Система органов мочеотделення
Жалобы: болей у больной нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки 1000мл. Полиурии, олигоурии, анурии, ишурии не выявлено.
Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, ночные мочеиспускания больную не беспокоят.
Моча: цвет желтый, прозрачная, без осадка, запаха и крови.
Отеки: у больной отеков нет.
Осмотр
Поясничная область: не изменена.
Надлобковая область: не изменена.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: выявляется тимпанический Перкуторный звук.
Пальпация
Почки: не пальпируются. При пальпации болезненности нет.
МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (Status localis)
Осмотр: нижние конечности сформированы и развиты правильно.
Правая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см , безболезненные, кожа над ним не изменена. Ствол БПВ на бедре не визуализируется. В бассейне МПВ изменений не выявляется. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.
Левая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. Варикозной трансформации не выявлено. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Варикозная болезнь в бассейне большой подкожной вены правой нижней конечности.
Осложнение: Хроническая венозная недостаточность (3 ст. по СЕАР).
План обследования:
Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Коагулограмма.
Клинический анализ мочи.
Группа крови и резус-фактор.
Бич, R.W, гепатиты.
ЭКГ
Рентгеноскопия органов грудной клетки
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови:
| Наименования | Показатели | Норма |
| Гемоглобин | 120-140Г/л | |
| Эритроциты | 4,1 хl012/л | 3,7хl012/л |
| 4,7хl012/л | ||
| Лейкоциты | 6,5хl09/л | 4хl09/л- |
| 8,8х109/л | ||
| Палочкоядерные нейтрофилы | 3% | 1-6% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 58% | 47-72% |
| Эозинофилы | 2% | 0,5-5% |
| Лимфоциты | 31% | 19-37% |
| Моноциты | 6% | 3-11% |
| СОЭ | 13Мм/ч | 2-15Мм/ч |
Заключение: соответствует норме.
Общий биохимический анализ:
| Параметры | Показатели | Норма | ||
| Общий белок | 81г/л | 65-85г/л | ||
| Мочевина | 3,lммоль/л | 2,5-8ммоль/л | ||
| Креатинин | 51ммол/л | 44-115ммоль/л | ||
| Мочевая кислота | 0,3ммоль/л | 16-0,4ммоль/л | ||
| Холестерин | 4,5ммоль/л | <5,2ммоль/л | ||
| Триглицериды | 1,67ммоль/л | >2ммоль/л | ||
| ЛПВП | 2,05ммоль/л | > 1,55ммоль/л | ||
| Билирубин общий | 10ммоль/л | 3,4-20,5ммоль/л | ||
| Билирубин прямой | 4,3ммоль/л | 0-8,7ммоль/л | ||
| Натрий | 140ммоль/л | 136-145ммоль/л | ||
| Калий | 4,9ммоль/л | 3,5-5, 1 ммоль/л | ||
| Кальций | 2,35ммоль/л | 2,1-2,55ммоль/л | ||
| Железо | 13,5ммоль/л | 12,5-32,2ммоль/л | ||
| Глюкоза | 4,47ммоль/л | 3,89-5,83ммоль/л | I | |
| Щелочная фосфатаза | 98U/L | 40-150U/L | ||
| АЛТ | 14U/L | < 55 | ||
| АСТ | 29U/L | 5-34U/L | ||
| Коэффициент атерогенности | 1,19 | До 3,0 ед. | ||
Заключение: соответствует норме.
Определение группы крови
| . | |
| Параметр | Результат |
| Группа крови | 0(1) |
| Rh принадлежность | Rh+ |
| Резус, a/T полный | не обн. |
| Титр резусных а/т полный | отриц. |
| Резус a/T неполный | не обн. |
| Титр резусных a/T неполный | отриц, |
| Группа крови при поступлении | 0(1) |
вич, гепатиты, сифилис: отрицательный
Общий анализ мочи:
Параметр Показатели Норма
| Кол-во мочи за сутки | 1000мл | 800-1500мл | I | |
| Цвет | желтый | соломенно-желтый | ||
| Прозрачность | Слегка мутная | слегка мутная | ||
| Реакция | нейтральная | слабо-кислая, слабо- | ||
| щелочная,нейтральная | ||||
| Белок | отсутствует | отсутствует, следы | ||
| Сахар | отсутствует | Отсутствует | ||
| Ацетон | отсутствует | Отсутствует | ||
| Кетоновые тела | отсутствует | Отсутствует | ||
| Билирубин | отсутствует | Отсутствует | ||
| Аммиак | отсутствует | Отсутствует | ||
| Гемоглобин | отсутствует | Отсутствует | ||
Заключение: соответствует норме
Электрокардиографическое исследование: ритм синусовый, правильный, ЧСС 69 (в мин.). Интервал QQ=1,6, QRS=0,08.
Заключение: ритм синусовый, правильный, при исследовании патологии не выявлено.
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки: при исследовании органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.
Дополнительные исследования:
1. УЗАС глубоких вен нижней конечности, УЗ допплерография сосудов в импульсном режuме
2. УЗАС поверхностных вен нижней конечности, УЗ допплерография сосудов в импульсном режиме
Протокол
Осмотрены глубокие и поверхностные вены нижних конечностей.
Глубокие вены
Наружные подвздошные, общие, поверхностные и глубокие бедренные вены, подколенные вены, передние и задние большеберцовые вены, суральные вены на обеих нижних конечностях проходимы. Кровоток по ним спонтанный, фазный, синхронизирован с дыханием. Просвет вен однороден, полностью прокрашивается в режиме ЦДК. Вены полностью сжимаются датчиком. Клапаны глубоких вен состоятельны. Проба дистальной компрессии положительная на всех осмотренных участках. Паховые лимфоузлы не увеличены.
Поверхностные
Слева: остиальный клапан состоятельный. При проведении пробы Вальсальвы патологического рефлюкса по БПВ не выявлено. Большая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 3мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вены однороден.
Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен. Малая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 1,0-1,5мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вен однороден. Перфорантные вены с несостоятельными клапанами не выявлено.
Справа: остиальный клапан несостоятельный. При проведении пробы Вальсальвы отмечается рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра. Большая подкожная вена существенно не расширена, диаметр ее в вертикальном положении на бедре 5-6мм. В нижней трети бедра БПВ отдает поверхностно расположенную извитую ветвь до 5мм в диаметре, идущую на заднюю поверхность коленного сустава и заднюю поверхность голени. Отмечается распространение рефлюкса крови в описанную ветвь БПВ. По основному стволу БПВ дистальнее отхождение описанной ветви рефлюкса крови нет. Диаметр БПВ на голени 3мм.
Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен. Малая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 1,0-1,5мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вен однороден. Перфорантные вены с несостоятельными клапанами не выявлено.
Патологические синдромы, выявленные у больной, формулировка клинического диагноэа, обоснования:
На основании клинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных, данных инструментального анализа) у больной имеется патологический синдром хронического нарушения венозного регионарного кровообращения. Данный синдром складывается из клинических симптомов нарушения венозного регионарного кровообращения:
Чувство тяжести и боли умеренной интенсивности: боли носят распирающий характер, боли развиваются постепенно, усиливаются при нагрузке.
Расширение вен и отек: развиваются постепенно, годами.
Трофические изменения: развивается сухость, пигментация.
Клинический диагноз:
1) Основное заболевание: Варикозная болезнь в системе БПВ правой нижней конечности.
2) Осложнение основного: Хроническая венозная недостаточность (3 ст по СЕАР)
Данный диагноз поставлен на основании:
Жалоб на момент поступления: на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голенях, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных МЫШЦ в ночное время несколько раз в месяц.
Анамнеза заболевания: со слов больной впервые изменение вен нижних конечностей отметила около 2 лет назад, когда появились расширенные вены на бедре. Постепенно степень узловой трансформации нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.
Status localis: По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ними не изменена.
Данные обследования:
Поверхностные вены правой нижней конечности.
Остиальный клапан не состоятельный. При проведении пробы Вальсальвы отмечается рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра. Большая подкожная вена существенно не расширена, диаметр ее в вертикальном положении на бедре 5-6мм. В нижней трети бедра БПВ отдает поверхностно расположенную извитую ветвь до 5мм в диаметре, идущую на заднюю поверхность коленного сустава и заднюю поверхность голени.
Предоперационный эпикриз
Больная Горемыкина Е. С., 46 лет поступила в поликлиннику 22.03.12. с диагнозом варикозная болезнь в системе БПВ правой нижней конечности, ХВН 3 ст по СЕАР.
Жалобы при поступлении: Больная жалуется на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голенях, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных мышц в ночное время несколько раз в месяц. Из анамнеза известно: считает себя больной в течение 10 лет после того как впервые отметила изменение вен нижних конечностей. Около 2 лет назад появились расширенные вены на бедре. Постепенно степень узловой трансформации нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.
При осмотре в отделении: Локальный статус:
Правая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ним не изменена. Ствол БПВ на бедре не визуализируется. В бассейне МПВ изменений не выявляется. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.
Левая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. Варикозной трансформации не выявлено. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.
В отделении дообследована: При УЗАС: глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны. Справа несостоятельный, рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра, ствол БПВ до 6мм в диаметре, расширенный приток до 5мм по задней поверхности бедра и голени. Пациентка подготовлена на плановое оперативное лечение в объеме комбинированной флебэктомии справа. Согласие на операцию получено. Группа крови: 0(1). Резус-фактор: положительный
Лечение
Эластическая компрессия: лечебный трикотаж 2-го класса Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) Противовоспалительные препараты (диклофенак, реопирин)