Техника крыло-небной анестезии

Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии. Путь этот был предложен и применен на больном Карреа (Саггеа) в 1921 и, независимо от него, разработан и введен в лечебную практику нами в 1924 г. '.

Мы открыли этот путь самостоятельно следующим образом. Производя проводниковую обезболивающую инъекцию для обез­боливания переднего небного нерва — небную (палатинальную) проводниковую анестезию,— мы часто попадали в большое неб­ное отверстие. При этом мы замечали, что часто укол со стороны щечной слизистой оболочки альвеолярного отростка менее бо­лезнен после углубления иглы в это отверстие на 0,5—1 см. Мы стали удалять верхние моляры при помощи одной проводниковой обезболивающей инъекции у большого небного отверстия без

' Идея о возможности подвести конец иглы и обезболивающий раствор к верхнечелюстному нерву через крыло-небный канал высказана Войно-Ясенецким еще в 1915 г, в его диссертации «Регионарная анестезия» Однако этот автор не испытал этого пути на больном, считая его неприемлемым вви­ду невозможности при нем проникнуть концом иглы в круглое отверстие.

добавочной анестезии с щечной стороны указанного участка верх­ней челюсти и наблюдали полную безболезненность вмеша­тельства.

Одновременное обезболивание альвеолярного отростка, трех верхних моляров и слизистой оболочки с щечной стороны при обезболивании небной слизистой оболочки анестезией у большого небного отверстия (небной проводниковой анестезией) мы объяс­няли тем, что в случае вхождения иглы в глубь большого небного отверстия (на 5—10 мм) обезболивающим раствором омывается область задних верхнелуночковых отверстий на бугре верхней че­люсти. Таким образом, прерывается проводимость вступающих в указанные отверстия задних верхнелуночковых нервов, иннерви-рующих, как известно, все три верхних моляра, альвеолярный отросток, надкостницу и слизистую оболочку с щечной стороны в пределах названных моляров.

Обезболивающая инъекция у большого небного отверстия все больше и больше привлекала наше внимание. Мы стали все глубже вводить иглу в указанное отверстие и при этом замечали, что с углублением иглы на 1,5—2 см обезболивание часто рас­пространяется еще больше вперед. Это явление мы объясняли возможностью отхождения средних верхнелуночковых нервов не из подглазничной бороздки, а от подглазничного нерва позади нижневисочной поверхности верхней челюсти подобно задним верхнелуночковым нервам.

В начале 1924 г. мы сделали глубокую обезболивающую инъекцию в большое небное отверстие для удаления у женщины средних лет корней правых верхних второго и третьего моляров. Мы тогда пользовались для этой анестезии обыкновенной иглой длиною в 3 см; так как известное расстояние занимают мягкие ткани, покрывающие небо, а часть иглы оставляется нами всегда снаружи, она могла войти в канал только на 2 см. Но когда пос­ле этой инъекции мы испытали зондом болезненность в области правой верхней челюсти, то с удивлением обнаружили, что вся верхняя челюсть обезболена. Корни мы удалили совершенно без­болезненно, без добавочных обезболивающих инъекций с наруж­ной стороны.

В процессе изучения этой области для нас стало вполне ясно, что обезболивающий раствор при глубокой инъекции в большое небное отверстие подводится довольно близко к крыло-небной ямке, оттуда просачивается до ствола верхнечелюстного нерва и омывает его, отчего и получается обезболивание всей верхней челюсти и покрывающих ее мягких тканей.

На черепах и на трупах мы вводили разной величины иглы и измерительные зонды в большое небное отверстие до круглого отверстия. Расстояния оказывались не всегда одинаковыми: они колебались от 3,3 до 3,5 см (нами было исследовано 40 черепов и трупов). На такую приблизительно глубину (немного больше 3 см) "мы стали вводить иглу через большое небное отверстие

для анестезии у круглого отверстия. Для этого мы брали иглы длиною 5 см.

В первые годы проведения анестезии у круглого отверстия через большое небное отверстие, считая тогда наравне с другими авторами целевым пунктом анестезии верхнечелюстного нерва круглое отверстие, мы, разумеется, стремились и при небном пу­ти этой анестезии углубляться до круглого отверстия.

Проводниковых анестезий верхнечелюстного нерва у круглого отверстия через большое небное отверстие мы до 1 января 1927 г. произвели 242. В 230 случаях наблюдалось полное обезболивание всей верхней челюсти, в 12—эффект был неполный; в 14 (око­ло 6%) —канал был непроходим.

В 1927 г. мы предложили ввести иглу при небном пути, как и при других усовершенствованных нами путях крыло-небной анестезии, только до крыло-небной ямки, а не до круглого отвер­стия.

В настоящее время мы обладаем опытом успешного проведе­ния крыло-небной анестезии небным путем в 1478 случаях.

Техника крыло-небной анестезии небным путем. Больной ши­роко/ открывает рот. Находят место укола для анестезии у боль­шого небного отверстия (местонахождение этого пункта было на­ми подробно рассмотрено выше при описании техники небной проводниковой анестезии). Смазав найденное место йодом, вка­лывают в него шприц с иглой (или иглу длиной в 5 см без шпри­ца) (см. рис. 97). Придав игле направление спереди и снизу на­зад и вверх, мы погружаем ее в мягкие ткани неба; при этом игла попадает либо сразу в большое небное отверстие (рис. 127), либо на кость вблизи названного отверстия. Если игла попала не в от­верстие, а на кость вблизи него, мы выпускаем немного обезбо­ливающего раствора и осторожно скользим по обезболенному участку кости взад и вперед, медиально и латерально, пока игла не попадает в большое небное отверстие, и продвигаем через него иглу дальше в крыло-небный канал на глубину 2,5—3 см (рис. 128). При прохождении иглы через крыло-небный канал ощущается слабое сопротивление костных стенок, по которому мы и судим, что игла находится в канале. Убедившись так или иначе, что мы находимся вне сосудов (просачивание капель кро­ви через наружный конец иглы или появление крови в шприце при выдвигании поршня вперед, на себя, свидетельствует о попа­дании иглы в сосуд и, следовательно, о необходимости некоторого выдвигания иглы и повторного ее продвигания при непрерывном выпускании обезболивающего раствора), выпускаем 1,5—2 мл обезболивающего раствора.

Через 10—15 минут наступает анестезия во всех областях, иннервируемых верхнечелюстным нервом.

Ветви верхнечелюстного нерва, в совокупности иннервирующие всю верхнюю челюсть (задние верхнелуночковые нервы, подглаз­ничный нерв и небные нервы), начинаются в крыло-небной ямке.

Следовательно, при введении обезболивающего, раствора в крыло-небную ямку все эти ветви омываются раствором и обезболива­ются. Таким образом, не продвигая иглу до круглого отверстия, а вводя ее и обезболивающий раствор только в крыло-небную ямку, обезболивают всю верхнюю челюсть.

Не очень глубокое продвигание инъекционной иглы в крыло-небный канал всегда является наилучшей профилактикой против серьезных осложнений, возможных в результате глубокого про­

двигания инъекционной иглы в крыло-небный канал при небном (палатинальном) пути крыло-небной анестезии (поломка иглы от упора в верхний костный выступ, попадание иглы через ниж­неглазничную щель в орбиту и возможное ранение глазного яб­лока или даже зрительного нерва).

Конечно, особенно широко (например, для удаления одного зуба) применять небный путь крыло-небной анестезии нет необ­ходимости. Но при более или менее значительном вмешательстве на верхней челюсти он показан.

Только в случаях наличия препятствий для проведения пери­ферической проводниковой анестезии и анестезии зубного спле­тения вследствие поражения околочелюстных мягких тканей вы­раженным гнойно-воспалительным процессом в месте, где прово­дятся эти анестезии, и при отсутствии поражения этим процессом слизистой оболочки неба можно пользоваться крыло-небной ане­стезией небным путем и для удаления одного зуба, вызвавшего одонтогенный остеомиелит верхней челюсти.

Нужно помнить, что не всегда можно пользоваться небным путем крыло-небной анестезии. Как указывалось выше, в 6% случаев крыло-небный канал, по нашим исследованиям, непро­ходим. Нередко мешают пользоваться небным путем крыло-неб­ной анестезии такие явления, как тризм, контрактура нижней челюсти и локализация болезненного очага на небе в области места укола. Надо также иметь в виду, что при некоторых забо­леваниях зубочелюстной системы микрофлора ротовой полости весьма обильна и вирулентна, и в этих случаях внутриротовые проводниковые обезболивающие инъекции, тем более централь­ные, не совсем безопасны и должны по мере возможности заме­няться внеротовыми.

В связи с изложенным нам часто приходится пользоваться

внеротовой крыло-небной анестезией.

В 1929 г. мы усовершенствовали внеротовой бугорный (тубе-ральный) путь крыло-небной анестезии, известный ранее под на­званием «подскуловой анестезии».

В 1930 г. нами усовершенствован глазничный (орбитальный) путь крыло-небной анестезии.

В 1941 г. нами разработан новый подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии.

В 1955 г. мы усовершенствовали надскуловой путь крыло-неб­ной анестезии.

С 1929 г. число внеротовых обезболивающих инъекций у круг­лого отверстия (внеротовых крыло-небных анестезий) начинает у нас значительно расти за счет уменьшения количеств подобных обезболивающих инъекций небным путем (см. таблицу в конце

книги).

Бугорный (туберальныи) путь крыло-небной анестезии. Путь, идущей вдоль бугра задней поверхности верхней челюсти и через крыло-небную ямку к круглому отверстию, был впервые в 1900 г. предложен Матасом (Matas) и в 1909 г. подробно описан Бра­уном.

Методика Матас—Брауна, при которой требуется подвести иглу к круглому отверстию, чревата серьезными осложнениями, в первую очередь, возможностью попадания конца иглы в верх­нюю глазничную щель и повреждения кавернозного синуса или попадания близко к зрительному отверстию и повреждения зри­тельного нерва.

Туберальный путь крыло-небной анестезии по предлагаемой нами методике, начинающийся точно так, как и разработанная нами внеротовая бугорная (туберальная) проводниковая анесте­зия (см. выше), и названный нами бугорным (туберальным), свободен от указанных серьезных осложнений прежде всего тем, что при нем игла направляется не к круглому отверстию, а толь­ко к крыло-небной ямке.

При проведении внеротовой крыло-небной анестезии тубе­ральным путем справа поворачивают голову больного влево, а

при оперировании слева поворачивают голову больного вправо. Операционное поле как с правой, так и с левой стороны ощупы­ваем левой рукой и обезболивающую инъекцию, таким образом, всегда производим правой рукой (см. рис. 83 и 84).

Продвигаем иглу сначала, как для внеротовой бугорной про­водниковой анестезии, в направлении спереди назад, снизу вверх, снаружи внутрь все время в тесном соприкосновении с задней поверхностью верхней челюсти. Подводим иглу сначала к верхне­челюстному бугру. Затем, чтобы иметь возможность благопо­лучно продвигать иглу дальше, до места целевого пункта крыло-небной анестезии — крыло-небной ямки,— при дальнейшем про-двигании иглы не терять контакт с костью и не по- / ^ Л падать концом иглы ни /| i|jBfir ^L^^ ^ слишком низко (может не ^* ^^^С"^^^\ | наступить анестезии), ни /^^^stj ^^^^1 ^ 1 слишком высоко (может 1/ьТ^/ '•^^Bh ) ' \ обусловить попадание че- /"'^i, \\ у^ ^^^^вХ^-_^^-п рез медиальный отрезок \/"it^^R*». ^"''^ea-sS?'"'^' l нижнеглазничной щели в \ П^^' «rfetiS^I^^^^^^S' глазницу и через основно- '< ' J ^^^^^Й^^ ^/^г

небное отверстие в носо- JL^^^'^''^^^^¹'^!*^ / вую полость), мы здесь, ®@¹/^ Ф' /^//''"i ^wlik-C у верхнечелюстного бугра, J^f /f » л // ^'JJt^^tS отводим шприц значитель- /^^^^^^³^^'^ но назад. При таком по- Ц_/ |^^JyLM^^ ложении шприца игла и

во время дальнейшего Рис. 129. Бугорный (туберальный) путь продвигания от бугра и крыло-небной анестезии.

ГЛУЙЖР hp fivnpT птуплмть Конец иглы после продвигания ее вдоль зад-inywtt.e не^ оуде! ШХОДИТЬ ^g поверхности верхней челюсти (бугор верх-

ОТ КОСТНОЙ СТеНКИ. Далее "ей челюсти) нопадает в крыло-небнуго ямку.

мы стараемся попасть че­рез серповидную щель в крыло-небную ямку (рис. 129). Как ука­зывалось ранее, нам не нужно при этой анастезии попасть в круг­лое отверстие или обязательно в верхнечелюстной нерв; исходя из сделанного нами выше анализа, необходимо попасть концом иглы только в крыло-небную ямку и заполнить ее обезболиваю­щим раствором.

Для того, чтобы иметь возможность достаточно отвести шприц назад при нахождении конца иглы в области верхнечелюстного бугра, не встречая препятствия со стороны наружных мягких тканей, мы до начала укола подаем складку щеки вперед, ме-диальнее скуло-альвеолярного гребня.

Чтобы избежать слишком низкого или слишком высокого на­правления иглы и более или менее точно определить середину высоты серповидной щели крыло-небной ямки (место целевого пункта и при внеротовом бугорном пути крыло-небной анесте­зии), мы предлагаем ориентироваться, выявляя через мягкие

18 674 273

ткани большим и указательным пальцами левой руки высоту скуловой кости между нижним углом ее и глазничным краем.

Для этого, прежде чем продвигать иглу от верхнечелюстного бугра к месту целевого пункта, мы при инъекции с правой сто­роны переводим указательный палец (лежащий в начале продви-гания иглы на передней поверхности гребня) на латеральную половину нижнеглазничного края. а большой палец оставляем на нижнескуловом углу. При инъекции с левой стороны переводим большой палец на латеральную половину нижнеглазничного края, а указательный оставляем на названном углу и таким путем вы­являем высоту скуловой кости между данными пунктами. При этом верхняя граница указывает уровень круглого отверстия и внутреннего (медиального) отрезка нижнеглазничной щели, а нижняя граница — нижний конец крыло-небной ямки.

Для успешного и безопасного проведения разбираемого спо­соба крыло-небной анестезии нужно, чтобы острый конец иглы у целевого пункта этой анестезии находился в проекции середины высоты скуловой кости, но ни в каком случае не выше верхнего и не ниже нижнего пункта

Глазничный (орбитальный) путь крыло-небной анестезии. В случаях, когда невозможно пользоваться ни небным, ни б\'гор-ным путем крыло-небной анестезии, прибегают к глазничному пути.

Старые авторы (Войно-Ясенецкий, Гертель, Härtel, Пайр, Рауг, и Шеврие, Chevrier) считали необходимым при глазнич­ном пути анестезии верхнечелюстного нерва вводить конец иглы в круглое отверстие При этом Гертель и другие авторы вводили иглу в глазницу по нижней ее стенке, а Войно-Ясенецкий пред­ложил (1909) вводить ее по наружной стенке глазницы, считая этот путь менее опасным и более доступным для попадания кон­цом иглы в круглое отверстие.

Мы рекомендуем проводить эту обезболивающую инъекцию следующим образом

Нащупать указательным пальцем левой руки нижнеглазнич­ный край орбиты и этим же пальцем фиксировать место укола, которое должно находиться медиальнее на несколько миллимет­ров середины нижнеглазничного края Указанный палец, гаким образом, справа накладывается на наружную часть нижнеглаз­ничного края, а слева — на внутреннюю ее часть (рис. 130, 131).

Шприц с иглой длиною в 5—6 см при оперировании и справа и слева берут правой рукой.

Сначала прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. который фиксируется ука­зательным пальцем левой руки и непосредственно перед инъек­цией освобождается путем отодвигания пальца в сторону При попадании иглой на кость—переднюю поверхность нижнеглаз­ничного края — выпускают немного анестезирующего раствора для обезболивания и увлажнения указанного участка. Затем

конец иглы передвигают вверх, переходят ею через нижнеглаз­ничный край и после этого продвигают ее в глубь глазницы. При этом обязательно поднимают шприц вверх и заставляют иглу скользить по кости. При переходе иглою на нижнюю стенку глаз­ницы, особенно при продвигании ее по этой стенке вглубь, строго следят за тесным контактом конца иглы с костью и на протяже­нии всего времени продвигания иглы выпускают небольшими пор­циями обезболивающий раствор, в результате чего отодвигаются вверх глазное яблоко, а также нервы и сосуды глаза. Иглу

продвигают по увлажненной нижней стенке в глубь глазницы на 3—3,5 см и выпускают окончательную порцию (2—3 мл) обезбо­ливающего раствора (см. рис. 130 131).

Всего расходуют на крыло-небную анестезию глазничным пу-гем 5 мл обезболивающего раствора—5 мл 2% новокаина+ + 1 капля адреналина (1 : 1000) (см. сноску на стр. 314).

Показанием к производству крыло-небной анестезии глазнич­ным путем является оперирование по поводу злокачественных но­вообразований верхней челюсти, локализованных в небном и зад­нем участках верхней челюсти. Применяя описываемую методику, можно достигнуть хорошего обезболивания и избежать осложне-' ний. Появившаяся тотчас после обезболивающей инъекции отеч­ность нижнего века обычно быстро исчезает.

Считают, что при крыло-небной анестезии глазничным путем возможны следующие осложнения: ранение глазного яблока, со­судов и нервов, питающих и иннервирующих глаз, кровоизлияние в глазницу и вызванная этим слепота, вероятно, вследствие ра­нения крупной вены, участвующей в кровообращении зрительного нерва, ранение самого зрительного нерва, проникновение через верхнюю глазничную щель в кавернозный синус и, наконец, вне-

^1У' 275

сение инфекции в глазницу, что опасно для глаза и чревато еще более серьезными последствиями ввиду широкого сообщения глазницы с основанием черепа и черепной коробкой.

Для избежания указанных осложнений надо придерживаться следующих правил.

Прежде всего, при крыло-небной анестезии глазничным путем как при осуществлении проводниковой анестезии вообще и цент­ральной, базальной, в частности, следует соблюдать строжайшую асептику. Разумеется, что при скрупулезной асептичности инъек­ции опасность внесения инфекции в глазницу отпадает.

Далее, при крыло-небной анестезии, как уже сказано выше, следует подвести обезболивающий раствор только до крыло-неб­ной ямки и нет необходимости углубляться при глазничном пути этой анестезии до круглого отверстия. Для этого достаточно вво­дить иглу в глазницу только на 3—3,5 см, благодаря чему ис­ключается возможность ранения зрительного нерва и проникно­вения в верхнюю глазничную щель. Выпущенный под определен­ным давлением на указанной глубине обезболивающий раствор сам доходит до медиальной части нижнеглазничной щели и отту-' да попадает в крыло-небную ямку.

Для предупреждения и полного исключения возможности ра­нения глазного яблока, а также нервов и сосудов, иннервирую-щих и питающих глаз,, рекомендуется на всем пути иглы в глубь глазницы строго держаться нижней стенки, непрерывно выпуская небольшими порциями обезболивающий раствор.

Следует также добавить, что крыло-небная анестезия глаз­ничным путем обезболивает и глазничную стенку верхней челю­сти, которая, будучи иннервирована не только верхнечелюстным нервом, но также и глазничным, мало обезболивается при всех других путях крыло-небной анестезии. При правильной технике

этот путь является ценным и совершенно безопасным, Необходи­мо только держаться вплотную к глазничной пластинке верхней челюсти, не слишком углубляться и не переходить нижней глаз­ничной щели (лучше не доходить до нее); наконец, весь путь, как мы говорили, нужно немного увлажнять обезболивающим раствором и выпускать в конце инъекции определенное количе­ство обезболивающего раствора (2—3 мл).

Глазничным путем крыло-небной анестезии необходимо овла­деть. Нужно уметь хорошо и верно проводить этот способ, по­тому что он нередко выручает нас при операциях по поводу рас­пространенных воспалительных

процессов и особенно по поводу злокачественных новообразова­ний верхней челюсти. Названные заболевания чаще всего начи­наются на альвеолярном отростке; обычно в патологический про­цесс прежде всего вовлекаются ближайшие небный и задний участки верхней челюсти с покрывающими их мягкими тканями, а значительно позже и реже — верхняя, глазничная, стенка верх­ней челюсти.

Подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии. В 1941 г. мы предложили и разработали новый путь крыло-небной анесте­зии. Ввиду того, что этот путь начинается у нижнего края скуло­вой дуги, откуда игла сначала направляется -к крыловидному от­ростку, а затем в целевой пункт крыло-небной анестезии — кры­ло-небную ямку,— мы назвали его подскуло-крыловидным путем.

Дело в том, что на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка находятся и овальное огвер-

стие и крыло-небная ямка. Овальное отверстие расположено по­зади крыловидного отростка, а крыло-небная ямка — впереди.

Следовательно, чтобы точно попасть в крыло-небную ямку подскуловым путем, можно с таким же успехом, как и при ане­стезии у овального отверстия (см. анестезию у овального отвер­стия), использовать предварительное направление иглы на на­ружную пластинку крыловидного отростка, а затем на обнару­женную глубину продвигать иглу по направлению к крыло-небной ямке и попасть в нее.

Для безошибочного попадания на крыловидный отросток мы ориентируемся посредством предложенной нами опознавательной траго-орбитальной (козелково-глазничной) линии. Для успешно­го проведения анестезии у овального отверстия подскуловым пу­тем нами. найдена и предложена опознавательная линия, прово­димая от козелка уха до наружного края глазницы и названная в связи с этим козелково-глазничной (траго-орбитальной) (рис. 132). Середина этой линии всегда находится в проекции наружной пластинки крыловидного отростка.

Техника крыло-небной анестезии подскуло-крыловидным пу­тем. Начинаем инъекцию посредине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги (рис. 133). Сначала доводим конец иглы до наружной пластинки крыловидного отростка, отмечаем на игле глубину этого пункта и фиксируем установленную глу­бину концом среднего пальца проводящей инъекцию правой руки.

Затем выдвигаем иглу немного больше чем на половину наружу и снова погружаем ее вглубь на первоначальное расстояние — до места, фиксированного на игле концом указанного пальца. При этом для получения крыло-небной анестезии этим путем продвигаем иглу повторно с уклоном вперед, попадаем в крыло-небную ямку (рис. 134 и 135) и заполняем ее обезболивающим раствором.

Подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии имеет большое значение, так как место укола при нем находится срав­нительно далеко от пораженной верхней челюсти и болезненных очагов примыкающих к ней мягких тканей.

Надскуловой путь крыло-небной анестезии. Надскуловой путь крыло-небной анестезии (анестезии у круглого отверстия) по Пай-ру, при котором место укола находится у верхнего угла скуловой кости, между горизонтальным и вертикальным краями ее, не то­чен. Затем, ввиду направления иглы при этом пути в проекции основно-небного отверстия, можно легко проникнуть иглою в но­совую полость и внести инфекцию в основание черепа. Наша ме­тодика крыло-небной анестезии надскуловым путем изложена ниже в разделе «Надскуловые, так называемые височные пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюст­ного нервов» (см. стр. 319).

Существование нескольких путей дает возможность проводить крыло-небную анестезию и тогда, когда имеются препятствия к применению того или другого из них,

При нераскрывании рта (тризм, контрактура, анкилоз височ-но.-челюстного сустава), когда небный путь этой анестезии не­применим, можно пользоваться бугорным, подскуло-крыловидным и надскуловым ее путями. При поражении бугорной части верх­ней челюсти и примыкающих к ней мягких тканей можно поль­зоваться либо небным путем (если открывание рта и проходи­мость крыло-небного канала это позволяют), либо подскуло-кры­ловидным и надскуловым путями (при нераскрывании рта^. В случае поражения области верхнечелюстного бугра и скуловой дуги можно пользоваться при достаточном раскрывании рта неб­ным путем. При распространенных злокачественных новообра­зованиях верхней челюсти бластоматозный процесс может захва­тывать бугорную и небную ее части. Прилежащие к задней стен­ке верхней челюсти мягкие ткани в этих случаях также могут быть вовлечены в процесс. Распространенные воспалительные процессы верхнечелюстной области, особенно травматического происхождения, вследствие контрактуры нижней челюсти, остео­миелита верхней челюсти, скуловой кости, скуловой дуги и вет­ви нижней челюсти, исключают применение небного, бугорного, подскуло-крыловидного и надскулового путей. В таких случаях мы проводим крыло-небную анестезию глазничным путем.

Судить об удачности проведенной крыло-небной анестезии можно, как при всех проводниковых анестезиях челюстно-лицевой

274

области, по появлению анестезии или парестезии участков кожи лица в области, иннервируемой периферическими веточками обез­боливаемого нерва. В данном случае при проводниковом обез­боливании верхнечелюстного нерва небным, бугорным, подскуло-крыловидным и надскуловидным путями показателем удачи ане­стезии является онемение участков верхней губы, крыла носа и нижнего века соответствующей стороны. Однако этот признак не показателен при крыло-небной анестезии, проводимой глазничным путем. Ибо в первых случаях появление обезболивания в участ­ках, иннервируемых периферическими веточками подглазничного нерва, свидетельствует об смывании раствором в крыло-небной ямке верхнечелюстного нерва и начальных отрезков главных его ветвей (подглазничного, задних верхнелуночковых и небных);

в последнем же случае обезболивание указанных периферических участков может наступить в результате смывания раствором подглазничного нерва во время продвигания иглы и раствора по нижней стенке глазницы, даже при непопадании его через нижне­глазничную щель в крыло-небную ямку. Поэтому признаком удач-ности крыло-небной анестезии глазничным путем и наступившего обезболивания верхней челюсти и ее зубов является наступление обезболивания в области слизистой оболочки неба соответствую­щей стороны.

Осложнения 1. Внесение инфекции. При значитель­ной инфицированности рта следует избегать применения внутри-ротового (небного) пути и пользоваться внеротовыми путями крыло-небной анестезии (бугорным, подскуло-крыловидным, над-скуловым и глазничным) во избежание инфицирования крыло-небной ямки.

2. Вхождение иглой в носовую полость. Это осложнение бывает при небном пути, когда укол делается слиш­ком назад и игла попадает между твердым и мягким небом в но­совую полость. Признаки попадания иглы в носовую полость при этом пути следующие: отсутствие ощущения некоторого сопро­тивления при продвигании иглы вглубь и попадание обезболи­вающего раствора в зев, что вызывает у больного кашлевые движения. Естественно, что при этом никакой анестезии не насту­пит и нужно делать новую обезболивающую инъекцию в крыло-небную ямку небным путем. Само по себе попадание обезболи­вающего раствора в носовую полость и оттуда в зев никакой опасности не представляет, но оно может стать причиной другого весьма серьезного осложнения — поломки иглы. Попадание обез­боливающего раствора в зев может заставить больного внезапно закрыть рот, при чем возможна поломка иглы Разумеется, игла при попадании в носовую полость инфицируется и для повторной инъекции-следует взять другую, стерильную. Во избежание вне­запного закрытия рта, особенно у детей, можно перед этой обез­боливающей инъекцией вставить больному между зубами проти­воположной стороны резиновую пробку или роторасширитель,

Осложнение в виде вхождения иглой в носовую полость может также иметь место при проведении крыло-небной анестезии бу­горным путем, когда конец иглы при слишком большом углубле­нии попадает в нос через имеющееся в медиальной стенке (верти­кальной части небной кости) крыло-небной ямки основно-небное отверстие. В этом случае попадание инъекционной иглой в но­совую полость ведет к инфицированию инъекционной иглы и не­обходимости повторного проведения анестезии после замены иглы на стерильную и ко внесению инфекции в основание черепа при обратном выдвигании инфицированной иглы.

Чтобы предупредить при бугорном пути вхождение иглы в но­совую полость, следует стремиться попадать концом иглы в се­редину высоты крыло-небной ямки, ниже основно-небного отвер­стия, находящегося в верхнем отделе крыло-небной ямки.

Точное определение глубины залегания крыло-небной ямки при бугорном пути разбираемой анестезии предварительным про-двиганием инъекционной иглы ниже показанного последующего направления, в направлении к нижнему отрезку крыло-небной ямки, является лучшей профилактикой как против попадания. иглы через нижнеглазничную щель в глазницу, так и против по­падания ее через основно-небное отверстие в носовую полость

3. Ранение сосудов и нервов. Крупные сосуды и нервы могут быть поранены при проведении крыло-небной ане­стезии бугорным и особенно глазничным путем. О значении и про­филактике данного осложнения уже говорилось при разборе этих путей и подробно будет сказано ниже в соответствующей главе.

Здесь следует повторить, что во избежание ранения иглой со­судов и нервов в крыло-небном канале при небном пути крыло-небной анестезии нужно пользоваться иглой с коротко скошен­ным концом и в течение всего времени продвигания иглы в глубь крыло-небного канала непрерывно выпускать понемногу обезбо­ливающий раствор, а обезболивающую инъекцию, особенно здесь, проводить медленно.

4. Двоение зрения. Объясняется это осложнение вре­менным параличом некоторых из двигательных нервов глаза вследствие попадания на них обезболивающего раствора. Двое­ние зрения возникает: при глазничном пути почти всегда, при небном — в случаях слишком глубокого продвигания иглы, при бугорном, подскуло-крыловидном и надскуловом — в случаях попадания конца иглы в верхний отрезок крыло-небной ямки и вследствие этого — просачивания раствора через нижнеглазнич­ную щель в орбиту.

Связанное с крыло-небной анестезией двоение зрения прохо­дит через полчаса, но иногда держится до 2 часов. Рекомендует­ся предупреждать больных о возможности такого осложнения.

5. Поломка иглы Игла может сломаться от слишком глубокого продвигания ее при небном пути и резкого упора кон­цом иглы в основание черепа — верхнюю стенку крыло-небной

ямки, а при подскуло-крыловидном и надскуловом путях — от упора иглы в наружную стенку крыловидного отростка Игла может сломаться и при резком упоре ею во внутреннюю стенку крыло-небной ямки при проведении этой анестезии бугорным путем.

Для крыло-небной анестезии необходимо применять иглы хо­рошего качества. Толщина иглы должна быть 0,5—0,8 мм. Очень хороши иглы из высококачественной нержавеющей стали, кото­рые могут быть и более тонкими