Оказание срочной первой помощи на догоспитальном этапе
(дома или в машине скорой помощи):
– обработать кожу грудной клетки дважды спиртом
– в нескольких местах в межреберья ввести инъекционные иглы (диаметром как для внутривенного введения)
– накрыть их одним слоем стерильных марлевых салфеток
– далее срочно транспортировать больного в хирургический стационар
В хирургическом стационаре:
– срочно провести дренирование плевральной полости
(алгоритм манипуляции см. ниже)
· Интерпретация результатов:
– значительное уменьшение признаков дыхательной недостаточности свидетельствует о правильном выполнении манипуляций.
Проведение приёма Хаймлиха
· Показания:
– инородные тела трахеобронхиального дерева
· Алгоритм манипуляции:
– подойти со спины больного
– плотно обхватить руками грудную клетку
– сомкнуть руки в области мечевидного отростка
– произвести резкое сжатие грудной клетки спереди назад снизу вверх
· Интерпретация результатов:
- одновременно с сокращением дыхательной мускулатуры
– происходит откашливание инородного тела.
Наложение окклюзионной повязки при открытом
Пневмотораксе
Показания:
– устранение коллапса лёгкого при проникающем ранении грудной клетки
· Алгоритм манипуляции:
– обработка кожи спиртовой настойкой йода или дважды спиртом
– закрытие раны стерильной салфеткой
– поверх – лист целофана
– фиксация лейкопластырем
– тугое бинтование
· Интерпретация результатов:
– прекращение доступа воздуха из атмосферы в плевральную полость,
где имеется отрицательное давление.
Техника торакоцентеза с дренированием
Плевральной полости (ассистенция)
· Показания:
– пневмоторакс
– пиопневмоторакс
– пиоторакс (при наличии густого гнойно-фибринозного экссудата)
· Алгоритм манипуляции:
– положение ребёнка – сидя
– обработка кожи спиртовой настойкой йода или дважды спиртом
– местная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина – инъекционной иглой последовательно инфильтрируют все ткани грудной стенки, начиная с образования «лимонной корочки» на коже
– в зависимости от возраста вводят 5-10 мл раствора новокаина
– разрез кожи длиной 0,7-1,0 см в V-VI межреберье по средне-подмышечной линии
– тупым путём зажимом расслаивают мягкие ткани в межреберье
– проникают в плевральную полость и расширяют рану на длину разреза путём раздвигания браншей зажима
– зажим извлекают
– резиновую трубку-дренаж (диаметр 0,5 см) с косо срезанным концом и 1-2 дополнительными боковыми отверстиями у конца трубки (для лучшей эвакуации гноя и воздуха) с помощью зажима вводят в плевральную полость
– трубку направляют кверху
– смещением кожи достигается лучшая герметичность раны
– трубку фиксируют к коже лейкопластырем
– свободный конец дренажа соединяют с системой аспирации (пассивной по Бюлау или активной)
· Интерпретация результатов:
– поступление содержимого из плевральной полости в систему аспирации
– уменьшение признаков дыхательной недостаточности
– появление дыхательных шумов при аускультации.
Бужирование пищевода
· Показания:
– химические ожоги пищевода II-III степени с целью профилактики
стеноза
· Схема бужирования:
– начинают бужирование с 6-8 дня, т. е. через 1-2 дня после диагностической эзофагоскопии
– необходимо соответсвие бужа возрастным размерам пищевода
(0-6 мес. – буж № 22-24 , 6 мес. -1 год – буж №26-28 ,
1-3 года – буж № 30-32 , 3-5 лет – буж № 34-36 , 5-10 лет – буж
№ 38-40 , старше 10 лет – буж № 40)
– бужирование повторяют через 1-2 дня
– через 2 недели от начала бужирования ( т.е. через 3 недели после ожога)
проводят повторную эзофагоскопию
– при ожогах III степени бужирование продолжают по 3 раза в неделю в
течение 6-8 недель
– при отсутствии признаков сужения и гранулирующих раневых поверхностей ребенка выписывают и продолжают амбулаторное бужирование первые 3-4 месяца еженедельно
- при отсутствии клинических и рентгенологических признаков стеноза бужирование продолжают один раз в две недели в течение 3-4 месяцев
- затем делают ежемесячно в течение полугода
· Интерпретация результатов:
– при лечении свежих ожогов пищевода III степени по такой схеме возможно выздоровление до 97%
– отрицательные результаты наблюдаются при крайне тяжёлых ожогах большой протяженности либо при нарушении схемы бужирования
– единственным противопоказанием к продолжению бужирования является подозрение на перфорацию пищевода и медиастинит.
Закрытый массаж сердца
· Показания:
– остановка сердца
· Алгоритм выполнения манипуляции:
– положение больного на твёрдой поверхности
– ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см
– надавливая на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают её к
позвоночнику на 4-5 см
– массаж сердца у детей старшего возраста осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 надавливаний в 1 минуту
– у детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в 1 минуту
– у новорожденных массаж проводят двумя (2-м и 3-м) пальцами, располагая их параллельно саггитальной плоскости грудины с частотой до 120 в 1 минуту
– реанимационные мероприятия могут проводить один или два человека
– при проведении реанимационных мероприятий одним человеком, оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего
– полость рта очищают от слизи и производят 4 вдувания в лёгкие методами
изо рта в рот или изо рта в нос
– затем последовательно чередуют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие
– если реанимационные мероприятия проводят два человека, один из них осуществляет массаж сердца, другой – ИВЛ
– соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1 : 5, т. е. одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину
– реанимационные мероприятия у новорождённых проводит один человек, который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем 15 надавливаний на грудину
· Интерпретация результатов:
– результатом массажа является восстановление работы сердца и дыхания
– проводящий массаж сердца и ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения массажа, а также следит за состоянием зрачка.
Алгоритмы
Практических навыков
в хирургии новорождённых
Обследование новорождённого
С атрезией пищевода
· Показания:
– обязательное зондирование всех новорождённых в роддоме сразу после рождения
– углубленное обследование (проба Элефанта, контрастирование пищевода) при подозрении на атрезию пищевода
· Алгоритм манипуляции:
Зондирование пищевода:
– удаление слизистого содержимого из полости рта, носоглотки с помощью электроотсоса, резиновой груши, шприца с мягко- эластической трубкой (зондом), соблюдая асептические условия
– обработать руки антисептическим раствором
– взять из упаковки эластический полихлорвиниловый одноразовый зонд с наружным диаметром 2-2,5 мм и длиной не менее 24-25 см
– закруглённый конец зонда смазывается стерильной смазкой (глицерин, растительное масло, вазелин и т.п.)
– зонд вводится в пищевод через носовой ход или рот на глубину 18-24 см
Выполнение пробы Элефанта:
– ввести шприцем через зонд, установленный в пищеводе, 5-8 мл воздуха
Рентгенконтрастная эзофагография:
– удалить слизь изо рта, носоглотки, проксимального отдела пищевода с помощью электроотсоса, груши, шприца
– набрать в стерильный шприц (объём шприца 5-10 мл) 1-2 мл водорастворимого рентгенконтрастного вещества (кардиотраст, урографин, верографин и т.п.)
– придать ребёнку вертикальное положение перед экраном рентгеновского аппарата
– ввести медленно шприцем через зонд в проксимальный отдел пищевода 1,0-1,5 мл водорастворимого рентгенконтрастного вещества (вертикальное положение ребёнка!)
– выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении ребёнка (на одну кассету!)
– аспирировать рентгенконтрастное вещество из проксимального отдела пищевода в шприц
– санировать рот, носоглотку
· Интерпретация результатов:
зондирования пищевода:
– в норме – зонд свободно уходит в желудок
– при атрезии – свободный конец зонда выходит в полость рта
пробы Элефанта:
– в норме – воздух бесшумно уходит в желудок
– при атрезии – воздух с шумом выходит изо рта
рентгенологического исследования:
– контрастирование слепого мешка – проксимального отдела пищевода – свидетельствует об атрезии пищевода
– попадание контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево (при правильном техническом исполнении обследования) говорит о наличии верхнего трахеопищеводного свища
– контрастирование расширенного пищевода над зоной сужения свидетельствует о стенозе, ахалазии пищевода
– наличие воздуха (газа) в желудке, кишечнике указывает на наличие нижнего трахеопищеводного свища (т.е. свищевой свищевой формы атрезии пищевода)
– отсутствие газа в ЖКТ говорит о несвищевой форме атрезии пищевода.
Особенности зондирования