Дифференциальная диагностика. При дифференциальном диагнозе миокардита с ишемической кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом обращают внимание на характер болевого синдрома в
При дифференциальном диагнозе миокардита с ишемической кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом обращают внимание на характер болевого синдрома в грудной клетке, его связь с физической нагрузкой и реакцию на прием антиангинальных средств (нитраты, антагонисты кальция), сопутствующие симптомы воспаления, наличие стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе. Выявление рубцовых изменений на ЭКГ может указывать как на перенесенный инфаркт миокарда, так и на миокардит. В сложных случаях проводят коронароангиографию и биопсию миокарда. Необходимость дифференциального диагноза с ДКМП возникает в случае тяжелого течения миокардита, выраженной кардиомегалии и прогрессирования сердечной недостаточности. Основным диагностическим критерием миокардита является связь кардиомегалии и сердечной недостаточности с перенесенной инфекцией и признаками воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Однако при затяжном и хроническом течении заболевания такую связь установить не всегда удается. В этих случаях достоверное подтверждение диагноза может быть получено при гистологическом исследовании биоптатов и обнаружении клеточных воспалительных инфильтратов и повреждения кардиомиоцитов неишемического происхождения. Кроме того, воспалительную природу поражения сердца можно предполагать на основании следующих данных:
1. Анамнестические указания на перенесенный в прошлом инфекционный или инфекционно-токсический миокардит.
2. Результаты лабораторного исследования (стойкое увеличение СОЭ, появление С-реактивного протеина, гипергаммаглобулинемия, возрастание активности кардиоспецифических ферментов, высокие титры противокардиальных антител).
3. Поражение других органов и систем у больных с аутоиммунным характером заболевания (при системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах):
· длительная лихорадка или стойкий субфебрилитет;
· наличие артралгий, миалгий;
· признаки полисерозита (плеврит);
· гепато- и спленомегалия;
· лимфаденопатия;
· нефрит.
Необходимость дифференцирования миокардита с острым инфарктом миокарда возникает в тех случаях, когда имеется псевдокоронарный клинический вариант миокардита, который проявляется: длительными интенсивными болями в области сердца; инфарктоподобными изменениями ЭКГ (патологический зубец Q или комплекс QS, смещение сегмента ST и изменения зубца Т); увеличением активности кардиоспецифических ферментов (КФК-МВ, ЛДГ, АсТ) и концентрации тропонинов.
Для миокардита характерен черезвычайно длительный болевой синдром. Боли не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Изменения комплекса QRS при миокардите не претерпевают характерной для острого ИМ динамики. В целом изменения ЭКГ не соответствуют тяжести клинической картины заболевания, выраженности кардиомегалии и степени сердечной недостаточноси. Гиперферментемия при миокардите выражена в меньшей степеи, чем при остром ИМ. Наиболее важным признаком миокардита (в отличие от ИМ) является связь кардиальной симптоматики с перенесенной инфекцией, аллергией или токсическим воздейтсвием. Окончательно диагноз миокардита может быть подтвержден только гистологически. Гистологические данные могут варьировать, поэтому значения имеют признаки обнаруженного воспаления/
Лечение
Этиотропное лечение миокардита:
1. Вирусы.
Энтеровирусы (вирусы Коксаки А и В, ECHO- вирусы, вирус полиомиелита). Самая частая причина инфекционного миокардита. Лечение: симптоматическая терапия. Ограничить физическую нагрузку. Глюкокортикостероиды (ГКС) не показаны. Выздоровление обычно наступает в течение нескольких недель, однако изменения ЭКГ и ЭхоКГ могут сохраняться в течение нескольких месяцев.
Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи. Лечение: симптоматическая терапия. Иммунизация с целью первичной профилактики.
Вирусы гриппа, А и В. Лечение: ремантадин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут с момента появления симптомов. Иммунизация с целью первичной профилактики. Ремантадин применяют при гриппе А, лечение начинают не позднее 48 ч с момента появления симптомов. Рибавирин активен in vitro также в отношении вирусов гриппа В, однако его эффективность не доказана. Может применяться арбидол 200 мгх4 раза - 5— 10 дней.
Вирус лихорадки Денге. Заболевание протекает с лихорадкой и сыпью, переносчики - комары. Лечение: симптоматическая терапия.
Вирус varicella zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус. Лечение: ацикловир, 5-10 мг/кг, внутривенная инфузия каждые 8 ч; ганцикловир, 5 мг/кг, внутривенная инфузия каждые 12 ч.
При миокардите, вызванном вирусом varicella zoster и вирусом простого герпеса, назначают ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир или фоскарнет.
ВИЧ. Поражение сердца при ВИЧ-инфекции раз- вивается в 25-50 % случаев, источник - саркома Капоши или оппортунистическая инфекция. В 90 % случаев миокардит протекает бессимптомно. Лечение: зидовудин, 200 мг внутрь 3 раза в сутки (зидовудин может сам по себе вызывать миокардит).
2. Mycoplasma pneumoniae. Проявления многооб- разны и включают лихорадку, пневмонию, сыпь.
Часто миокардиту сопутствует перикардит. Лечение: эритромицин, 0,5-1,0 г, внутривенная инфузия каж- дые 6 ч.
3. Хламидии. Редкая причина миокардита. Лечение: доксициклин, 100 мг, внутривенная инфузия каждые 12 ч.
4. Риккетсии. Наиболее часто миокардит возника- ет при цуцугамуши.
Лечение: доксициклин, 100 мг, внутривенная инфузия каждые 12 ч.
5. Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма). Переносчики инфекции – иксодовые клещи. Заболевание начинается с сыпи (хронической мигрирующей эритемы).Через несколько недель или месяцев появляются неврологические симптомы (менингоэнцефалит, двустороннее поражение лицевого нерва, радикулит), артриты (асимметричное поражение крупных суставов), поражение сердца (нарушения проводимости, вплоть до полной АВ блокады). Лечение: цефтриаксон, 2 г, внутривенная инфузия 1 раз в сутки или бензилпенициллин, 18-21 млн. МЕ/сут, внутривенная инфузия, разделенная на 6 доз.
6. Прочие бактерии Непосредственное внедрение возбудителя (Staphylococcus aureus). Часто происходит диссеминирование инфекции с формированием абсцессов в других органах. Лечение: до определения чувстви- тельности к антибиотикам - ванкомицин. Действие токсинов Corynebacterium diphtheriae. Поражение сердца отмечается в 20 % случаев. Возникает в конце первой недели и является самой частой причиной смерти от дифтерии. Лечение: антибиотикотерапия + экстренное введение противодифтерийной сыворотки. Иммунизация с целью первичной профилактики.
7. Грибки. Лечение: амфотерицин В. Если возбудителем является Cryptococcus neoformans (самый частый возбудитель), то лечение: внутривенная инфузия амфотерицина В, 0,3 мг/кг/сут + фторцитозин, 100— 150 мг/кг/сут внутрь в 4 приема.
8. Простейшие и гельминты Trypanosoma cruzi (болезнь Шагаса). Острая инфекция, вызываемая укусами летающих клопов. Обычно проявляется лихорадкой, миалгией, гепатомегалией и спленомегалией, миокардитом. В зависимости от места укуса возможен односторонний периорбитальный отек (симптом Романьи) или поражение кожи (чагома). Спустя несколько лет после заражения может развиться дилатация полостей сердца, что проявляется двухпучковой блокадой, предсердными и желудочковыми нарушениями ритма и тромбоэмболиями. Лечение: симптоматическая терапия. Trichinella spiralis (трихинеллез). Признаки миокардита (одышка, сердцебиение, боль в груди) появляются через 3-4 нед. после миопатии и эозинофилии. Лечение: в тяжелых случаях показаны ГКС. Эффективность мебендазола и тиабендазола полностью не доказана. Toxoplasma gondii. Чаще наблюдается при иммунодефицитных состояниях, особенно у ВИЧ- инфицированных. Лечение: пириметамин (начальная доза 100 мг/сут внутрь, затем 25-50 мг/сут) + сульфадиазин (1-2 г внутрь 3 раза в сутки), 4-6 нед. Фолиевая кислота, 10 мг/сут, для профилактики угнетения кроветворения.
9. Системная красная волчанка. Миокардит обычно сочетается с полисерозитом, артритом, активным васкулитом. Бывает также перикардит и асептический тромбоэндокардит (Либмана-Сакса). Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают ГКС, при неэффективности ГКС - иммунодепрессанты.
10. Ревматоидный артрит. Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают ГКС, при неэффективности ГКС - иммунодепрессанты.
11. Гипертиреоз. Проявляется слабостью, тремором, раздражительностью, синусовой тахикардией, мерцательной аритмией. Лечение: антитиреоидные препараты (мерказолил, пропицил), радиоактивный йод или хирургическое лечение.
12. Феохромоцитома. Проявляется артериальной гипертонией с частыми кризами, приступами головной боли, потливостью и сердцебиением. Лечение: бета-адреноблокаторы и/или хирургическое лечение.
13. Ревматизм. Обычно проявляется панкардитом. Лечение: НПВС, в тяжелых случаях - ГКС.
14. Аллергические реакции, источником которых могут быть сульфаниламиды, метилдофа, пенициллины, тетрациклин, укусы насекомых. Необходим подробный анамнез. Лечение: устранение аллергена, Н1- блокаторы гистамина.
15. Токсическое действие лекарственных, наркотических и других средств (алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, аминосалициловая кислота). Обычно кроме миокардита имеются и другие признаки токсического действия перечисленных средств. Лечение: устранение причины токсического действия.
16. Болезнь Кавасаки. Помимо миокардита могут развиваться аневризмы коронарных артерий. Лечение: салицилаты и внутривенное введение иммуноглобулина.
17. Гигантоклеточный миокардит. Встречается, как правило, у людей среднего возраста. Часто сопровождается сердечной недостаточностью, аритмиями, может быстро закончиться смертью. Лечение: симптоматическая терапия.
18. Лучевой миокардит. Ведет к экссудативноконстриктивному перикардиту и рестриктивной кардиомиопатии. Лечение: в тяжелых случаях показаны ГКС.
19. Отторжение трансплантата. Чаще развивается в первые 3 мес. после трансплантации сердца. Метод диагностики - биопсия миокарда. Симптомы часто неспецифичны (усталость, недомогание) и могут появляться поздно. Лечение: высокие дозы ГКС внутривенно (пульстерапия) или внутрь. В тяжелых случаях и при неэффективности ГКС назначают антитимоцитарный глобулин (антилимфоцитарный иммуноглобулин) и/или муромонаб-СБЗ.
20. Беременность. Миокардит возникает за 1 мес. до родов или в течение 5 мес. после родов, проявляется нарушением систолической функции обоих желудочков и аритмиями. Лечение: симптоматическая терапия.
Патогенетическое лечение
Патогенетическое лечение миокардитов направлено на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы, в том числе уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител, сокращение продукции биологически активных веществ, восстановление и поддержание гемодинамики, нормализацию метаболизма миокарда. Важную роль в профилактике и терапии миокардита играют санация очагов инфекции, использование рациональных режимов двигательной активности и реабилитации. Неспецифическая гипоаллергенная диета должна предшествовать применению антигистаминных средств. Следует использовать продукты, не вызывающие нутритивных аллергических реакций. Обычно назначают молочные продукты (кефир, сметана, творог), фрукты, овощи (брюква, морковь, тыква, печеные яблоки, груши, сливы), крупы (геркулес, кукуруза, пшено, овсяная и перловая крупы), мясо (говядина, крольчатина). Противовоспалительная терапия. При лечении миокардитов применяют различные группы препаратов, обладающих противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами, подавляющих аллергические реакции замедленного типа. Эффективность лечения оценивают по уменьшению клинических проявлений болезни, улучшению ЭКГ, снижению тестов лабораторной активности. Препараты аминохинолинового ряда: делагил (хлорохин, резохин, плаквенил) в суточной дозе 0,25-0,5 г применяют в течение длительного времени (до 6-9 месяцев), при офтальмологическом контроле (отложение пигмента в роговицу). Ацетилсалициловая кислота (АСК) не утратила значения, ее применяют в дозе 3 г в сутки в течение 4-5 недель, до уменьшения лабораторных и клинических проявлений воспаления. Индометацин (метиндол). По механизму действия близок к АСК, но эффективность его выше. Индометацин применяют в дозе 75-100 мг в сутки в течение 5-6 недель. Так как хинолиновые препараты дают эффект через 2-3 недели, нередко их прием сочетают с индометацином. Также широко применяются ибупрофен, диклофенак, найз, мовалис. Глюкокортикоиды. Показаны в первую очередь при тяжелом течении миокардитов с кардиомегалией, застойной сердечной недостаточностью и нарушением проводимости. Эффективны при аллергических миокардитах. Их применение желательно при высокой активности процесса, проявляющейся значительными изменениями показателей повреждения нейтрофилов, дегрануляции базофилов, реакции бласттрансформации лимфоцитов, кожных проб с антигеном миокарда. Дозы преднизолона обычно составляют 30-40 мг/сутки. Длительность приема 1,5-2 месяца с постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены. Гепарин применяют при миокардите, протекающем с выраженной клинической и лабораторной активностью, при максимальных изменениях тестов гиперчувствительности замедленного типа. Воздействуя на кооперацию Т- и В- клеток в процессе первичного иммунного ответа, препарат повышает устойчивость к гипоксии, стимулирует аэробную фазу превращения веществ в миокарде, тормозит перекисное окисление липидов и снижает активность лизосомальных гидролаз, уменьшает проницаемость сосудов. Гепарин применяют под контролем свертываемости крови и коагулограммы по схеме: 10 000 ЕД 4 раза в день внутрикожно в переднюю брюшную стенку в течение 7 – 10 дней, затем по 5 000 ЕД 2 раза в день (10 – 14 дней). Широко используются традиционные средства метаболической коррекции: рибоксин, оротовая кислота и др. В последние годы появились препараты принципиально иного действия, оптимизирующие метаболизм миокарда – цитопротекторы. К ним относятся триметазидин (предуктал, ривакор) и милдронат. Они обеспечивают многоуроаневую защиту кетки от ишемического повреждения. Предуктал широко используется в кардиологической практике. Милдронат обладает выраженным антигипоксическим, иммуномодулирующим, противоалергитическим действием, антиаритмическим, положительным инотропным эффектом, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры артерий, стимулирует ЦНС, оказывает тромболитическое действие. Для внутривенного введения используется по 5 мл ежедневно в течение 10 дней. Внутрь принимают по 250 мг 3 раза в день в течение 3 – 4 дней, далее 2 раза в неделю по 250 мг 3 раза в день. Курс лечения – 1 – 1,5 месяца.