Лаврова Д.И., доктор медицинских наук, профессор Шабалина Н.Б., кандидат психологических наук Морозова Е.В., кандидат психологических наук

©ФГБУ ФБМЭ Москва-2012

ВВЕДЕНИЕ

На современном этапе развития медико-социальной экспертизы включение в состав бюро медико-социальной экспертизы психолога, участвующего в экспертно-реабилитационной диагностике, повышает диагностические возможности этих учреждений за счет психологических знаний о человеке вообще и о человеке, находящемся в ситуации ин- валидизирующего заболевания, травмы или дефекта в частности.

Психология привнесла в процесс экспертизы собственную методологию и специфические диагностические методы, позволяющие с достаточной долей объективности оценивать состояние психических функций, свойств и состояний человека, что необходимо для целей медико-социальной экспертизы.

Эти знания, обеспечивающие целостное восприятие больного как личности с учетом ее индивидуальных особенностей, должны служить повышению качества экспертно-реабилитационной диагностики в целом.

Включение психолога в штатный норматив бюро МСЭ оправдано, т.к. это расширяет диагностические возможности и повышает ее качество при осуществлении медико-социальной экспертизы.

Однако, положение психолога среди других специалистов бюро до сих пор не определено: не разработаны процедурные и организационные вопросы, нет специальных нормативных критериев, определяющих регламент работы этого специалиста.

Также не разработан алгоритм взаимодействия специалистов бюро медико-социальной экспертизы с психологом.

Данные вопросы требуют регламентации с целью закрепления статуса психолога в этих учреждениях, в соответствии с целями его деятельности и должностными обязанностями.

Задачи, виды и этапы деятельности психолога бюро МСЭ

Цели, основные задачи, этапы осуществления психологической экспертно-реабилитационной диагностики

Два основных направления деятельности психолога - участие в экспертно-реабилитационной диагностике и участие в разработке индивидуальной реабилитационной программы включают решение следующих конкретных задач:

осуществление диагностики актуального психологического статуса пациента, включая оценку познавательной, эмоциональной, личностной сфер на основе психологических принципов (комплексность, системность, динамический подход качественно-количественный анализ результатов);
определение структуры нарушенных и сохранных психических функций и степени выраженности имеющихся нарушений;
определение патопсихологического синдрома;
обоснование практических выводов о степени и видах ограничений в различных сферах жизнедеятельности человека;
выделение реабилитационных диспозиций-“мишсиой" реабили- танта и перечня мер по психологической реабилитации.

Основные цели работы психолога бюро МСЭ опрежмшичен общими задачами, стоящими перед медико-социальной экспертизой.

В каждом конкретном случае направление на экспертно-психоло- гическос обследование должно быть обосновано либо запросом других специалистов, входящих в состав бюро МСЭ (экспертами различного профиля, реабилитологом, специалистов по социальной работе), либо самим психологом после первичного знакомства в процессе беседы).

Запрос должен находиться в компетенции медицинского психолога - выявить структуру дефекта, оценить степень нарушений психической деятельности, выявить возможности включения компенсаторных механизмов, оценить возможности выполнять определенные виды деятельности (в том числе профессиональной), выявить возможности восстановления, коррекции или компенсации нарушенных функций и мер осуществления этого.

Запрос должен быть четко сформулирован и указан в соответствующей заявке. Формулировка запроса должна быть корректной и не противоречить методологическим принципам психодиагностики, которые не допускают проведение “проверки” одной психической функции независимо от общего контекста психической деятельности.

Таким образом, работа психолога бюро МСЭ опосредуется следующими факторами:

осуществляется в соответствии с запросами экспертно-реабилитационного диагностического процесса;
опирается на теоретические и методологические положения психологической наукио системном и комплексном исследовании психической деятельности,игнорирование которых практическим психологом может быть расценено как профессиональная некомпетентность;
осуществляется индивидуально с соблюдением требований конфиденциальности без участия посторонних лиц, в том числе другого медицинского персонала.

Методики, рекомендуемые для целей МСЭ

Набор необходимых методик определяется в каждом конкретном случае характером задачи (запроса), поставленной перед психологом, но обязательно должен включать их различные варианты, позволяющие системно оценить психическую деятельность освидетельствуемого (общее количество не меньше 8-9). При выборе методик предпочтение должно быть отдано методикам патопсихологического эксперимента. При этом психолог пользуется определенной свободой в выборе методик при выстраивании стратегии экспериментально-психологического исследования, с учетоминдивидуальных особенностейкаждого больного и характера запроса.

Психолог в ходе обследования может менять общую тактику обследования и выбор диагностических средств.

Экспериментально-психологическое исследование отличается большим многообразием применяемых методик. Как правило, большинство из них обладают достаточно широким диапазоном, а один и тот же дефект обнаруживается при исследовании различных проявлений психической деятельности. Однако, не каждый методический прием позволяет достоверно судить о форме и степени психического нарушения, а взятая отдельно методика не имеет решающего диагностического значения.

Качество психологического обследования в значительной мере зависит от того, каким количеством приемов владеет психолог. Для получения достоверных характеристик психических функций необходимо использовать несколько методик. Это позволяет исключить влияние случайных факторов и уточнить полученные данные.

Во время исследования необходимо учитывать поведение больного: отношение к ситуации экспертного обследования, реакции на инструкцию, на содержание экспериментальных заданий, на трудности и ошибки, на оценку результатов самим обследуемым и экспериментатором, на оказываемую помощь, на изменение условий протекания деятельности и приспособление к этим изменениям. Необходимость эта обусловлена смыслом психодиагностики; измерять и исследовать не отдельные процессы, а исследовать человека, совершающего реальную деятельность.

Суть клинико-психологического эксперимента позволяет оказывать больному дозированную помощь, позволяющую определить зону его ближайшего развития. Подобные данные могут быть информативны как для диагностики (попытка объективной оценки нарушения функции, выявление сохранного звена на которое можно опереться), так и для коррекции, восстановления психических функций (возможность развития данной компенсаторной стратегии). Предъявление инструкций к заданиям должно быть четким, понятным, доступным. Небрежное, нечеткое предъявление инструкции может изменить характер и результаты эксперимента.

Ниже приведен перечень наиболее используемых в практике психодиагностических методик с учетом хронометража их выполнения и обработки.Психологические методики, рекомендуемые для использования в целях экспертно-реабилитационной психодиагностики

Функции	Методики	Время выполнения (мин)	Время обработки (мин)
Сенсомоторная сфера и влияние	Корректурная проба	3-10	5-10
Отыскивание чисел	5-20
Счет по Крепелину	3-5	5-10
Отсчитывание (дезавтоматизация)	3-10
Круг «Когана»	5-10
Мышление	Классификация предметов	15-40	10-15
Тест Векслера	60-90
Методика Коса	10-30	10-15
Доски Сегена	5-15
Исключение предметов	5-20	5-10
Существенные признаки	5-15
Простые аналогии	5-15
Сложные аналогии	10-30
Сравнение понятий	5-15
Трактовка пословиц, метафор и фраз	10-15
Заполнение пропущенных в тексте слов	5-10	5-10
Объяснение сюжетных картин	5-20	5-10
Установление последовательности событий	5-10	5-10
Пиктограмма	15-40	5-15

Память	'Заучивание 10 слов	10-15	5-10
Воспроизведение рассказов	10-15
Опосредованное запоминание (по Леонтьеву)	10-25	5-10
Называние 60 слов
Ассоциативные процессы	Ответные ассоциации	5-10
Противоположности	5-10
Уровень социальной фрустрированности (УСФ)	5-7
«Опросник социальной значимости заболевания» (Сердюк)	5-7
Эмоционально- личностная сфера J	Исследование самооценки	5-20	5-10
Тест Розенцвейга	15-45	15-20
Рисунок человека	10-20	15-20
Тест Люшера	5-10	10-15
Рисунок несуществующего животного (РНЖ)	5-15	15-20
Методика «Дом. дерево, человек»	10-20
«Тест 20 утверждений» (Кто ты?)	10-15	5-10
Потребностно-мотивационная направленность (Что ты хочешь?)	10-15	5-10
Оценивается на протяжении всего эксперимента и беседы с больным
Нейродинамика (работоспособность, истощаемость)			.. . ......

Минут.

Беседа с освидетельствуемым

Следующим этапом является беседа с освидетельствуемым. Беседа - это метод психодиагностики, которая носит психотерапевтический характер. Основная цель беседы - установление доверительного контакта и фасилитирующей обстановки для проведения дальнейшего исследования. В процессе беседы происходит знакомство с пациентом, выясняются его установки, направленность личности, характер эмоциональных реакций, отношение к болезни и своему' социальному статусу; субъективная оценка своей самоэффективности, определяется социокультурный уровень, уровень общего развития, осведомленности, круг интересов, основные потребностно-мотивационные характеристики, а также перспектива будущего.

Время, требуемое на беседу с освидетельствуемым может варьироваться от 15 до 20-30 минут.

Проведение пато- и/или нейропсихологического обследования

Переходить к следующему этапу - этапу экспериментального обследования возможно лишь после установления благожелательного контакта с обследуемым. Этот этап требует не менее 1 - 1,5 часов. Свыше 1,5 часов проведение обследования не рекомендуется, так как обследуемый утомляется. В случае необходимости можно продолжить обследование на следующий день.

Построение экспериментально-психологического исследования предусматривает использование многообразных методических подходов (методики патопсихологического эксперимента, нейропсихологические методики, психометрические методики, опросники, проективные методики).

Общее количество их должно быть 8-9. Набор их определяется в каждом случае запросом, жалобами больного, характером заболеваний, возрастом, образовательным уровнем и другими факторами, определяющими индивидуальности свидетельствуемого.

Анализ, обобщение результатов исследования и написание заключения

Заключительный этап исследования - анализ, обобщение, интерпретация полученных данных, интегративная оценка всей экспериментальной ситуации в целом. Он завершается написанием заключения и формулировкой психологического синдрома.

Процесс анализа и интерпретации результатов исследования включает следующие аспекты:

отношение испытуемого к исследованию;
наличие или отсутствие заинтересованности;
понимание инструкции;
отношение к заданию;
способ выполнения;
отношение ошибкам;
возможность их коррекции;
проявления эмоционально-волевой сферы и т.д.;
особенности нарушений отдельных психических процессов и сторон личности (симптом);
определение степени выраженности нарушений;
обобщение результатов и формирование их в патопсихологический синдром, под которым понимается совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности

Экспертизы

Рабочее место психолога, а также помещение для оказания психологических услуг, должно удовлетворять особым требованиям, которые предъявляет характер психологической работы:

наличие отдельного кабинета (площадью не менее 7м²), изолированного от постороннего шума;
обеспеченность справочной и методической литературой и методиками стандартного образца] 1,2,5,6,8,9];

Также психологу необходимы:

секундомер:
цветные и простые карандаши, бумага формата А4 и АЗ;
компьютер, принтер.

Организация учета работы психолога бюро учреждения медико-социальной экспертизы

Для систематизации деятельности психолога необходимо определить оптимальные формы учета и отчетности в его работе.

Психолог ведет один индивидуальный журнал и электронну ю базу приема освидетельствуемых, с указанием цели, даты, направления и исполнения заявки, основных клинико-демографических, социально-сре- довых характеристик пациента и кратких результатов психологического обследования.

Второй журнал ведется для регистрации лиц, направленных или обратившихся самостоятельно за психологической помощью.

Учитывая экспертную направленность учреждений медико-социальной экспертизы, возможность предоставления результатов обследования в суде и другие инстанции, психолог хранит заключения и протоколы обследования в течение предусмотренного регламентом учреждений ме- дико-социальной экспертизы срока.

В случае проведения психологического консультирования составляется протокол, в котором необходимо указать, кто направил больного на консультирование (врач, либо больной обратился самостоятельно) с указанием даты, причины направления или запроса больного при обращении, количества консультаций, используемых методов работы. Также психолог отмечает в заключении о психологическом консультировании динамику' изменения и прогноз.

Подобная форма учета и хранения обеспечивает контроль работы психолога и позволяет отслеживать динамические изменения у лиц, обращающихся по поводу установления группы инвалидности.ЛИТЕРАТУРА

Блейхер В.М., Крук М.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология. Руководство для врачей и клинических психологов - М.-Воронеж: МПСИ-НПО “МОДЕК” 2002.-512 с
Зейгарник Б.В. Патопсихология. - Изд. 2-е, переработанное и дополненное. - М.: Издательство Московского университета, 1986
Истратова О Н. Нормативно-правовая документация практического психолога/ О.Н. Истратова, Л.В. Посошенко. - Ростов н/Д: Феникс, 2008. - 316 с.
Коган В.М., Коробкова Э.А. Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно - трудовой экспертизы. Методическое письмо ЦИЭТИН. М., 1967.
Корсакова Н.К., Л И. Московичюте. Клиническая нейропсихология, М., МГУ, 1998.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга, М., МГУ, 1962.
О работе медицинского психолога в учреждениях здравоохранения. Методические рекомендации//Под ред. О.И. Фалалеева, Г.И. Гиндина, В.Е. Прахова. Т.Н. Денисова. - СПб, 2006.
Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М., 1999.
Хомская Е.Д., Нейропсихология, 4-ое издание. Спб.: Питер,

2005.

Шабалина Н.Б. и др. Пособие для психологов, работающих в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации., М., 2000, - 168 с.
Шабалина Н.Б., Морозова Е.В., Герсамия А.Г. “Организационно-нормативная модель работы психолога в учреждениях медико-социальной экспертизы” Журнал “Медико-социальная экспертиза и реабилитация”, Издательство “Медицина”, 2011, № 1, с. 54-56.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Данное приложение составлено по методическим материаламI 1,4,8,10].

Методика запоминания “10 слов”

После пятикратного повторения слов экспериментатор переходит к выполнению других методик, а в конце исследования, т.е. спустя 50 мин - час, снова предлагает воспроизвести заучиваемые ранее слова (без напоминания).

По форме кривой (мнемограммы) экспериментатор делает выводы относительно особенностей запоминания испытуемого. У здоровых людей, как взрослых, так и детей школьного возраста, кривая запоминания носит примерно такой характер: 5,7,9 или 6,8,9 или 5,7,10 и т.д. к третьему повторению исследуемый воспроизводит 9 или 10 слов и при последующих повторениях удерживается на числах 9 или 10.

Привнесение “лишних” слов встречаются при исследовании испытуемых, страдающих органическим заболевание головного мозга, а также у больных шизофренией в период интенсивной медикаментозной терапии. Особенно много таких “лишних” слов продуцируют дети в состоянии расторможенности и взрослые по окончании или перед началом синдромов расстройств сознания.

“Кривая запоминания” может указывать на ослабление активного внимания, и на выраженную утомляемость испытуемых. Так, например,

Иногда испытуемый ко второму разу воспроизводит 8 или 9 слов, а затем после каждой пробы воспроизведения - все меньше и меньше. В жизни испытуемый страдает обычно забывчивостью и рассеянностью, но в основе его забывчивости лежит преходящая астения, истощаемость внимания. Истощаемость внимания не обязательно проявляется в кривой с резким спуском вниз, иногда кривая принимает зигзагообразный характер, свидетельствующий о неустойчивости внимания, о его колебании.

В отдельных, сравнительно редких случаях больные воспроизводят одно и тоже количество одних и тех же слов. Кривая имеет форму плато. Такое отсутствие нарастания удержания слов после их повторения свидетельствует об эмоциональной вялости больных; нет отношения к исследованию, нет заинтересованности в том, чтобы запомнить побольше.

Проба на запоминание выявляет и наличие сужения объема внимания. В этом случае испытуемый в следующем повторении, называя новые слова, уже не воспроизводит слов, фигурировавших в предыдущем туре. При этом суммарные результаты после каждого повторения мало отличаются.

Для проведения методики необходимо иметь наборы изображения предметов (картинки) и наборы слов. Обычно используется третья и четвертая серия из числа апробированных Леонтьевым. Рисунки должны быть четкими, хорошо видимыми на карточках разхмером приблизительно 5x5 см каждая. Менять слова, предлагающиеся для запоминания, не следует, поскольку методика очень тщательно апробирована.

Инструкция: Больному предлагается следующее задание: "Вам нужно будет запомнить ряд слое. Для того чтобы легче было запомнить слова, нуж:но каждый раз, когда я назову слово, выбрать какую-либо одну из карточек, такую, чтоб она помогла вспомнить заданное слово”.

“Вот например, первое слово, которое нужно запомнить - дождь. Здесь дождь нигде не нарисован, но можно выбрать карточку, которая поможет запомнить это слово”. Когда больной выбрал карточку, ее откладывают в сторону и спрашивают: “Как эта карточка напомнит про дождь?” Если больной приступает к работе неохотно, то такие вопросы можно задавать, начиная с третьего или четвертого слова. Все отобранные карточки откладываются в сторону. Спустя 40 минут или час, т.е. перед концом исследования, испытуемому показывают по одной эти карточки в перемешенном порядке, просят припомнить, для какого слова эта карточка была отобрана, и обязательно спрашивают, как удалось припомнить или чем эта карточка напомнила заданное слово.

Интерпретация результатов.

В основном мы оцениваем:

понимание испытуемым инструкции.
способность к нахождению опосредующих символов.
содержательность объяснения выбора.
продуктивностьопосредования в целях запоминания.

Инструкция: “Я буду называть слова и целые выражения, которые вы должны будете запомнить. Для того чтобы легче было запомнить вы должны к каждому слову нарисовать что либо такое, чтобы могло помочь вам вспомнить заданное слово. Качество рисунка роли не играет, можно рисовать что угодно и как угодно, лишь бы вам помогло вспомнить. Но нельзя писать на листе ни слов, ни букв”.

Запоминания.

50% - 40% - соответствуют выраженному нарушению опосредованного запоминания.

Менее 40% - правильных ответов соответствует значительно

Круг Когана

Цель: выявляет такие параметры внимания, как: объем, концентрация, способность к совмещению нескольких признаков, переключение, также методика оценивает способность к саморегуляции деятельности (посильность оптимальной стратегии подсчета), целенаправленность, четкость исполнения.

Инструкция: Испытуемому предлагается последовательно выполнить 4- ре задания.