Туберкулез костей и суставов. Патогенез, патанатомия, клиника, лечение

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:

1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;

2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;

3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара". Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Туберкулез суставов.

При туберкулезе опухание пораженных суставов нарастает медленно, без высокой температуры и острой боли (хотя суставы имеют сравнительно более высокую температуру, чем непораженные суставы. Медленное начало опухания сустава или кости указывает на возможность туберкулезного процесса.
Диагностика.
1. Необходимо провести обзорные переднезадние и боковые рентгенограммы грудной клетки. Наиболее часто встречающиеся симптомы: исчезновение передних верхних и нижних кривизн позвоночника, а также исчезновение межпозвоночных пространств. Приблизительно у 10 % пациентов могут быть множественные поражения. Локальный абсцесс одновременно нарушает целостность нескольких позвоночных тел. Внутригрудной абсцесс может сформировать образование, напоминающее на рентгенограмме аневризму аорты.
2. Анализ крови на анти-стафилококковый и анти-стрептолизиновый гемолиз, тифоидные и паратифиоидные титры могут помочь диагностике в хорошо оборудованных центрах.
3. Игловая биопсия может также быть полезна в трудных случаях, при наличии опытных гистологов.
В более ранних стадиях туберкулезные поражения скелета обычно не обнаруживаются на обзорной рентгенограмме. С помощью рентгенологического исследования как правило только далеко зашедшие стадии могут быть выявлены. Вместе с тем, КТ (Компьютерная Томография) или МРТ (Магнитная Резонансная Томография) эффективны, при обнаружении туберкулеза костей и суставов, на ранней стадии.
Дифференциальный диагноз.
В большинстве случаев диагноз устанавливается достаточно точно, но ошибочный диагноз туберкулеза может быть поставлен при:
- пиогенных инфекционных заболеваниях например, стафилококковых;
- кишечных инфекционных заболеваниях (например тиф, паратиф);
- опухолях.
Рентгенологические признаки обычно достаточно характерны, чтобы правильно верифицировать диагноз.

Лечение.
Задачей лечения больного костно-суставным туберкулезом является:
1. повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;
2. быстрейшее восстановление функции пораженного органа.
Для правильной организации лечебных мероприятий необходимо учитывать реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, возраст больного, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата, а также сопутствующие изменения в организме. Лечение может быть полноценным, комплексном, только при тщательном выполнении всех элементов лечения (химиотерапии, санаторно-курортного, хирургического) в течении длительного времени.

Антибактериальное лечение свело практически к нулю летальность при костно-суставном туберкулезе, уменьшило процент осложнений, сократило длительность активной стадии и течение всего процесса до его затихания, повысило возможность вернуть или сохранить пораженному органу нормальную его функцию. При проведении антибактериальной терапии необходима четкая методика, систематическое применение обоснованной комбинации препаратов и целесообразной их смены в связи со стадиями костно-туберкулезного процесса.

Санаторно-гигиенический метод является основой лечебного комплекса при костно-суставном туберкулезе. Этот метод представляет собой сочетание таких элементов, как режим дня, полноценное питание, климатотерапия, мероприятия, воздействующие на нервно-психический фактор больного. Наилучшие результаты достигаются при лечении больного в стационаре санаторного типа.
Местное ортопедическое лечение преследует две цели:
1. в активной стадии создание покоя и разгрузки пораженного органа;
2. в стадии потери активности и затихания — восстановление его нормальной функции, постепенного увеличения нагрузки ходьбой.