Основные симптомы при заболеваниях пищевода и кардии
Болезни пищевода и кардии
Цель: научить студентов навыкам клинического обследования больных с подозрением на заболевания пищевода, кардиального отдела желудка и диафрагмы, умению использовать полученные данные для постановки диагноза.
Контрольные вопросы
1. Охарактеризовать основные симптомы заболеваний пищевода и кардии.
2. Причины, механизм и первая помощь при ожогах пищевода.
3. Тактика при развитии рубцовой стриктуры пищевода.
4. Методы консервативного лечения при стриктуре пищевода.
5. Виды эзофагопластики.
6. Дать определение ахалазии (кардиоспазма) и указать патогенез этого заболевания.
7. Клинические и рентгенологические проявления кардиоспазма в связи со стадией заболевания.
8. Консервативное и оперативное лечение при кардиоспазме.
9. Механизм образования дивертикула пищевода. Клинические проявления, диагностика, показания для оперативного лечения.
10. Причины и механизм возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
11. Клинические, рентгенологические и эндоскопические проявления грыжи пищеводного отдела диафрагмы, развитие осложнений в зависимости от стадии заболевания.
12. Консервативное лечение и показания к оперативному вмешательству.
Практические навыки
1. Уметь собрать анамнез у больных с заболеваниями пищевода для определения той или иной патологии пищевода.
2. Назначить адекватное обследование больного.
3. Знать основные виды бужирования пищевода при его рубцовой стриктуре.
4. Назначить адекватное консервативное лечение.
5. Определить показания для оперативного лечения.
Формы контроля
1. Контроль знаний при опросе и осмотре больного.
2. Обсуждение курируемых больных.
3. Решение ситуационных задач.
Если нет возможности провести металлическую струну через пищевод в желудок, то накладывается гастростома по Витцелю.
Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода:
- полная облитерация просвета пищевода;
- неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;
- быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований;
- наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом;
- выраженные распространенные стриктуры;
- перфорация пищевода при бужировании;
- подозрение за злокачественную опухоль;
- настойчивое желание пациентам
При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первый этап лечения.
При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производят одноэтапные пластические операции.
Оперативное лечение:
1) Гастростомия (при тяжелом состоянии пациента), вторым этапом эзофагопластика
2) Гастроэнтростомия – при выраженном послеожоговом сужении выходного отдела желудка.
3) Гастростомия и гастроэнтеростомия (при невозможности бужирования пищевода и наличия стеноза выходного отдела желудка)
2) Шунтирующая эзофагоколонопластика (транплантат (чаще левая половина ободочной кишки) проводится в переднем средостении, пищевод не удаляется.
3) Экстирпация пищевода с пластикой желудком или толстой кишкой (протезирующие пластики). Удаляется пищевод, трансплантат проводится в заднем средостении.
Нарушения моторики пищевода
Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки.
Частота заболевания по отношению к другим заболеваниям пищевода от 3 до 20 %. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20-40 лет. Чаще болеют женщины.
Этиология и патогенез: этиологические факторы ахалазии кардии - врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода [дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения]; конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Патогенез: при исследовании внутрипищеводного давления в области пищеводно-желудочного перехода обнаружен сфинктер (физиологическая кардия). У здоровых людей он в покое находится в состоянии тонического сокращения, а после глотания расслабляется. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания, является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии после глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании, неполное раскрытие и спазм, полная ахалазия, ахалазия и спазм, исходный гипертонус и др.) имеют один исходный механизм - нарушение иннервации пищеводной стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфинктера, не могут рассматриваться как истинный "кардиоспазм", так как основным механизмом, нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие расслабления его при глотании. Повышение давления в физиологической кардии при этом является вторичным и обусловлено реакцией ее на постоянное давление заполняющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениями в тканях терминального отдела пищевода и потерей ими эластичности.
При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода.
Клиническая картина и диагностика: для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия - основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.
У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и др.). Выраженную кахексию при ахалазии кардии наблюдают редко.
Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса глоточно-пищеводного сфинктера. Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов. Подобные боли чаще наблюдаются в начальном периоде заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда снимаются атропином или нитроглицерином, что позволяет предположить их связь с прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены эзофагитом.
У больных как с острым, так и с постепенным началом заболевания со временем симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация. Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми. Наиболее частым осложнением заболевания является застойный эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых - наличием грубых и неравномерных складок, эрозий, язв, которые обычно расположены несколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит.
Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии. Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей. Описаны осложнения, вызванные сдавленнием расширенным пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены, блуждающего нерва и др. Б.В. Петровский выделяет четыре стадии заболевания:
I стадия - функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается;
II стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;
III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;
IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S-образной формы, и эзофагитом.
Основными методами диагностики ахалазии кардии являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, эзофаго-тонокимография, фармакологические пробы. При бесконтрастном рентгенологическом исследовании грудной клетки у больных с ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсутствие газового пузыря желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии - сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами ("пламя перевернутой свечи", "мышиный хвост"). Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом сужения его выражено в различной степени. У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и извилистость складок. Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, выявить ее осложнения и провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися дисфагией. Эндоскопическая картина зависит от длительности заболевания. В начале болезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболевания его просвет все более расширяется и у некоторых больных становится извитым. Слизистая оболочка имеет признаки воспаления: складки утолщены, артерии и вены расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений в пищеводе. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.
Эзофаготонокимографическое исследование - главный метод ранней диагностики ахалазии пищевода, так как нарушения сократительной способности пищевода и физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят с помощью специального многоканального зонда с резиновыми баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, кардия в этот момент открывается и давление снижается. После прохождения перистальтической волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление кардиального сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление остается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушение перистальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных - вторичных сокращений пищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальтических сокращений пищевода.
В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используют фармакологические пробы.
Лечение: консервативную терапию при ахалазии кардии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к хирургическому лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний прием пищи за 3-4 часа до сна. Уменьшения дисфагии в I - II стадиях заболевания можно добиться путем применения препаратов нитрогруппы - нитроглицерина, амилнитрита. При явлениях застойного эзофагита применяют промывание пищевода слабым раствором антисептиков. Терапевтический эффект отмечают после физиотерапевтических процедур: электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др.
Основной метод лечения при ахалазии кардии - кардиодилатация, которая заключается в насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка пищевода и кардии. Кардиодилатацию проводят при I-III стадии заболевания.
В настоящее время основным методом лечения является использование гидро- и пневмодилатация кардии.
Баллонные дилататоры. Существует достаточно большое количество различных баллонных дилататоров:
1) дилататоры, проводимые через инструментальный канал эндоскопа. Для проведения процедуры таким дилататором требуется гастроинтестинальный фиброскоп с диаметром инструментального канала 2,8 мм и более. Диаметр баллонов 14, 16, 18 и 20 мм, длина его 8 см.
2) дилататоры, имеющие два канала – один для направляющей струны, второй для нагнетания жидкости в баллон. Диаметр дилататоров 30 и 35 мм.
3) Баллонные кардиодилататоры, надеваемые на дистальную часть эндоскопа. Баллоны подобных дилататоров сделаны из полиэтилена. Диаметр баллона 30-40 мм, длина 16-18 см. Баллон укреплен на полой трубке, внутренний диаметр которой соответствует наружному диаметру эндоскопа и составляет 10-11 мм, длина 21-23 см. к проксимальному концу баллона присоединена трубка диаметром около 3мм для инсуффляции воздуха или жидкости в баллон. «Талия» в средней части баллона облегчает его фиксацию в кардии.
Противопоказанием к ее использованию являются: портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, IV стадия заболевания.
Длительность процедуры растяжения кардии 60-120 с, промежуток между сеансами 2-4 дня. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2-3 часа до исчезновения боли. Об эффективности дилатации судят не только по субъективным ощущениям больного, но и по данным рентгенологического и эзофаготонокимографического исследования. Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95 % больных, однако через несколько лет у 30-70 % больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.
Инъекции ботулинового токсина. Для эндоскопического лечения ахалазии кардии может использоваться ботулиновый токсин А. Это стерильная лиофилизированная форма очищенного ботулинового токсина, продуцируемого Hell штаммом Clostridia botulinum. Ботулотоксин вызывает паралич гладкой мукулатуры путем блокирования выброса медиатора парасимпатической нервной системы ацетилхолина и нарушения нервно-мышечной передачи. При этом в процессе синтеза и депонирования ацетилхолина в пресинаптической терминали синпаса не нарушается (Орлова О.Р., Артемьев Д.В., 1998). За счет того, что ботулиновый токсин вводится в небольшом количестве, паралича скелетной мускулатуры не отмечается. Однократно вводится 100 ед (25 ед/мл) ботулинового токсина при помощи эндоскопической инъекционной иглы в 4 точки в зону нижнего пищеводного сфинктера. Игла обязательно должна пройти через слизистую оболочку и попасть в мышечный слой пищевода и кардии (Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Pehlivanov N., Pasricha P.J., 2006; Leelakusolvong S., Sinpeng T. et al., 2007; Mac Iver R., Liptay M., Johnson Y., 2007; Rees C.J., 2007).
Инъекции ботулинового токсина проводятся однократно. Клинический эффект развивается, как правило, через 24-72 часа. Если в течение месяца не наступает клиническое улучшение, вмешательство повторяют.
Инъекции ботулотоксина не сопровождаются серьезными осложнениями. Могут наблюдаться побочные эффекты (сердцебиение, диплопия, сыпь на коже), которые исчезают в течение 1-2 суток и не требуют какого-либо лечения (Pasricha P.J et al., 1994; Al Karawi M.A. et al., 1995; Pehlivanov N., Pasricha P.J., 2006; Leelakusolvong S., Sinpeng T. et al., 2007; Rees C.J., 2007).
При лечении ахалазии кардии с помощью ботулинового токсина уменьшение или ликвидация явлений дисфагии у 90-95% больных в течение недели. Достоверно улучшаются и объективные критерии – снижается или нормализуется давление нижнего пищеводного сфинктера, улучшаются рентгенологические показатели опорожнения пищевода (Carvajal S. et al., 1994; Pasrisha P.J. et al., 1994; Al Karawi M.A. et al., 1995; Pehlivanov N., Pasricha P.J., 2006; Rees C.J., 2007). Однако через 3-6 месяцев у части больных отмечается рецидив симптомов ахалазии кардии, что требует проведения повторного лечения. Это связано с тем, что возникшая в результате воздействия ботулинового токсина функциональная денервация мышц способствует развитию дополнительных отростков аксона, которые впоследствии формируют новые нервно-мышечные синапсы (Орлова О.Р., Артемьев Д.В., 1998).
Е.И. Сигал с соавт. (2005) приводя результаты использования ботулотоксина, указывают, что ведение диспорта лучше проводить людям пожилого возраста при I-II стадиях заболевания.
Оперативное лечение при ахалазии кардии является симптоматическим и направлено на устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Показаниями к нему являются:
- невозможность провести кардиодилатацию;
- отсутствие терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации;
- рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расширения кардии;
- выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и не поддающиеся консервативной терапии и бужированию;
- резкое расширение, S-образное искривление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии. Хирургическому лечению подвергаются 15-20 % больных ахалазией.
В настоящее время применяется оперативное лечение: экстирпация пищевода и замещение его желудочной трубкой из большой кривизны желудка.
Дивертикулы пищевода
Анатомы определяют дивертикул пищевода как слепо заканчивающийся отросток или выпячивание органа.
Требованию клиники более всего отвечает топографический принцип, по которому различают фарингоэзофагеальные дивертикулы Ценкера, бифуркационные ( эпибронхиальные) и эпифренальные (наддиафрагмальные).
Различают врожденные и приобретенные, истинные (сохраняющие структуру органа) и ложные (лишенные мышечной оболочки) дивертикулы пищевода. Ложные дивертикулы по существу являются грыжей с протрузией слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки), что свидетельствует об их приобретенном характере.
Нельзя отождествлять ложные дивертикулы пищевода с псевдодивертикулами. Псевдодивертикулы – это грубое, обычно бесформенное выпячивание всех слоев стенки пищевода, обусловленное периэзофагеальными воспалительными процессами. По механизму образования они тракционныеи должны называться спаечно-рубцовой дивертикулообразной деформацией пищевода.
Диафрагмальные грыжи
Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.
Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.
Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.
Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея. При отсутствии серозного покрова имеется стернокостальное отверстие Морганьи.
В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.
Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:
I . травматические грыжи:
• истинные;
• ложные.
II . Нетравматические:
• ложные врожденные грыжи;
• истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
• истинные грыжи атипичной локализации;
• грыжи естественных отверстий диафрагмы:
а) пищеводного отверстия;
б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм – истинные и ложные.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная – дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.
Из слабых зон диафрагмы – это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной.
Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы – ретростернальные грыжи.
Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.
Травматические диафрагмальные грыжи . Особо следует различать диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.
Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.
Характерны:
1) расстройства дыхания и сердечной деятельности;
2) симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)
Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ). Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.
Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях – соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.
Дифференциальная диагностика между ДГ и релаксацией диафрагмы. Наложение пневмоперитонеума.
Лечение оперативное. Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.
Задачи врача общей практики.
- при появлении жалоб характерных для гастроинтестинальных проявлений (дисфагия, тошнота, рвота, перистальтические шумы в грудной клетке и пр., в особенности после приема пищи, подъема тяжестей) или кардиореспираторных (цианоз, одышка, приступы, асфиксии при тех же условиях) следует направить больного на обследование.
Литература
1) Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А. Оперативная эндоскопия пищевода Москва, 1999.- 273с.
3) Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода // Эндоскопическая хирургия.- 2000.- № 5.- С. 33 – 39.
4) Зубарев П.Н., Трофимов В.М. (под редакцией) Хирургические болезни пищевода, кардии. – С-Пб.: Фолиант, 2005, 208 с.
5) Петровский Б.В. с соавторами. Хирургия диафрагмы. - М.: Медицина, 1969. - 486 с.
6) Петров Б.А. Пластика пищевода. - М.: Медицина, 1979. - 260 с.
7) Ратнер Г. Л., Белоконев В. И. Ожоги пищевода и их последствия.- Москва: Медицина, 1982.- 160с.
8) Тамулевичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М.: Медицина, 1986. – 260 с.
9) Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Воронин М.Е. Пластика пищевода толстой кишкой. – М., 1999.
10) Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода . – М.: Медицина, 2000. – 350 с.
11) Хирургические болезни / под редакцией Кузина М.И. - М.: Медицина, 1986. - 703 с.
12) Шалимов А.А. Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. – М.: Медицина, 1975. – 368 с.
13) Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта.- Киев, Здоров'я, 1987. – 568 с.
Болезни пищевода и кардии
Цель: научить студентов навыкам клинического обследования больных с подозрением на заболевания пищевода, кардиального отдела желудка и диафрагмы, умению использовать полученные данные для постановки диагноза.
Контрольные вопросы
1. Охарактеризовать основные симптомы заболеваний пищевода и кардии.
2. Причины, механизм и первая помощь при ожогах пищевода.
3. Тактика при развитии рубцовой стриктуры пищевода.
4. Методы консервативного лечения при стриктуре пищевода.
5. Виды эзофагопластики.
6. Дать определение ахалазии (кардиоспазма) и указать патогенез этого заболевания.
7. Клинические и рентгенологические проявления кардиоспазма в связи со стадией заболевания.
8. Консервативное и оперативное лечение при кардиоспазме.
9. Механизм образования дивертикула пищевода. Клинические проявления, диагностика, показания для оперативного лечения.
10. Причины и механизм возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
11. Клинические, рентгенологические и эндоскопические проявления грыжи пищеводного отдела диафрагмы, развитие осложнений в зависимости от стадии заболевания.
12. Консервативное лечение и показания к оперативному вмешательству.
Практические навыки
1. Уметь собрать анамнез у больных с заболеваниями пищевода для определения той или иной патологии пищевода.
2. Назначить адекватное обследование больного.
3. Знать основные виды бужирования пищевода при его рубцовой стриктуре.
4. Назначить адекватное консервативное лечение.
5. Определить показания для оперативного лечения.
Формы контроля
1. Контроль знаний при опросе и осмотре больного.
2. Обсуждение курируемых больных.
3. Решение ситуационных задач.
Основные симптомы при заболеваниях пищевода и кардии
Наиболее характерными симптомами для заболеваний пищевода и кардии, являются дисфагия, боль, изжога, отрыжка, регургитация, запах изо рта, срыгивания, икота, снижение массы тела. Эти симптомы являются наиболее специфичными. Кроме того, выраженность и сочетание всех симптомов у больного необязательно.
1. Дисфагия (dysphagia s. agnitio) – общее название расстройств, связанных с нарушением или невозможностью глотания. Акт глотания состоит из нескольких фаз. Расстройство любой из фаз глотания носит название дисфагия. В зависимости от локализации, где происходит нарушение акта глотания, выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю дисфагию. По расположению патологического очага по отношению к пищеводу – на экстра- и интраэзофагеальную.
Среди патологических состояний, приводящих к появлению дисфагии, выделяют нервно-мышечные заболевания пищевода, которые характеризуются нарушениями моторики пищевода, его функциональных сфинктеров и кардии. Этим заболеваниям присущи разнообразные клинические проявления дисфагии. У истеричных личностей они описываются как «globus hystericus». При ахалазии кардии редко можно наблюдать парадоксальную дисфагию (симптом Лихтенштерна). В этой ситуации большие порции пищи походят в желудок лучше, чем малые.
Отличительными чертами дисфагии при нервно-мышечных заболеваниях пищевода относят эпизодичность, возможность прохождения твердой пищи при одновременном затруднении глотания жидкости, избирательность прохождения определенных продуктов (плохо проходят творог, газированная вода, квашеная капуста). Такая изменчивость в прохождении различных продуктов, интермиттирующий характер дисфагии при прогрессировании заболевания могут исчезнуть. При развитии рубцовых изменений в зоне кардии дисфагия становится постоянной. Появление эзофагита вызывает неприятные ощущения вплоть до боли при еде независимо от характера пищи (dysphagia dolorosa).
Появление дисфагии следует рассматривать не только, как проявления нервно-мышечных заболеваний, но как и один из наиболее кардинальных онкологических признаков. Диагностическая, а скорее трагическая значимость этого симптома определяется тем обстоятельством, что он не относится к числу ранних признаков злокачественного новообразования пищевода и кардии. Пищеводные симптомы в виде неловкости при прохождении кусков плотной и сухой пищи появляются 5-6 месяцев спустя после возникновения первых признаков заболевания. Клиническое проявление ее в это время может дать основание для предположения о наличии эзофагокардиоспазма. Поэтому, несмотря на то, что дисфагия характерна для многократных неонкологических заболеваний (ахалазия, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул пищевода, эзофагит и т.д.), необходимо подчеркнуть важность ее как признака рака пищевода или кардии. При дальнейшем развитии заболевания она становится устойчивой, и проявления ее нарастают. Этими особенностями дисфагия при раке пищевода или кардии отличается от функциональной дисфагии и, следовательно, с течением времени исчезают и диагностические сомнения. Однако следует помнить, что более 85% пациентов в течение первого месяца с момента появления дисфагии становятся неоперабельными.
Как правило, больные хорошо помнят время появления дисфагии и ее связь с каким-либо событием.
Некоторые хирурги не ограничиваются констатацией самого факта наличия дисфагии у больного и считают необходимым характеризовать степень ее выраженности. В.П. Клещевикова (1994) при раке пищевода выделяет 5 степеней дисфагии:
I степень – проходит любая пища, но при глотании твердой пищи в пищеводе возникают неприятные ощущения (жжение, царапание, иногда боль).
II степень – твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом. Больные часто запивают твердую пищу водой.
III степень – твердая пища не проходит; при попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей.
IV степень – проходит по пищеводу только жидкость.
V степень – полная непроходимость пищевода; больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.
S.G. Bown (1991) для определения шкалы степени дисфагии предлагает другую классификацию. Согласно этой классификации, 0 баллов – это нормальное глотание, 1 балл – периодические затруднения при прохождении твердой пищи, 2 балла – питание полужидкой пищей, 3 балла – питание только жидкой пищей, 4 балла – невозможность проглотить слюну. Однако последние две классификации наиболее подходят для оценки дисфагии при рубцовом сужении пищевода или стенозе пищеводного анастомоза.
Оценивая характер дисфагии при раке пищевода и кардии необходимо помнить, что иногда можно выявить исчезновение или ослабление дисфагии. Как правило, это связано с распадом опухоли. Продолжительность этого «светлого» промежутка, как правило, не велика.
Заболевание прогрессирует, и дисфагия вновь становится очевидным симптомом. При этом важно отметить, что даже очень тяжелые проявления непроходимости пищевода, с истощением, не всегда говорят о иноперабельности больного.
Медленный рост доброкачественных опухолей пищевода и кардии также обусловливает некоторые особенности их клинических проявлений. В частности у больных с лейомиомами пищевода наряду с обычными проявлениями дисфагии, когда она носит периодический характер из-за спазмов пищевода, при сужении пищевода опухолью больших размеров дисфагия становится постоянной или, что достаточно пародоксально, вообще не вызывают нарушения глотания и проявляется только симптомами опухолей средостения.
Сходство клинических характеристик при разных заболеваниях или их различие при одном и том же патологическом процесс обусловливает трудность дифференциальной диагностики. В этих условиях среди клинических данных существенное значение приобретают сведения из анамнеза, если они со всей полнотой отражают развитие заболевания и изменения в акте глотания и в динамике.
2) Боль (dolor). Болезненный ощущения наиболее часто связаны с приемом пищи (во время или после еды, натощак), но могут возникать и самостоятельно, а так же носить постоянный характер или проявляться эпизодически. Локализация болей за грудиной, по ходу пищевода (на уровне очага поражения) и в эпигастральной области. При этом может быть отмечена иррадиация болей в спину, шею или область сердца.
Боль является симптомом, который возникает при нервно-мышеных заболеваниях, так и при органических поражениях пищевода и кардии. Расстройства функционального характера (спазмы) наиболее часто связаны с нервно-мышечными факторами. Локализация болей за грудиной, за мечевидным отростком с иррадиацией в плечо напоминает стенокардию. Загрудинные боли присущи первичному эзофагоспазму (синдром Тешендорфа), возникают как правило внезапно, иногда даже во время сна. При появлении таких болей в первую очередь важно исключить инфаркт миокарда. Дифферециально-диагностические трудности в этих случаях снимаются данными ЭКГ, которые не изменяются, оставаясь нормальными при отсутствии инфаркта миокарда.
Характер болей при дисфункции, по наблюдениям ряда авторов, зависит от стадии заболевания. В I-II стадиях кардиоспазма боли за <