Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время
1. Организационный момент,	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование больного с стираемостью, заполнение истории болезни	Больной, истории болезни	120 минут
5. Обобщение занятия		5 минут
6. Задание на дом.		2 минуты

Вопросы для повторения:

1. Гистология твердых тканей зуба.

2. Эмбриология зубов. Назовите сроки закладки зачатков постоянных зубов.

3. Какие патологические процессы могут повлиять на правильное развитие зубов?

4. Роль функции в развитии стираемости зубов.

5. Опишите строение зубов постоянного прикуса у человека.

6. Опишите процессы откусывания и дробления пищи во время акта жевания.

Вопросы для контроля знаний:

1. Дайте определение понятиям «физиологическая», «задержанная», «повышенная», «патологическая» стираемость.

2. Этиология, патогенез повышенной стираемости твердых тканей зубов.

3. Классификация различных клинических форм стираемости по Бушану.

4. Классификация различных клинических форм стираемости по Грозовскому.

5. Назовите клинические признаки стираемости зубов.

6. Клинические признаки генерализованной формы стертости без снижения и со снижением окклюзионной высоты.

7. Основные и дополнительные методы обследования при лечении патологии твердых тканей зубов.

8. Изменения ВНЧС при снижающемся прикусе.

Убыль эмали и дентина в результате их стирания происходит в течение всей жизни человека. Это естественный процесс, и начинается он сразу после прорезывания зубов. Скорость стирания твердых тканей зубов зависит от многих причин: твердости эмали и дентина, вида смыкания зубов, величины жеватель­ного давления, особенностей питания, образа жизни человека и т.д.

Стирание твердых тканей (эмаль и дентин) зубов наблюдается как при молочном, так и при постоянном прикусе.

У людей стирание твердых тканей зубов протекает по разному. В одних случаях это медленно текущий компенсированный процесс, не сопровождающийся нарушением функции, который укладывается в рамки физиологических (возрастных) изменений, в других быстро прогрессирующий (даже в молодом возрасте) патологический процесс, сопровождающийся повышенной чувствительностью твердых тканей зубов, нарушением функции жевания, снижением интеральвеолярной высоты, нарушением прикуса и дисфункцией височнонижнечелюстного сустава.

Естественное (физиологическое) стирание эмали происходит в горизонтальной и вертикальной плоскостях. В горизонтальной плоскости сти­раются режущие поверхности резцов и клыков, уменьшается выраженность бугорков премоляров и моляров. Это можно рассматривать как приспособительную реакцию организма: снижение функциональных возможностей пародонта компенсируется уменьшением высоты клинической коронки зуба. При вертикальной форме стирания происходят уплощение контактных поверхностей зубов и, как следствие, мезиальное их смещение и укорочение зубной дуги. Это также приспособительная реакция, которая обеспечивает уменьшение тре­угольных промежутков в области (атрофии) ретракции десны. В определенных условиях (употребление мягкой пищи, глубокая резцовая окклюзия, подвиж­ность зубов и т.д.) может происходить задержка физиологического стирания и анатомическая форма коронок сохраняется.

Кроме естественного стирания, наблюдается повышенное стирание зубов. Оно характеризуется значительной потерей эмали и дентина в течение короткого времени. В зависимости от прикуса стираются или режущие поверхности резцов и клыков, бугорки премоляров и моляров, или оральные и губные поверхности коронок.

Повышенное стирание зубов — полиэтиологическое заболевание, выделенное в Международной классификации болезней в качестве отдельной нозологической формы (по МКБ-10С К03.0).

Таким образом, под физиологическим стиранием зубов понимают компенсированный, медленно протекающий процесс убыли эмалевого покрова зубов, не переходящий на дентинный слой. Возрастные изменения по степени стирания зубов оценивают в баллах.

■ Отсутствие стирания (0 баллов) - до 16 лет; Я Сглаженность бугорков (1 балл) - 16-20 лет; Появление дентина на бугорках и режущем крае (2 балла) - 20-30 лет;

■ Стирание жевательной поверхности, при которой эмаль сохраняется в пределах борозд (3 балла) -30-50 лет;

Ш Полное стирание эмали (4 балла) - 50-60 лет; Я Отсутствие половины коронки (5 баллов) - 60-70 лет;

■ Полное стирание коронки до шейки зуба (6 баллов) — старше 70 лет.

При возрастной характеристике степени стирания зубов учитывают также индивидуально-типологическую особенность жевания и повышенное стирание на функционально-доминирующей стороне жевания. Стирание зубов обусловлена многими причинами, и степень ее выраженности колеблется в широких пределах.

Однако необходимо помнить, что в результате повышенной нагрузки зубов не всегда возникает повышенное стирание твердых тканей. Нередко это приводит к патологическим деструктивным изменениям в тканях пародонта и пульпы. В результате этих патологических изменений зубы приобретают подвижность, и твердые ткани (эмаль и дентин) подвергаются не только повышенному стиранию, но и прекращению их физиологического стирания. Это явление называют задержанной стираемостью.

Повышенное стирание зубов характеризуется не только быстрой прогрессирующей убылью эмали до перехода эмалево-дентинной границы. Оно может быть обусловлено нарушением гистогенеза твердых тканей (эмали и дентина), которое выражается в неполноценном их обызвествлении. В результате нарушения процесса обызвествления формируется неполноценная структура твердых тканей зубов, не способная воспринимать значительную по величине окклюзионную нагрузку и склонная к интенсивному повышенному стиранию.

Повышенное стирание зубов представляет собой прогрессирующий процесс убыли твердых тканей зубов с переходом эмалево-дентинной границы, который сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и около зубных тканях, жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Стирание зубов происходит под действием различных местных и общих факторов. Существенное влияние на развитие повышенного стирания зубов оказывают эндогенные и экзогенные этиологические факторы. Следует отметить нарушения обмена веществ и гистогенеза, особенности прикуса, глубину резцового перекрытия, потери боковых зубов, возникновение травматических узлов из-за концентрации жевательного давления, нерациональное протезирование, функциональные расстройства центральной нервной системы (парафункции), наличие зубочелюстных аномалий, влияние профессиональных вредностей.

При обследовании пациентов для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения необходимо провести:

тщательный сбор анамнеза рентгенографию всех зубов электроодонтодиагностику всех зубов;

изучение диагностических моделей;

определение высоты нижнего отдела лица, и в случае снижения более
4 мм — проведение рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов
(по возможности следует проводить также рентгеноцефалометрический
анализ лицевого скелета).

В связи с различием в микротвердости эмали и дентина стершиеся зубы (II и III степени стертости) имеют типичную форму с кратерообразными участками: острые более высокие края твердой эмали и вогнутое дно из более мягкого ден­тина.

определение высоты нижнего отдела лица, и в случае снижения более
4 мм — проведение рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов
(по возможности следует проводить также рентгеноцефалометрический
анализ лицевого скелета).

острые более высокие края твердой эмали и вогнутое дно из более мягкого дентина.

При повышенном стирании твердых тканей зубов возникает патогенетиче­ский «порочный круг». Нарушение анатомической формы зубов (стирание ре­жущего края передних зубов, жевательных бугорков у боковых зубов) приводит к необходимости рефлекторного компенсаторного увеличения силы мышеч­ного сокращения, т.е. к увеличению жевательного давления для выполнения обычной функции откусывания или пережевывания пищи. Это, в свою очередь, приводит к еще большему стиранию зубов. Круг замкнулся (см. схему).

Причинами стираемости могут быть:

• функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

— врожденной (вследствие нарушений энамело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);

Повышенное стирание зубов полиэтиологично По А.С. Щербакову причиной являются:

1. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

1) врожденной – следствие нарушения амело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка;

2) наследственной (типа болезни Капдепона);

3) приобретенной – следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии.

2. Функциональная перегрузка зубов при:

1) частичной потере зубов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов, смешанная функция и др.);

2) парафункции (бруксизм);

3) гипертонус жевательных мышц центрального происхождения и связанная с профессией (вибрация, физическое напряжение);

4) хронической травме зубов (в том числе вредные привычки).

3. Профессиональные вредности (кислотные и щелочные некрозы).

При повышенном стирании нарушается структура твердых тканей зуба: исходят снижение четкости межпризменных пространств эмали, нару связи между призмами, облитерация дентинных канальцев. В пульпе нас даются фиброзные перерождения и образование петрификатов. Если про образования заместительного дентина происходит медленно, то появляется гиперестезия (повышенная чувствительность) зубов. Степень выраженности гиперестезии зависит от скорости стирания твердых тканей, реакции пулы порога болевой чувствительности организма человека.

При первой степени убыли твердых тканей стираются бугорки и режущие края зубов, при второй — коронки стираются до контактных площадок, третьей — до уровня десны.

Выделяют три клинические формы повышенного стирания: вертикалы горизонтальную и смешанную.

При вертикальной форме с нормальным перекрытием передних зубов стирание наблюдается на нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти губной поверхности зубов-антагонистов на нижней челюсти. Ситуация меняется при обратном перекрытии: стирается губная поверхность верхних перед зубов и язычная — нижних.

Горизонтальная форма характеризуется укорочением коронок по горизонтальной плоскости: появляются горизонтальные фасетки стирания на режущей и жевательной поверхностях.

При смешай форме повышенное стирание развивается как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер соответственно различают локализованную и генерализованную форму старания.

Локализованная форма чаще встречается в области передних зубов,

генерализованная (разлитая) форма отмечается по всей зубной дуге.

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции жевательного аппарата следует различать 2 клинические формы повышенного стирания твердых тканей зубов: некомпенсированную и компенсированную. Эти формы могут наблюдаться как при локализованной, так и генерализованной: форме повышенного стирания.

Можно предположить, что термин «повышенное стирание» объединяет личные состояния зубочелюстной системы, нередко с неясной этиологией, общей для всех патологоанатомической характеристикой: быстрая утрата твердых тканей всех или только части зубов.

При повышенном стирании нарушается структура твердых тканей зуба: исходят снижение четкости межпризменных пространств эмали, нарушение связи между призмами, облитерация дентинных канальцев. В пульпе нас даются фиброзные перерождения и образование петрификатов. При первой степени убыли твердых тканей стираются бугорки и режу края зубов, при второй — коронки стираются до контактных площадок, третьей — до уровня десны.

Формы повышенной стираемости зубов. Патологическая стираемость захватывает различные поверхности зубов: жевательные, губные, небные и режущие края. Это дало повод А.Л. Грозовскому выделить три формы патологической стираемости: вертикальную, горизонтальную и смешанную. При вертикальной форме и ортогнатическом прикусе патологическая стираемость обнаруживается на небной поверхности верхних передних и губной поверхности нижних одноименных зубов. При прогении участки повышенной стираемости располагаются несколько иначе: на верхних передних зубах с губной стороны, а на нижних одноименных – с язычной. Горизонтальная форма характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей поверхности появляются горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная патологическая стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются больные, у которых усиленное стирание тканей зубов отмечается лишь на верхней челюсти при физиологическом стирании зубов на нижней челюсти. При смешанной форме патологическая стираемость может развиваться как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости.

При неравномерной патологической стираемости происходит нарушение окклюзионной кривой (в тех участках, где идет ускоренное истирание эмали) и перегрузка зубов или групп зубов с замедленным истиранием твердых тканей, что ведет к перегрузке пародонта этих зубов. Изменение окклюзионной кривой ведет к блокировке движений нижней челюсти и перегрузке и патологичским изменениям в ВНЧС.

Патогенез патологического процесса в височно-нижнечелюстном суставе можно представить следующим образом. Как известно, в интактных зубных рядах при сомкнутых челюстях суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка. Из данного положения они могут смещаться вперед, вниз и в сторону. Дистальные же их смещения ограничиваются сомкнутыми зубными рядами. Во время сближения челюстей при патологической стираемости суставные головки постепенно смещаются в дистальном направлении. Степень их смещения зависит от степени снижения прикуса. Смещенные суставные головки упираются и давят на новые участки суставной ямки, ткани которой физиологически не приспособлены для восприятия большого давления, в результате чего возникает перегрузка элементов височно-нижнечелюстного сустава и их деформация. Щелканье при дистальном смещении суставных головок происходит вследствие ущемления и травмирования суставного диска. Немаловажное значение при этом имеет состояние мускулатуры.

При дистальном смещении суставных головок во время смыкания увеличивается расстояние между точками прикрепления наружной крыловидной мышцы. Растяжения наружной крыловидной мышцы и повышение ее тонуса приводят к смещению суставного диска вперед. Это позволяет суставной головке легко скользить за задний край суставного диска, вызывая его ущемление, деформацию и травмирование (щелканье в суставах). Щелканье в височно-нижнечелюстных суставах отмечается также при закрывании рта, т.е. дистальном смещении суставных головок, когда они заходят за дистальный полюс суставного диска. Наличие артроза у данных больных часто подтверждают результаты томографического исследования височно-нижнечелюстных суставов. При длительном смещении суставных головок происходит также сдавление кровеносных сосудов и нервов в области каменисто-барабанной щели, что приводит к нарушению кровообращения соответствующих участков, может способствовать ускорению дистрофических процессов и ухудшению течения артроза.

Томографическое обследование височно-нижнечелюстных суставов целесообразно проводить в положении окклюзии и при максимальном опускании нижней челюсти, выявляя тем самым функциональные нарушения.

Локализованная повышенная стираемость — это ограниченный прогрессирующий процесс убыли твердых тканей одного зуба или зубов в пределах одной функциональной группы, сопровождающийся комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера. Страдают в основном люди среднего возраста (40-50 лет), чаще мужчины. Условно можно выделить 3 группы причин локализованной стираемости зуба.

Функциональная недостаточность твердых тканей зубов:

1.Эндогенные факторы.

а) врожденная функциональная недостаточность: неполноценность эмали и дентина, мраморная болезнь, несовершенный остеогенез (синдром Фролика и Любштейна), синдром Капдепона;

б) приобретенная функциональная недостаточность: эндокринопатии.

2. Экзогенные факторы, а) алиментарная недостаточность: (нарушения всасывания Са, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания почек).

б) Клиническое повреждение: клеточный некроз, фтористый некроз.

в) Физические факторы: лучевой некроз, вибрация, шум.

П. Факторы, общим моментом которых является чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов.

1. Пища

2. Средства гигиены

3. Профессиональные вредности на производстве

4. Поверхность зубных протезов

Ш. Функциональная перегрузка зубов:

1. Патология прикуса.

2. Частичная адентия.

3. Нарушение окклюзии при неправильном протезировании.

4. Нерациональное протезирование.

В зависимости от плоскости поражения различают следующие формы патологической стираемости: вертикальная, горизонтальная, смешанная.

По степени выраженности и глубине поражения твердых тканей различают:

1-я степень — не более 1/3 высоты коронки, 2-я степень -1/3—2/3 высоты коронки, 3-я степень — более 2/3 высоты коронки.

Ортопедическое лечение 2-х этапное:

Первый этап метод постепенной дезокклюзии — перестройка участка зубного ряда с патологической стертостью зубов и вакантной гипертрофией альвеолярного отростка с использованием временной пластмассовой каппы для достижения пространства для дальнейшего протезирования. Добиваясь этого пространства, изготавливают временную каппу, соблюдая следующее правило: сумма коэффициентов выносливости пародонта зубов, включенных в каппу, должна в 1,5 раза превышать сумму коэффициентов выносливости пародонта зубов, подлежащих перестройке. Каппу изготавливают с учетом плоскостного контакта, разобщение не должно превышать 1 мм. Для предупреждения осложнения больного просят явиться на следующий день, а затем, как только больной почувствует контакт в разобщенных зубах, предлагают прийти на прием. Каппу корригируют быстротвердеющей пластмассой и вновь назначают на прием. Таким образом, достигают необходимой перестройки участка вакантной гипертрофии альвеолярного отростка.

Второй этап восстановление анатомической формы, функции путем закрытия стершихся поверхностей искусственными коронками или вкладками, при этом учитывается степень и вид поражения: при 1-й степени — вкладки, искусственные коронки, при 2-й степени — вкладки, коронки, бюгельный протез с литыми окклюзионными накладками, при 3-й степени — культевые коронки; штампованные колпачки с окклюзионными напайками.

При выборе материала для изготовления протеза учитывают состояние зубов-антагонистов.

1. Зубы-антагонисты не поражены: металл, металлокерамика, фарфор.

2. Зубы-антагонисты с 1 степенью поражения: пластмасса, нержавеющая сталь, сплавы драгоценных металлов, керамика, цельнолитые конструкции из КХС.

3. Зубы-антагонисты со 2-3 степенью поражения: протезирование вкладками и коронками с использованием одинаковых по износостойкости конструкционных материалов.

Особенности протезирования: премедикация, так как у больных с патологической стираемостью повышенная чувствительность дентина к препарированию, щадящее препарирование (высокооборотные машины, обязательное охлаждение).

Показания к комплексному лечению.

I. Деминерализация поверхностных слоев эмали и дентина.

2. Гиперестезия.

3. Труднопроходимость каналов вследствие облитерации.

4. Повышенный тонус жевательных мыщц и дисфункция ВНЧС.

5. Повышенная электровозбудимость пульпы. Профилактика.

1. Лечение зубочелюстных аномалий у детей.

2. Борьба с вредными привычками и профессиональными вредностями.

3. Лечение заболеваний органов и систем, связанных патогенетически со стираемостью зубов (желез внутренней секреции, нарушение Р-Са обмена и др.).

4. Своевременное возмещение дефектов окклюзионной поверхности зубов, дефектов зубных рядов и создание множественных контактов между ними.

5. Качественное зубное протезирование.

Ситуационные задачи

Задача №1.

Больной В., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на дефект коронковой части 11, 21.

Объективно: в полости рта в области 11, 21 отмечается снижение высоты коронковой части зуба на 1/3.

В анамнезе: дефект сформировался в течение последних пяти лет, когда больной начал работать портным.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. На основании каких данных основано ваше предположение?

Задача №2.

Больная 35 лет обратилась с жалобами на повышение чувствительности, эстетический дефект в области зубов верхней челюсти.

Объективно: в полости рта снижение коронковой части зубов верхней челюсти на 2/3. При этом на нижней челюсти отмечается сохранность бугров и режущих краев.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план лечения.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №3

Тема занятия:

Повышенное стирание твердых тканей зубов. Особенности ортопедического лечения и особенности комплексной реабилитации больных с генерализованной формой, меры профилактики, диспансеризация, прогноз. МКБ10-(К03.0).

Студент должен знать:

- клинические симптомы генерализованной формы патологической стираемости;

- лицевые симптомы и отоневротический синдром при снижении высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии;

- изменения в ВНЧС при генерализованной форме патологической стираемости;

- характер движений нижней челюсти

Студент должен уметь:

- диагностировать генерализованную форму патологической стираемости зубов со снижением высоты нижнего отдела лица;

- метод определения высоты нижнего отдела лица, используя основные и дополнительные методы обследования;

- применять принципы деонтологического и психологического убеждения пациента в необходимости проведения планируемого лечения.