекции.

Как видно из сказанного, анестезия у овального отверстия в хирургической стоматологии может и должна играть весьма большую роль.

Местонахождение овального отверстия (целевой пункт). Овальное отверстие лежит в медиальнозаднем отрезке верхней стенки (основание черепа) подвисочной ямы, у медиальной гра­ницы последней. Подвисочная яма имеет следующие стенки:

с внутренней стороны — наружную пластинку крыловидного от­ростка основной кости, спереди — заднюю поверхность бугра верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости, снаружи она ограничена скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади — передней поверхностью суставного отростка нижней челюсти; верхняя стенка образуется, главным образом, нижней (подвисочной) поверхностью большого крыла основной кости и частично нижней поверхностью чешуйчатой части височ­ной кости.

В передне-верхнем углу подвисочной ямы находится наруж­ная часть нижнеглазничной щели, сообщающая подвисочную яму с полостью глазницы. Передний край латеральной пластин­ки крыловидного отростка неплотно прилегает к телу верхнече­люстной кости, благодаря чему через образующуюся серпо-

19*291

видную щель подвисочная яма сообщается с крыло-небной ямкой.

В подвисочной яме помещаются: нижняя часть височной мышцы, внутренняя и наружная крыловидные мышцы, много жировой клетчатки с заложенным в ней нижнечелюстным нервом и его ветвями, внутренняя челюстная артерия с ее разветвления­ми, среди которых надо особенно отметить среднюю артерию мозговой оболочки, много вен, в частности крыловидное спле­тение.

Впереди овального отверстия расположен крыловидный от­росток, позади — остистое отверстие с проходящей через него средней артерией твердой мозговой оболочки; медиальное — евстахиева труба и переднее рваное отверстие с проходящей че­рез него, среди многих других образований, внутренней сонной артерией; латеральнее — уже упомянутые внутренняя челюстная артерия и венозное крыловидное сплетение

Ясно, что при обезболивающей инъекции у овального отвер­стия можно в пределах подвисочной ямы поранить и внутреннюю челюстную артерию и венозное крыловидное сплетение; на гра­нице овального отверстия можно поранить артерию твердой моз­говой оболочки, если повернуть иглу назад от него; пройдя за его границу в медиальную сторону, можно попасть в евстахиеву тру­бу и затем поранить внутреннюю сонную артерию. Ранение ве­нозного сплетения и внутренней челюстной артерии менее опасно, но ранение артерии мозговой оболочки и особенно внутренней сонной артерии представляет большую опасность. Опасность пред­ставляет также попадание иглой в евстахиеву трубу, так как введение туда обезболивающего раствора не дает нужной анесте­зии, а введение при невралгии спирта повредит барабанную пере­понку, что может быть причиной глухоты. Конец иглы может ин­фицироваться в евстахиевой трубе и занести затем инфекцию к основанию черепа, в то место, где имеется много сообщений с черепной коробкой (овальное, остистое, рваное отверстия и т. д.); иногда это может окончиться менингитом.

В подвисочную яму имеется доступ спереди двумя путями — через свободное пространство, лежащее между передним краем ветви нижней челюсти и боковой стенкой верхней челюсти, а так­же через нижнеглазничную щель и сбоку. При этом сбоку также есть два пути сообщения с подвисочной ямой: через нижнечелюст­ную вырезку, т. е. через свободное пространство между нижним краем скуловой дуги и верхним краем ветви нижней челюсти, или над скуловой дугой, т. е со.стороны височной ямы.

При всех предложенных до сих пор методах обезболивающей инъекции у овального отверстия игла проводится одним из на­званных путей в подвисочную ямку. Путь, начинающийся от сво­бодного промежутка между венечным отростком и верхней че­люстью, называется передним, или косым. Он может быть внутри-ротовым или внеротовым. Внутриротовой предложен Оствальтом

(Ostwalt) ', а внеротовой — Шлессером, усовершенствованный затем Гертелем. Путь, идущий через нижнеглазничную щель, на­зывается глазничным (предложен нами).

Доступ в подвисочную яму сбоку называется поперечным, прямым или латеральным (боковым). Различают подскуловой поперечный путь, предложенный Брауном, и надскуловой попе­речный путь, предложенный Линдеманом (Lindemann). Перед­ние пути уступают поперечным, так как они длиннее, труднее, менее точны и чаще дают осложнения ².

Проанализируем теперь критически все названные методы и затем перейдем к описанию наших предложений.

Оствальт делает укол со стороны рта выше третьего моляра длинной изогнутой иглой, направляя ее спереди, снаружи и сни­зу — назад, внутрь и вверх, и, держа перед собою череп (для ориентировки), стремится попасть в место целевого пункта— овальное отверстие. Путь этот не лишен недостатков. Как и внут-риротовой, его трудно проводить стерильно.

Ввиду косого направления через наибольший длинник подви­сочной ямы, снизу вверх, на уровне внутренней челюстной арте­рии и венозного крыловидного сплетения, возможно ранение этих сосудов. Затрудняет оператора также необходимость пользовать­ся при этом способе анестезии у овального отверстия специаль­ной изогнутой иглой.

Наконец, и это является самым важным недостатком этого метода, за отсутствием точных опознавательных пунктов для на­хождения овального отверстия можно во время обезболивающей инъекции отклонить иглу назад от него и при этом ранить среднюю мозговую артерию; игла может быть продвинута глубже овального'отверстия. Все это может привести к осложне­ниям.

Шлессер вне полости рта прокалывает щеку спереди, возле переднего края массетера, и достигает слизистой оболочки рото­вой полости. Здесь он нащупывает иглу введенным в рот паль­цем и продвигает ее дальше к крыше подвисочной ямы (к боль­шому крылу основной кости). Острие иглы должно в этот мо­мент находиться, как уверяет автор, в нескольких миллиметрах от овального отверстия. Этот путь имеет все недостатки пути Оствальта. Имея направление к слизистой оболочке ротовой по­лости, игла часто прободает ее и попадает в ротовую полость, отчего утрачиваются преимущества внеротового пути.

Гертель тоже начинает укол спереди, но прокалывает щеку выше, чем Шлессер. На высоте верхних моляров, впрыскивая не-

¹ Следует сказать, что Оствальт, как указывает H. H. Бурденко, пред­ложил этот путь не только для инъекции у овального отверстия, нои дляинъекции у круглого отверстия, причем в последних случаях путь Оствальта в течение долгого времени был даже наиболее распространенным.

² Как будет изложено ниже, разработанный нами глазничный путьчерезнижнеглазничную щель не имеет недостатков переднего косого пути.

много анестетика, он делает на щеке широкий желвак. Здесь же вкалывается 10-сантиметровая пула. Указательный палец левой руки вводится в полость рта, а правая рука управляет иглой. При дальнейшем продвигании иглы острие ее проходит между передним краем ветви нижней челюсти и верхнечелюстным буг­ром. Благодаря тому, что игла с помощью введенного в рот пальца обходит снаружи щечную мышцу, слизистая оболочка полости рта остается неповрежденной. Дальше игла попадает в подвисочную яму и достигает подвисочной площадки. Расстоя­ние от места укола до места целевого пункта, по Гертелю, рав­няется 5—6 см. Чтобы попасть в овальное отверстие, иглу надо установить в известном направлении. Это направление, по Гер­телю, определяется тем, что если смотреть на больного спереди, то продолженная воображаемая ось вколотой иглы проходит че­рез зрачок глаза соответствующей стороны, а если смотреть сбо­ку, то продолженная ось проходит через суставной бугорок той же стороны (рис. 136 и 137). Путь Гертеля, несмотря на ориги­нальный способ определения правильного направления иглы, труден при освоении и не свободен от вышеназванных и ряда других осложнений. Только для внутричерепной инъекции алко­голя при упорных рецидивирующих тяжелых приступах неврал­гии тройничного нерва после безуспешности не только терапев­тических мероприятий, но и алкогольных инъекций перифериче­ских ветвей и ствола указанного нерва может иногда иметь показание способ Гертеля, при котором можно через овальное отверстие проникнуть до гассерова узла '.

Сам Гертель считает технику своего способа трудной и тре­бующей основательных упражнений на трупах.

Вернее и безопаснее поперечный, или латеральный, путь. Од­ним из недостатков поперечного пути является отсутствие точ­ного опознавательного пункта для определения местонахождения целевого пункта — овального отверстия. Авторы, предложившие поперечный путь, определяют глубину местонахождения оваль­ного отверстия при помощи наружной пластинки крыловид-ного отростка, находящейся, как уже было сказано, на одной

сагиттальной линии с овальным отверстием, впереди послед­него.

Браун [так же, как Оффергаус (Offerhaus), Зихер и др.] про­калывает кожу у нижнего края наиболее выступающей части скуловой дуги и направляет иглу вглубь в строго поперечном направлении до наружной пластинки крыловидного отростка.

' Анестезия в гассеров узел по Гертелю, правда, имеет то преимущество, что при ней можно одной инъекцией получить полное обезболивание всех трех ветвей. Однако ввиду сложности техники этой анестезии и частой воз­можности возникновения при ней ряда осложнений, подчас весьма тяжелых, следует даже при необходимости обезболить область, иннервируемую всеми тремя нервами, предпочесть ей несколько нерискованных инъекций для обез­боливания каждого из этих нервов в отдельности.

Глубина укола отмечается с помощью предварительно надетого на иглу кусочка пробки. Затем Браун выдвигает иглу до подкож­ной клетчатки, снова продвигает, отклонив ее назад на 15°, на первоначальную глубину, и достигает овального отверстия.

Линдеман прокалывает кожу у верхнего края скуловой дуги и приблизительно на глубине 2 см достигает подвисочного гре­бешка. Отклоняя иглу назад и обходя гребешок, он скользит ею по кости (верхняя граница подвисочной ямы), проходит прибли­зительно еще 3—3,25 см, пока не почувствует сопротивления на­ружной пластинки крыловидного отростка или угловой ости боль­шого крыла основной кости, spina angularis, и тут находит нерв.

Надскуловая поперечная инъекция у овального отверстия Лин-демана имеет то преимущество, что при ней место укола еще вы­ше и дальше от патологического очага на нижней челюсти по сравнению с подскуловой поперечной инъекцией для анестезии у овального отверстия, однако она отличается тем недостатком, что, отклоняясь все время назад, оператор теряет важнейший пункт ориентировки — наружную пластинку крыловидного отро­стка '.

Поперечный путь анестезии у овального отверстия, весьма простой на первый взгляд, на самом деле не свободен от затруд­нений и осложнений. Действительно, при нем нет опасности по­ранить внутреннюю челюстную артерию и венозное крыловидное

' См. «Надскуловые, так называемые височные пути проводникового обез­боливания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов», стр. 319.

сплетение, так как укол делается гораздо выше, чем при перед­нем косом пути, игла продвигается вблизи крыши подвисочной ямы и оставляет значительно ниже себя и названную артерию и венозное сплетение. Но при этой обезболивающей инъекции важно не повредить еще и среднюю артерию твердой мозговой оболочки на границе овального отверстия и не попасть в евста­хиеву трубу, чтобы не инфицировать основания черепа и не по­ранить внутренней сонной артерии.

Нужно уметь точно, без указанных осложнений, попадать в овальное отверстие. Ориентироваться же в этом отношении

с помощью крыловидного отростка не всегда можно, так .как описанный поперечный путь еще не дает постоянных и верных опознавательных пунктов для точного определения местонахо­ждения названного крыловидного отростка как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.

Браун определяет глубину залегания наружной пластинки крыловидного отростка от места укола в 4—5 см. Но мы на боль­шом количестве измерений этого расстояния (см. ниже) нашли более значительные колебания — от 2,7 до 5,5 см, так как раз­меры черепа и толщина наружных мягких тканей значительно

варьируют у разных людей. Между тем, нужно знать точно рас­стояние наружной пластинки крыловидного отростка и овально­го отверстия от нижнего края скуловой дуги у каждого данного больного.

Оффергаус предлагает для точного измерения интересующего нас расстояния проделать на каждом больном два измерения:

одно — между обоими суставными бугорками, другое — между обоими верхними зубами мудрости, цифру второго измерения вы­честь из цифры первого и остаток разделить пополам. Получен­ный результат равняется искомому расстоянию. Подобными слож­ными измерениями трудно пользоваться на живом человеке и по­этому возможны ошибки. Измерения Оффергауса во многих случаях невыполнимы (сведение челюстей, старческая атрофия альвеолярных отростков и наличие опухоли или другого патологи­ческого очага). Но для успешной обезболивающей инъекции у овального отверстия не так важно знать расстояние крыловидно­го отростка по фронтальной оси от места укола, как местонахо­ждение данного отростка по сагиттальной оси, т. е. место укола у скуловой дуги, откуда игла, направленная вглубь, обязательно попадает на наружную пластинку крыловидного отростка. Сле­дует отметить, что ширина наружной пластинки крыловидного отростка варьирует у разных людей. Нередко бывает очень узкая наружная пластинка крыловидного отростка. Вколов иглу у нижнего края Скуловой дуги и не зная точно, достигли ли мы фронтальной плоскости крыловидного отростка, мы оказываемся при дальнейшем проведении инъекции у оваль­ного отверстия в весьма затруднительном положении. Продви­нуть иглу, допустим, в глубину на 2,7 см мы можем безбояз­ненно, так как это расстояние равняется минимальной глубине крыловидного отростка (или овального отверстия), но дальше спокойно вводить инъекционную иглу нельзя, так как глубина крыловидного отростка (наружной его пластинки) может в дан­ном случае оказаться минимальной, игла может находиться в стороне, сзади крыловидного отростка, и при дальнейшем про-двигании пройти внутрь от овального отверстия, а это может вы­звать указанные выше весьма нежелательные осложнения. Уме­ние же постоянно и точно попадать на наружную пластинку кры­ловидного отростка не только предохранило бы от проникновения иглы медиальнее овального отверстия вглубь, но также и от встречи со средней артерией мозговой оболочки. При вторичном продвигании иглы создается небольшое отклонение (немного меньше 1 см) от крыловидного отростка назад; овальное же^ отверстие лежит между крыловидным отростком и остистым от­верстием.

Предложение Брауна производить укол при поперечном, так называемом латеральном, пути разбираемой анестезии у наибо­лее выступающей части скуловой дуги не обеспечивает выхода из положения, так как у большинства людей эта наиболее высту-

пающая часть скуловой дуги недостаточно выражена и сглажи­вается наружными мягкими тканями.

Предложение Зихера делать укол впереди суставного бугор­ка и направлять иглу сначала немного косо вперед, до крыло-видного отростка, а затем, несколько вытянув иглу, снова погру­жать ее на первоначальную глубину, на этот раз в поперечном направлении, также не дает точных установок. Даже попав та­ким путем на наружную пластинку крыловидного отростка, мож­но поранить среднюю мозговую артерию при вторичном продви-гании иглы, так как место укола может случайно оказаться на проекции остистого отверстия.

Для безопасности, успешности и легкости обезболивающей инъекции у овального отверстия надо иметь на коже, у нижнего края скуловой дуги, определенное место укола, которое всегда у всех больных соответствовало бы середине ширины наружной пластинки крыловидного отростка. В этом случае задача была бы разрешена. Мы долго не умели точно находить у нижнего края скуловой дуги названное место укола на коже.

Проводя анестезию у овального отверстия поперечным путем, мы находили выход из затруднительного положения в том, что делали прокол на глубину только на 3 см. Если при этом случай­но на такой глубине попадали на наружную пластинку крыловид­ного отростка, то заканчивали обезболивающую инъекцию выдви­ганием иглы до подкожной клетчатки и продвиганием ее вторич­но с небольшим отклонением назад, на первоначальную глубину, где выпускали обезболивающий раствор; в этих случаях мы име­ли, конечно, полный успех. Если же мы не попадали на наруж­ную пластинку крыловидного отростка, что бывало довольно часто, то на глубине 3 см первоначального продвигания иглы мы выпускали обезболивающий раствор. Когда овальное отверстие находилось случайно более или менее близко от места инъекции, мы при этом имели некоторые удачные результаты. Постоянному и полному успеху, даже при приблизительном совпадении упо-. мянутых расстояний, часто мешало то, что игла оказывалась не на фронтальной плоскости овального отверстия, а в стороне от нее, впереди или сзади. В тех же случаях, когда расстояние овального отверстия от места укола бывало значительно больше 3 см (4,5—5,5 см), мы большей частью успеха не имели. Желая максимально повысить процент удачных случаев анестезии у овального отверстия, мы начали инъицировать большое количе­ство обезболивающего раствора, доводя его вместо предложен­ных Брауном 5 мл до 8 и даже до 10 мл. Это дало некоторый эффект: при выпускании такого большого количества обезболи­вающего раствора он, очевидно, диффундировал значительно глубже и на большее пространство, часто доходил до овального отверстия и тогда, когда расстояние от места укола было значи­тельно больше 3 см, и тогда, когда место целевого пункта нахо­дилось в стороне от направления инъекционной иглы. Но при

этом мы стали часто наблюдать у больных другие неприятные явления: усиленное сердцебиение, появление болей в области сердца, побледнение лица, посинение губ, появление холодного пота, иногда судороги и т. д. Все это мы объясняли токсическим действием большого количества высокопроцентного обезболива­ющего раствора (2%) и тем, что обезболивающий раствор в та­ком большом количестве мог диффундировать также в направле­нии близко расположенных средней артерии твердой мозговой оболочки и внутренней сонной артерии, действовать на них бла­годаря содержащемуся в нем адреналину сосудо-суживающе и вызывать временную анемию тех или других участков мозга или его оболочки.

Мы допускали также при впрыскивании такого большого ко­личества обезболивающего раствора у основания черепной короб­ки возможность попадания его на мозг через имеющиеся здесь пути сообщения. Несмотря на предупредительные меры, пол­ностью не исключена возможность попадания определенного ко­личества обильно впрыснутого обезболивающего раствора в ток крови.

Вообще при наших центральных проводниковых обезболива­ющих инъекциях, ввиду применения концентрированного обез­боливающего раствора (2%) и частой необходимости при боль­ших операциях на челюсти дополнительного введения обезболи­вающего раствора, хотя и более слабой концентрации (1%), при помощи периферической проводниковой и инфильтрационной анестезий (для выключения анастомозов и для обескровливания покрывающих челюсти мягких тканей), мы должны стремиться сравнительно небольшим количеством обезболивающего раство­ра добиться максимального обезболивающего эффекта. Достиг­нуть этого можно только при достаточном освоении техники проводниковой анестезии и при пользовании таким методом, ко­торый всегда ведет к точному попаданию в место целевого

пункта.

Поэтому в тех случаях, когда мы случайно попадали на на­ружную пластинку крыловидного отростка и могли вследствие этого точно и уверенно при повторном продвигании иглы подве­сти обезболивающий раствор к овальному отверстию, мы, разу­меется, инъицировали значительно меньше обезболивающего раствора (до 3 мл) и получали хорошую анестезию.

Итак, наши неглубокие, но обильные обезболивающие инъек­ции для анестезии у овального отверстия, с одной стороны, не всегда давали надлежащую анестезию, с другой — они доволь­но часто вызывали упомянутые неприятные явления.

С целью найти выход из положения мы приступили к деталь­ному изучению черепов. Скоро мы заметили, что у короткоголо­вых (брахицефалов) глубина залегания (под глубиной как здесь, . так и ниже разумеется поперечное расстояние от места укола

крыловидного отростка и, следовательно, овального отверстия) больше, чем у длинноголовых (долихоцефалов).

Мы стали делать уколы у широколицых немного глуб­же — на 3—3,5 и даже на 4 см. Потом мы заметили, что глуби­на залегания овального отвер­стия зависит не только от ши­рины верхней челюсти, но и от того, лежит ли скуловая кость более сагиттально или более

фронтально. Во втором случае глубина его еще больше. Изучая глубину залегания овального отверстия, мы убедились, что она сильно варьирует на разных черепах (от 2,7 до 5,5 см). Резуль­таты измерений показаны в следующей таблице.

Расстояние от места укола до овального отверстия	Количество объектов измерения
(в см)	в абсолютных
	цифрах	в процентах'
2,5		6,0
3,0		12,5
3,5		14,0
4,0		20,0
4,5		27,5
5,0		14,0
5,5		5,0
Всего .....

Мы также установили, что и расстояние от передней по­верхности суставной головки (задней границы подвисочной ямы) до заднего края наружной пластинки крыловидного отростка сильно варьирует на разных черепах. Оно всегда больше у длин-

' Расчет с точностью до 0,1, 300

ноголовых. У них и скуловая дуга длиннее, и труднее ориентиро­ваться в месте укола как по Брауну, так и по Зихеру. У длинно­головых расстояние от места укола до овального отверстия большей частью незначительно; у них же, по нашим исследова­ниям, и ширина наружной пластинки крыловидного отростка, как правило, меньше, чем у короткоголовых. И тут при неосто­рожном подходе, если помнить только голые цифры Брауна (4— 5 см) и не знать точно место укола для каждого больного, воз­никает опасность осложнения.

Мы задались целью найти постоянные опознавательные пунк­ты, которые дали бы возможность легко и безошибочно опреде­лять место укола точно на проекции наружной пластинки кры­ловидного отростка. В 1932 г. (опубликовано в 1934) это, нако­нец, нам удалось. Если взять расстояние от козелка до середины линии, соединяющей наружный край глазницы с нижним углом скуловой кости (место соединения нижнего края скуловой кости с ребром скуло-альвеолярного гребня) и разделить это расстоя­ние пополам, то в пункте раздела мы будем иметь нужное нам место укола (рис. 138 и 139).

Надо сказать, что наше опознавательное расстояние (мы его вначале назвали траго-орбитально-ангулярным) ' заметно варь­ирует на разных черепах (от 5,5 до 9,5 см). Но на всех черепах, независимо от величины названного расстояния, глубины зале­гания крыловидного отростка, ширины его наружной пластинки, пола и возраста того, кому принадлежит череп, всегда середина опознавательного расстояния соответствует проекции середины наружной пластинки крыловидного отростка. Мы проверили это на 60 черепах, 25 трупах и 75 больных ². Результаты видны из следующей таблицы.

	Количество объектов
Длина опознавательной	измерения
линии /в см)
	r ябстштных
	цифрах	в процентах
5,5		8,0
6,0		11,0
7,5		29,0
8,0		19,0
8,5		14,0
9,0		13,0
9,5		6,0
Всего .....

¹ Для краткости мы в настоящее время называем это расстояние траго-орбитальной (козелково-глазничной) линией.

' Проверка наших данных на 75 больных имела место ко времени опубли­кования атих данных в 1934 г. В настоящее время мы имеем результаты про­ведения анестезии у овального отверстия по этой методике свыше чем у 3000 больных.

С целью лучшего выделения названной отвесной линии, т. е. костных образований — наружного глазничного края и нижнего угла скуловой кости, мы прощупываем большой костный выступ на границе верхней челюсти и скуловой кости указательным и большим пальцами левой руки так, что с правой стороны наш большой палец лежит на нижнеглазничном крае и указатель­ный — на ребре скуло-альвеолярного гребня, а с левой сторо­

ны больного, наоборот, наш указательный палец упирается в

нижнеглазничный край, а большой палец в ребро (рис. 140 и 141).