Модуль «Сложное зубопротезирование»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра стоматологии №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ рекомендации для студентов

Модуль «Сложное зубопротезирование»

Владикавказ, 2014 г

Составители:

зав.каф., д.м.н. Дзгоева М.Г., асс.Дзараева З.Р., асс.Кокоев А.Б., асс.Мрикаева М.Р., Дагуева М.Г.

Рецензенты: д.м.н. Золоев Р.В., д.м.н. Тобоев Г.В.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №1-2

1. Тема занятия:

Повышенное стирание зубов. Определение понятий "физиологическое", "задержанное", "повышенное" стирание твердых тканей зубов. Этиология. Патогенез. Локализованная форма повышенного стирания. Методы ортопедического лечения.

Цель занятия:

Ознакомиться с понятиями «физиологическое», «задержанное», «повышенное», «повышенное» стирание зубов. Рассмотреть классификацию клинических форм изменения зубочелюстной системы при повышенном стирании. Разобрать методы диагностики повешенной стертости твердых тканей естественных зубов.

Студент должен знать:

- этиологию, патогенез и основные клинические признаки различных форм повышенного стирания

Студент должен уметь:

- определять признаки стираемости зубов (физиологической, задержанной, повышенной, патологической);

- распознавать, обобщать и выделять в классификацию повешенного стирания зубов на основе различных клинических признаков (классификации Бушана, Курляндского, Грозовского);

- формулировать результаты проведенного обследования для беседы с пациентом (с учетом психоэмоциональной и интеллектуальной сферы), с коллегами и для записи в историю болезни.

Ситуационные задачи

Задача №1.

Больной В., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на дефект коронковой части 11, 21.

Объективно: в полости рта в области 11, 21 отмечается снижение высоты коронковой части зуба на 1/3.

В анамнезе: дефект сформировался в течение последних пяти лет, когда больной начал работать портным.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. На основании каких данных основано ваше предположение?

Задача №2.

Больная 35 лет обратилась с жалобами на повышение чувствительности, эстетический дефект в области зубов верхней челюсти.

Объективно: в полости рта снижение коронковой части зубов верхней челюсти на 2/3. При этом на нижней челюсти отмечается сохранность бугров и режущих краев.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план лечения.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №3

Тема занятия:

Повышенное стирание твердых тканей зубов. Особенности ортопедического лечения и особенности комплексной реабилитации больных с генерализованной формой, меры профилактики, диспансеризация, прогноз. МКБ10-(К03.0).

Студент должен знать:

- клинические симптомы генерализованной формы патологической стираемости;

- лицевые симптомы и отоневротический синдром при снижении высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии;

- изменения в ВНЧС при генерализованной форме патологической стираемости;

- характер движений нижней челюсти

Студент должен уметь:

- диагностировать генерализованную форму патологической стираемости зубов со снижением высоты нижнего отдела лица;

- метод определения высоты нижнего отдела лица, используя основные и дополнительные методы обследования;

- применять принципы деонтологического и психологического убеждения пациента в необходимости проведения планируемого лечения.

Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время
1 . Организационный момент,	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование больного со стираемостью, заполнение истории болезни	Больной, истории болезни	120 минут
5. Обобщение занятия		5 минут
6. Задание на дом.		2 минуты

Вопросы для повторения

1. Назовите причины возникновения патологической стираемости твердых тканей зубов.

2. Какие Вы знаете классификации патологической стираемости зубов?

3. Строение височно-нижнечелюстного сустава.

4. Понятие терминов: физиологическая стираемость твердых тканей зубов, задержка стираемости, патологическая стираемость зубов.

5. Какие изменения происходят в твердых тканях зуба, пульпе и альвеолярных отростках при патологической стираемости?

6. Назовите методы обследования больных с патологической стираемостью зубов.

7. Понятие: высота нижнего отдела лица.

8. Что такое высота физиологического покоя?

Вопросы для контроля знаний

1. Объясните значение терминов: компенсированная и декомпенсирован-ная форма стираемости.

2. Назовите возможные осложнения генерализованной патологической стираемости.

3. Перечислите дополнительные методы исследования, применяемые при генерализованной патологической стираемости твердых тканей зубов со снижением высоты нижнего отдела лица.

4. Какие наиболее частые причины приводят к генерализованной стираемости зубов?

5. Каковы лицевые признаки снижения высоты нижнего отдела лица?

6. В чем сущность ортопедического метода лечения больных с 1-й степенью генерализованной стираемости зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица?

7. Как проводится лечение больных со 2-й и 3-й степенью патологической стираемости зубов и снижением высоты нижнего отдела лица?

8. Какие ортопедические конструкции предпочтительно применять при генерализованной форме патологической стираемости зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица?

Повышенное стирание (ПС) генерализованной формы вызывает значительные изменения зубочелюстной системы. Декомпенсированная генерализованная форма ПС в связи с уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты нижней трети лица. Нижняя челюсть при этой патологии приближается к верхней. Таким образом, декомпенсированная генетизованная форма ПС вызывает изменение про-ранственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синдрм височно-нижнечелюстных суставов. Возможно остальное смещение нижней челюсти, которое чаще его наблюдается при сочетании стирания с дистальной окклюзией или глубоким прикусом.

Представляет интерес морфология лицевого скелета его гнатической части у пациентов с ПС твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических исследованиям Е.М. Шулькова (1989), для декомпенсированной и компенсированной форм ПС характерны особенности строения лицевого скелета.

Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме генерализованной формы ПС: I уменьшены вертикальные размеры всех зубов; I деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального межрезцового перекрытия; I уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота;

В зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней;

■ уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних передних зубов, верхних премоляров и нижних клыков;

1 изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол;

В наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа;

■ уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь;

■ сокращена длина зубных дуг;

■ значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение покоя с преобладанием вращательного движения и появлением большого межокклюзионного расстояния. Уменьшающее межокклюзионное расстояние и снижение высоты, нижней трети лица называют снижающимся прикусом (рис. 8, 9).

Снижение межокклюзионной высоты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается парафункцией жевательных мышц, боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти. При этом происходят изменения топографических взаимоотношений элементов ВНЧС. Клиническая картина при этом усложняется, и невозможно подчас установить причинно-следственные отношения между звеньями патогенетической цепи: повышенное стирание, поражение пародонта, бруксизм и дисфункция ВНЧС.

Наиболее опасным осложнением ПС является дис функция ВНЧС. Это осложнение часто встречается при сочетании генерализованной формы ПС с дефектами и деформациями зубных рядов Клиника дисфункции ВНЧС многообразна и зависит от возраста пациента, общего состояния, психического статуса, вида прикуса, формы и глубины ПС зубов, состояния тканей пародонта. Однако при всей сложности клинической картины выявляется четкая взаимосвязь между состоянием твердых тканей зубов, тканями пародонта, тонусом жевательных мышц и ВНЧС.

В клинической картине дисфункционального синдрома можно выделить ряд характерных симптомов: боль, хруст и щелканье в суставе, лицевая, головная и невралгическая боль, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в какую-либо сторону, понижение слуха, глоссалгия, сухость во рту, головокружение.

Типичные симптомы (боль в суставе и жевательных мышцах) обусловлены понижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти головки в суставной ямке. Вторым наиболее частым симптомом дисфункции ВНЧС является хруст и щелканье в суставе. Дистальное смещение нижней челюсти со временем приводит к парафункции жевательных мышц компенсаторного происхождения и формированию так называемого скользящего прикуса, при котором больной стремится установить нижнюю челюсть в правильное положение, но в момент смыкания зубных рядов челюсть вновь уходит в сторону, т. е. привычную окклюзию. Больных с такими осложнениями необходимо консультировать у оториноларингологов, невропатологов, терапевтов и других специалистов.

Диагноз у больных с повышенным стиранием включает в себя следующие патоморфологические проявления:

■ локализация процесса; . .

■ степень стирания;

■ клиническая форма заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на стирание;

■ возможность осложнения.

I. Примерный диагноз: повышенное стирание твердых тканей зубов, генерализованная декомпресси-онная форма II степени. Дистальная окклюзия. Пара-функция жевательных мышц.

II. Основными задачами лечения генерализованной де-компенсированной формы ПС при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов является:

В предупреждение дальнейшего стирания; В восстановление нормального положения нижней челюсти;

■ нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС;

■ восстановление внешнего вида;

■ восстановление анатомической формы и функции зубов.

Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярного расстояния и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального смещения нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки, с одномоментным увеличением ВНОЛ. Уменьшение ВНОЛ на 6 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Все методы лечения подбираются строго индивидуально для каждого пациента.

Уменьшение ВНОЛ с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.

Терапия больных с генерализованной декомпенсированной формой ПС на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы со II степенью стирания осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными накладками. При III степени ПС проводится эндодонтическая подготовка корней зубов, восстановление их штифтовыми конструкциями и протезирование несъемными и съемными протезами.

При начальной форме генерализованной формы ПС со снижением ВНОЛ используются вкладки, при генерализованной форме до уровня экватора - литые коронки или колпачки с литыми окклюзионными накладками. При снижении ВНОЛ более чем на ¹/₂ коронки зуба показано использование культевых штифтовых вкладок с последующим покрытием их коронками.

Из ортопедических конструкций предпочтение следует отдавать вкладкам, цельнолитым искусственным коронкам и мостовидным протезам, а также съем­ным конструкциям с окклюзионными накладками. По показаниям возможно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых конструкций. Если в области боковых зубов применяют встречные съемные и несъемные зубные протезы, то в области передних зубов допустимо восстановление ана­томической формы композиционными материалами. При III степени стирания необходимо изготовить коронки на искусственной культе. Из-за облитерации корневых каналов нередко затруднено эндодонтическое лечение, поэтому мож­но искусственную культю фиксировать с помощью парапульпарных штифтов с учетом зон безопасности.

Необходимо ответственно подойти к восстановлению окклюзионной поверх­ности. Моделирование следует проводить в индивидуальном артикуляторе или по индивидуальным окклюзионным кривым, полученным с помощью внутриро-товой записи движений нижней челюсти на окклюзионных валиках из твердого воска. При двухэтапной методике на первом этапе можно изготовить временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, а затем через 1-3 мес заменить их постоянными с учетом стирания окклюзионной поверхности.

Восстановление высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти при некомпенсированной генерализованной форме можно проводить одномо­ментно или постепенно. При отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц можно сразу повысить высоту нижнего отдела лица в области боковых зубов на 4-6 мм.

При сниженной высоте нижнего отдела лица на 6 мм и более требуется по­этапное восстановление ее на лечебных накусочных протезах во избежание па­тологических процессов в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Изменение положения нижней челюсти (при необходимости) можно проводить с помощью наклонных плоскостей (площадок) на окклюзионной поверхности лечебного накусочного аппарата. В последние годы с этой целью успешно используются зубодесневые каппы, изготовленные методом вакуум­ного термоформирования .

Все изменения положения нижней челюсти необходимо проводить под рентгенологическим контролем височно-нижнечелюстных суставов.

Ситуационные задачи

Задача №1

Больная Л., 56 лет обратилась в клинику с жалобами на уменьшение коронковой части зубов верхней и нижней челюсти. Больная отмечает выраженность носогубных и подбородочной складок.

Объективно: в полости рта при интактных зубных рядах отмечается снижение высоты коронок зубов верхней и нижней челюсти на 2/3. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 3мм. Выражены носо-губные и подбородочная складка, углы рта опущены.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. На основании каких данных основывается ваше предположение?

2. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

Задача №2.

У больного 57 лет генерализованная форма патологической стираемости при интактных зубных рядах. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 2 мм. Выражены носо-губные и подбородочная складки. Углы рта опущены.

Вопросы:

1. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

2. Какие изменения будут обнаружены на томограмме?

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №4

Тема занятия:

Особенности ортопедического лечения больных старческого возраста несъемными протезами. Решение ситуационных задач, ведение пациентов.

Студент должен знать:

- особенности ведения пациентов старческого возраста

- дать определение понятия геронтостоматология.

Студент должен уметь: провести лечение подобных пациентов

Вопросы для контроля знаний

1. Дайте определение понятия геронтология и геронтостоматология?

2. От каких факторов зависит старение организма?

3. Какие изменения происходят в костных структурах челюстей и височно-нижнечелюстных суставов с возрастом?

4. Перечислите основные причины потери зубов?

5. Перечислите возрастные изменения происходящие в слизистой оболочке полости рта?

6. От каких факторов зависит степень атрофии протезного ложа?

7. В чем особенность конструкционных элементов при протезирования пациентов старческого возраста?

Геронтостоматология— важный раздел стоматологии как в плане понима­ния и изучения, так и в плане применения полученных знаний в практике орто­педической стоматологии.

Геронтология (геронто + греч. logos — учение, наука) — раздел медицины, изучающий закономерности старения животных организмов, в том числе и че­ловека.

Старение физиологическое — естественно протекающее старение, соответствующее генетической программе развития индивидуума, проявляющеесявозникновениемворганахисистемахвозрастныхизменений,ограничива-ющих его приспособительные возможности и приводящих к старости.

Старость — заключительный период жизни, характеризующийся ограни­чением приспособительных возможностей реакций организма, а также мор­фологическими и функциональными изменениями в различных системах и органах.

Существует свыше 200 гипотез, стремящихся выявить общебиологические закономерности жизни, приводящие к старению. Старение объясняют «изна­шиванием» организма, расходованием ферментов, отравлением организма яда­ми, которые образуются как продукт жизнедеятельности кишечных бактерий (И.И. Мечников), последовательным падением основных жизненных функций в результате нарушения обменных процессов, постепенной утратой способно­сти вещества к самообновлению.

Исследования показывают, что старение зависит от социально-экономи­ческих условий, материального благополучия населения, уровня развития здравоохранения. Кроме того, в профилактике преждевременного старения большую роль играют определенные психологические и моральные предпо­сылки, способствующие длительной творческой жизни.

Физиологическое старение тканей зубов сопровождается отложением вторичного дентина в полости зуба и вблизи его режущего края, а также же­вательной поверхности внутренней стенки полости зубов, что приводит к их утолщению и уменьшению полости зуба. Чем больше функционирует зуб, тем больше суживается его полость как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, отверстия верхушки корня зуба также суживаются. В пульпе зуба увеличивается количество фиброзных волокон, что приводит к склерозирова­нию пульпы и превращению ее в плотную фиброзную ткань. У пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины, а после 70 лет в пуль­пе зубов развиваются атеросклероз сосудов, их запустение, вплоть до полной облитерации канала.

Возрастные изменения цемента проявляются его утолщением. Клеточный цемент постепенно наслаивается. Его количество зависит от нагрузки на зуб. У пожилых людей цемент в 3 раза толще, чем у пациентов в 17 лет. Утолщение це­мента происходит посредством напластований и обогащения его солями. В об­ласти периодонтальной щели отмечается тенденция к увеличению количества аппозиционного цемента, имеют место атрофия и дегенеративные изменения периодонтальной связки, что приводит к неподвижной фиксации зубов вслед­ствие сужения периодонтальной щели. В процессе старения функция пародонта снижается в значительной степени. Л.И. Урбанович, Ж.И. Рахний (1980) уста­новили, что в пожилом возрасте увеличивается масса основного вещества соеди­нительной ткани пародонта, уменьшается количество клеточных и возрастает содержание фибриллярных структур, отмечаются их фиброз и склерозирование, что объясняется гипоксией тканей пародонта, прогрессирующей с возрастом.

Атрофируется костная ткань альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, круговая связка зуба дегенерирует, нарушается ее связь с цементом. Кроме того, место прикрепления эпителия к цементу перемещается по направ­лению к верхушке корня зуба. Костные стенки лунки постепенно истончаются, уменьшается высота альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей. Таким образом, физиологическое старение пародонта выражается в посте­пенном нарастании атрофических и деструктивных процессов.

Стираемость зубов физиологическая — естественная убыль твердых тканей в виде появления контактных площадок на контактных поверхностях зубов и фасеток стирания на окклюзионных поверхностях. Окклюзионные фа­сетки представляют собой небольшие площадки, отполированные до блеска.

Установлена зависимость стираемости зубов от возраста пациента. В воз­расте 61-70 лет стертые зубы отмечены у 61,6 % людей с наличием зубов-антагонистов, а в возрасте 71 года и до 80 лет — у 81,2 %.

В зависимости от вида прикуса на жевательной поверхности стертых зубов в обнаженных слоях дентина отмечаются ограниченные темно-коричневые ли­нии, а на эмали резцов — проходящие в осевом направлении коричневые по­лосы (трещины эмали), в которых откладывается пигмент. Следует отметить, что среди твердых тканей зубов износ их в результате многолетней системати­ческой функции наиболее выражен и достигает самых высоких цифр в возрасте 71-80 лет.

Изменение костных структур челюстей и височно-нижнечелюстных суставов. С возрастом прежде всего изменяется надкостница альвеолярного отростка, альвеолярной части и тела челюстей. По мере старения толщина над­костницы уменьшается от 0,05 до 0,2 мм. В большей степени истончается вну­тренний ее слой.

В пожилом возрасте балочки тела нижней челюсти и альвеолярного отрост­ка становятся более тонкими и пористыми, наблюдается расширение костно­мозговых полостей с образованием крупных ячеек, происходит превращение костного мозга в жировую ткань, отмечается резорбция коркового слоя в на­правлении изнутри кнаружи. Первично происходит преобразование белков, вторично — декальцинация. Под микроскопом видны изменения костных трабекул, замещаемых жировой и соединительной тканями. Ломкость костей увеличивается, что служит одной из причин увеличения частоты переломов у пожилых людей.

Остеопороз — это обусловленное процессом старения разрежение кост­ной ткани с уменьшением количества костного вещества в единице объема и изменение его качественного состава — соотношение органического и мине­рального компонентов. Сущность остеопороза состоит в нарушении структуры и функции содержащейся в кости белковой массы, которая имеет определенное сродство к кальцию. Возрастной остеопороз есть следствие физиологически обусловленных влияний генетических и экстремальных факторов.

По данным ВОЗ, остеопоротические изменения выявляют у 15-30 % лю­дей старше 55 лет, при этом у 30 % они настолько выражены, что могут быть причиной переломов. У долгожителей остеопороз выявляют в 100 % случаев. В молодом возрасте компактная пластинка нижней челюсти содержит множество клеточных элементов, структура ее хорошо выражена, каналы остеона имеют толстые стенки, наблюдаются резорбция и образование новой кости. После 70 лет компактная пластинка становится плотнее, почти нет клеточных элемен­тов, каналы остеона узкие, часть из них полностью обтурированы, отчетливо выражены признаки склероза костной ткани.

Таким образом, в процессе старения микротвердость и плотность костной ткани нижней челюсти с возрастом увеличиваются, а количество клеточных элементов и эластичность костной ткани уменьшаются.

В процессе старения организма изменяются не только костные ткани челю­стей, но и взаимоотношение между нижней и верхней челюстями с уменьшени­ем межальвеолярного пространства. Изменяются положение и функция языка, претерпевает изменение дно полости рта. Язык кажется удлиненным, вялым и уплощенным. По мере потери зубов возникает атрофия нижней челюсти, атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно интенсивнее, чем наружной. Нижнечелюстная альвеолярная дуга становится больше верхнечелюстной, что приводит к «старческой прогении» и изменению нижнего отдела лица. Если у взрослых нижний край челюсти и задний край вет­ви образуют угол 105-110°, то у лиц в возрасте 60-75 лет угол нижней челюсти превышает 120°.

В возрасте 75 лет нижняя челюсть при полном отсутствии зубов на 11 мм длиннее, чем в возрасте 35 лет. При резкой атрофии нижней челюсти высота ее не превышает 15 мм. Если в норме толщина кортикальной пластинки в области углов составляет в среднем 1,56±0,26 мм, то при метаболических изменениях после 65-70 лет она менее 1 мм, что увеличивает риск при оперативных вмеша­тельствах по поводу восстановления альвеолярной части нижней челюсти.

У лиц 60-75 лет отмечают диффузный остеопороз, резкую атрофию, рас­сасывание межальвеолярных перегородок и снижение их высоты, увеличение разницы между величиной корня и глубиной альвеолы. Наблюдают возрастные изменения верхнечелюстных пазух, изменение их размера и формы. Атрофи­ческие изменения в верхнечелюстных пазухах нарастают при удалении зубов, в альвеолярном отростке резко уменьшается количество губчатого вещества, костные стенки резко истончаются. Даже после 40 лет атрофия альвеолярно­го отростка может быть выражена настолько, что дно верхнечелюстной пазухи находится на уровне вершины альвеолярного отростка и отделено от слизистой оболочки нёба лишь тонкой костной пластинкой.

Атрофические процессы настолько выражены, что нижнеглазничный нерв проходит не в костном канале, а в верхнечелюстной пазухе. У лиц пожилого и старческого возраста в верхних частях задней стенки гайморовых пазух обна­руживают дефекты кости, и при операциях могут быть повреждены п. maxillaris, клиновидно-нёбный узел, g. sphenopalatinum, венозные сплетения, анастомози-рующие с венами глазницы.

У лиц пожилого и старческого возраста, не имеющих зубов, гайморова па­зуха более обширна, чем у людей этого возраста, имеющих зубы. При этом создаются условия для быстрого проникновения инфекции с корней зубов на слизистую оболочку пазухи. Нёбный валик, torus palatines, вследствие атрофии слизистой оболочки нёба сильно выражен. Наблюдается сильная атрофия бу­гров верхней челюсти, свод нёба уплощается.

Височно-нижнечелюстные суставы меняют свои морфологические струк­туры. Вследствие утраты зубов или их стертости суставные головки нижней челюсти все более смещаются дистально, суставная поверхность уплощается, в суставном диске, суставных головках и связках наблюдается перестройка. В связи с изменением функции жевания и глотания диски деформируются, суставные бугорки атрофируются. Вместо 4 слоев, покрывающих поверхность го­ловки нижней челюсти, обнаруживаются только 2. При этом наружный слой, состоящий из коллагеновой соединительной ткани, преобразуется в волокни­стый хрящ. К признакам возрастных изменений сустава относятся изменения в синовиальной оболочке, которые выражаются в появлении хрящеподобных клеток, вакуолизации, гомогенизации и обызвествлении. Характерными признаками этого служат уплощение середины хрящевой поверхности и де­генеративные изменения клеток. На рентгеновских снимках отмечают незна­чительные сужения суставной щели, деформацию головок нижней челюсти, появление на хрящевой поверхности узур и обызвествление мест прикрепле­ния суставной капсулы к кости. Базальный слой хряща обызвествляется, что объясняет четкость контуров головки и суставной ямки.

Следует отметить, что структуры костной ткани челюстей, их форма и взаи­моотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава зависят от состо­яния зубных рядов и наличия достаточного количества антагонирующих пар зубов, что сохраняет функцию и высоту нижнего отдела лица. Поэтому измене­ния костной основы челюстей и суставов в старческом возрасте рассматривает­ся как результат потери зубов и атрофических процессов. Отмечены возрастные изменения в надкостнице, где по мере старения уменьшается количество капил­ляров, усиливаются извилистость и варикозное расширение венул, вследствие этого снижается интенсивность обменных процессов.

Потеря зубов. По данным ВОЗ (Женева, 1981), пародонтит отмечается у 75-80 % населения, из них 90 % составляют лица пожилого возраста. Среди лиц, достигших 60 лет, в протезировании зубов нуждаются 75 % обследован­ных, а среди лиц старше 60 лет — 94,4 % мужчин и почти 100 % женщин.

Состояние полости рта зависит от качества протезов и своевременности протезирования. Потеря жевательной эффективности в группе лиц в возрасте 60 лет и старше достигает 82,3 %.

С увеличением количества отсутствующих зубов возрастает степень атро­фии альвеолярных гребней, вплоть до полного их исчезновения. Альвеолярные гребни на верхней челюсти становятся менее выражены. Нёбо уплощено и уко­рочено в сагиттальном направлении. Тело нижней челюсти атрофировано ниже уровня прикрепления мышц. Подъязычные слюнные железы нависают над рез­ко атрофированной альвеолярной частью. Наблюдается картина «старческой прогении»: резко выступающая вперед нижняя челюсть, заостренный подборо­док, атрофированные мимические и жевательные мышцы. Альвеолярная дуга верхней челюсти намного уже нижней, что является следствием значительной атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части.

Возрастные изменения мышц. По мере старения организма уменьшается количество белков в мышечных волокнах, происходит их молекулярная пере­стройка, уменьшается потребление кислорода мышечной тканью, происходит снижение окислительной способности, что приводит к атрофии мышечных во­локон. В мышцах увеличивается количество соединительной ткани.

Изменение слизистой оболочки полости рта. После 60 лет в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ становятся выражены атрофические изменения: истончен эпителиальный пласт, уменьшены размеры клеток, сгла­жены эпителиальные гребешки. В слизистой оболочке десны отмечено возраст- ное увеличение митозов, значительно снижено количество нервных окончаний, где отмечены фиброз и фрагментация последних. В подэпителиальной соеди­нительной ткани утолщаются и склерозируются волокна, уменьшается количе­ство клеток.

При отсутствии зубов возрастные изменения выражены в большей степени: слизистая оболочка полости рта приобретает серовато-белый цвет вследствие ороговения многослойного плоскостного эпителия, уменьшается количество эластических волокон, в коллагеновых волокнах наступает гиалинизация. Это приводит к сухости и неподвижности слизистой оболочки. Слизистая оболоч­ка твердого нёба утолщается, становится рыхлой, не связанной с подлежащей костью. У лиц, утративших зубы и не пользующихся протезами, податливость слизистой оболочки на всей протяженности твердого нёба уменьшается. От­мечено, что истончается эпителиальный покров, особенно его шиловидный и базальный слои. В малых слюнных железах наблюдают регрессию, часть се­креторных отделов атрофируется. Между ними увеличивается количество во­локнистой соединительной ткани. Концевые отделы малых слюнных желез на большом протяжении замещаются плотной соединительной тканью.

Все это ведет к постепенному снижению регенеративной и компенсаторной возможности слизистой оболочки, вследствие чего воспалительные процессы протекают хронически, вяло и носят затяжной характер.

Язык. Возрастное опущение дна полости рта, отсутствие зубов, ослабле­ние артикуляции приводят к нарушению образования звуков. Однако по мере старения и постепенного изменения резонаторного состояния полости рта по­являются приспособительные механизмы, и ткани полости рта адаптируются к новым условиям. Поэтому большинство людей старческого возраста внятно произносят звуки.

Отмечено, что после 60 лет уменьшается толщина эпителиальной слизистой оболочки: на губах, на языке. К признакам старости относят депиляцию языка и кератоз слизистой оболочки.

В старости эпителиальный покров языка ороговевает, слизистая оболочка напоминает старческую кожу. На месте мышечных волокон обнаруживаются обширные прослойки жировой ткани. Язык становится тонким, изменяются его мобильность, гибкость и подвижность. Это приводит к нарушению реакции слизистой оболочки на температурные раздражители.

Слюнные железы. В пожилом и старческом возрасте отверстия вывод­ных протоков околоушной слюнной железы изменяются; диаметр их просвета уменьшается до 0,5-0,8 мм. Проток имеет дугообразную, S-образную или ко­ленчатую форму. У лиц, не имеющих зубов, секрет слюнных желез становится нейтральным или щелочным, скорость секреции слюнных желез снижается, при этом рН уменьшается. Количество слюны также уменьшается, что вызы­вает сухость слизистой оболочки полости рта. В околоушных слюнных железах наблюдаются атрофия, липоматоз или склероз, а в подчелюстных — преимуще­ственно склероз каналикулярной соединительной ткани, что приводит к сниже­нию количества секреторной жидкости.

Лицо. Изменение лицевых признаков зависит от многих причин, в част­ности от строения губ. Их конфигурация меняется в пожилом и старческом возрасте. Ротовая щель образует почти прямую линию. Губы меняют окраску, теряют припухлость и яркость. В связи с утратой мышечного тонуса отвисает нижняя губа. Носогубные и подбородочная борозды в старости превращаются в глубокие складки.

В углах рта и глаз образуются борозды и складки, так как в указанных участ­ках сохранена подкожная жировая клетчатка. На наружной поверхности губ образуются радиальные, вертикальные и веерообразные складки. Причиной появления морщин в основном являются нарушения субэпителиальных эла­стических структур, коллагенизация тканей. Эти изменения сильнее выраже­ны на верхней губе, чем на нижней. Кожа лица приобретает желто-коричневый оттенок, вблизи рта у некоторых людей появляются отложения коричневого цвета. В коже губ возникает ряд изменений: роговой слой утолщается, эпидер­мис становится тонким. Атрофические изменения возникают в рыхлой волок­нистой соединительной ткани: уменьшаются сосочки и истончается сетчатая структура. Атрофируются коллагеновые и исчезают эластические волокна. На коже со временем появляются морщины.

■ Атрофируются сальные железы, потовые железы уменьшаются, запустева-ют, а иногда замещаются жировой тканью. При склерозировании и гликоли­зе сосудистых стенок суживается просвет артерий, а просвет вен расширяется. Вследствие этого ткани губ как бы «усыхают».

Шелушение кожи и образование мелких чешуек приводят к за