Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической

Форм поражения стоп

Нейропатическая	Ишемическая
Чаще диабет I типа	Чаще диабет II типа
Чаще молодой и средний возраст	Чаще пожилой или старческий возраст
Наличие длительно существующих язв	Наличие в анамнезе атеросклеротических поражений, ампутаций пальцев стопы, стопы или конечности
Жалобы на онемение стоп, парестезии	Жалобы на боли в икроножных мышцах или стопе
Отеки стоп, деформация стопы, пальцев	Отеки и деформация стоп развиваются редко
Цвет кожи бледный, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления	Кожа сухая. Цвет – бурый или, при высокой окклюзии бедренной артерии, синюшный
Некроз – влажный. Возможно распространение некротического процесса на глубокие ткани стопы с язвенного дефекта без гиперемии	Некроз влажный только при высокой окклюзии бедренной артерии, в других случаях - сухой
Пульсация на магистральных артериях конечности сохранена	Пульсация на магистральных артериях конечности снижена или отсутствует
Как правило, раневые дефекты безболезненные	Акральные некрозы болезненные
Деформация пальцев, стоп	Деформация пальцев, стоп не специфична

Для определения тяжести и глубины поражения стопы принята классификация, предложенная F. Wagner (1978):

0 степень – интактная кожа, предъязвенные изменения кожи, костная деформация;

I степень – поверхностный язвенный дефект;

II степень – глубокая язва, в дне язвы – сухожилия, капсула сустава;

III степень – глубокая язва, проникающая до костных структур, полости суставов;

IV степень – ограниченная гангрена (пальцы, пятка);

V степень – распространенная гангрена стопы.

Лечебно-диагностичекая тактика при гнойно-некротических поражениях диабетической стопы

Настоящее методическое пособие основано на наблюдении и лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете, оперированных в отделении гнойно-септической хирургии Отделенческой клинической больницы ст. Оренбург ОАО «РЖД».

Предложенная рациональная хирургическая тактика, основанная на применении активной хирургической тактики с закрытием операционной раны на дренажно-промывной системе первичными швами и интенсивной внутриартериальной терапии состоит из нескольких лечебно-диагностических разделов: диагностический алгоритм, предоперационная подготовка, показания к оперативному лечению, принципы локальных оперативных вмешательств, методика внутриартериального введения лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.

Диагностический и лечебный алгоритм при гнойно-некротических заболеваниях стопы у больных сахарным диабетом

1. Госпитализация в отделение хирургической инфекции или в отделение реанимации.

2. Общеклиническое обследование: жалобы, анамнез, состояние органов и систем.

3. Клиническое обследование нижних конечностей:

-определение состояния магистральных артерий (пальпация, аускультация), температурная, вибрационная и тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство: сухожильные рефлексы с коленного и с ахиллова сухожилия;

-исследование гнойно-некротического очага на нижней конечности с определением границ его распространения.

4. Дополнительные методы исследования.

Лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи; исследование уровня гликемии натощак и гликемического профиля, глюкозурии, наличие ацетонурии; определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови; бактериологическое исследование раневого содержимого.

Инструментальные методы исследования: электрокардиография, рентгенография стопы в 2-х проекциях, электронейромиография, определение лодыжечно-плечевого индекса (отношение систолического давления в артериях на лодыжке к систолическому давлению в плечевой артерии (норма 0,8-1,0); допплерометрия в сочетании с реовазографией и определением реографического индекса (РИ), который отражает степень кровенаполнения конечности (табл. № 2).

Офтальмологическое исследование для определения наличия системной микроангиопатии: наружный осмотр глаза; определение остроты зрения, исследование полей зрения.