Какие бывают формы недержания мочи

y ncUgZ1fqosNBym2jp1H0rC3WLAsVtrSuKD/vLtbA+4DD6jF+7Tfn0/p62D99fG1iMub+bly9gAo0 hr8w/OALOmTCdHQXLrxqDMgj4VfFm03nc1BHCc1AZ6n+z559AwAA//8DAFBLAQItABQABgAIAAAA IQC2gziS/gAAAOEBAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBlc10ueG1sUEsBAi0A FAAGAAgAAAAhADj9If/WAAAAlAEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAAF9yZWxzLy5yZWxzUEsBAi0A FAAGAAgAAAAhAEr4N2JaAgAA0QUAAA4AAAAAAAAAAAAAAAAALgIAAGRycy9lMm9Eb2MueG1sUEsB Ai0AFAAGAAgAAAAhAJfg0GzbAAAAAwEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAAtAQAAGRycy9kb3ducmV2Lnht bFBLBQYAAAAABAAEAPMAAAC8BQAAAAA= ">

Трудно назвать такое десятилетие ХХ в., когда бы в разных странах не публиковались сотни статей, посвященных проблеме недержания мочи во сне (энурезу) . Литература по этой проблеме практически необозрима. Одних только более или менее самостоятельных методов лечения зарегистрировано более ЗОО.

По нашим данным, среди всех пациентов детского психиатра недержание мочи обнаруживается в 10 4 96, причем мальчиков среди них 72,9 ⁰/0, а девочек 27, 4 96 детей и подростков с недержанием мочи обращаются к детскому психиатру в возрасте 4—6 лет, 56,7 % — в возрасте 7—10 лет, 24,7 96 — в возрасте от до 13 лет и 14,6 % — в возрасте от 14 до 16 лет.

Дневное недержание мочи регистрируется у 3,4 у детей и подростков с энурезом, ночное — у 91,8 96, сочетание дневного и ночного недержания мочи детей и подростков. У 19,4 % пациентов недержание мочи сочетается с синдромом двигательной расторможенности, у 17,8 % имеется церебрастенический синдром, о котором мы расскажем позже, у 41,3 96 отмечается сочетание указанных синдромов. Таким образом, у 78,5 % детей и подростков, обратившихся по поводу недержания мочи, выявляются церебрастенический синдром и синдром двигательной расторможенности как результат органического поражения нервной системы.

Непроизвольное мочеиспускание может быть следствием анатомического дефекта мочевой системы. Понятно, что такие формы лечат в основном урологи.

Анатомические дефекты мочевой системы вызываются преимущественно двумя причинами: недоразвитием ее и повреждением в результате бытовой травмы. В первом случае речь идет о патологии беременности или о наследственно обусловленной аномалии. Во втором — дефект возникает

в любом возрасте и связан главным образом с бытовой травмой, автомобильной катастрофой и т. д. Недержание мочи иногда сопровождает эту патологию на всем протяжении ее существования, а иногда возникает лишь на определенных этапах болезни. Недержание мочи становится наиболее заметным, когда превращается в относительно изолированный симптом. Это бывает после того, как в результате многократных операций анатомический дефект ликвидируется, и, казалось бы, все страдания больного уже позади, но недержание мочи, на которое больной прежде не обращал особого внимания из-за его малой значимости по сравнению с более грубой травматической патологией всех систем организма, начинает уже выступать чуть ли не в качестве самого главного симптома.

Вследствие длительного течения заболевания у больШИНСТВа таких пациентов возникают те или иные характерологические расстройства — впрочем, чаще всего временные.

Недержание мочи может быть одним из симптомов какого-то психического заболевания. Понятно, что в таких случаях лечат не недержание мочи, а забблевание, приведшее к нему. В частности, недержание мочи встречается при шизофрении, эпилепсии, слабоумии. Ни в коем случае не следует считать, будто недержание мочи явилось причиной этих расстройств — более нелепого предположения быть не может.

Вот пример. Мальчик рос и развивался нормально. К двум годам у него прочно установились навыки опрятности. Считается нормальным, если ребенок до трехлетнего возраста ночью иногда непроизвольно выпускает мочу, если же это сохраняется и после трехлетнего возраста, то ребенка следует интенсивно лечить.

С 3—4 лет в поведении ребенка появились странности: он мог часами раскачиваться на стуле, находиться в одной позе, неожиданно хохотать или плакать; у него появилась немотивированная жестокость, стремление делать назло. Одновременно с этим стал и днем по нескольку раз мочиться в белье. Мать много раз делала замечания ребенку, но все было напрасно: более того, ребенок даже как будто получал от этого удовольствие (особенно если видел переживания матери). Вечерами испытывал страх, закрывал уши, испуганно озирался по сторонам. Родителей это не тревожило, так как они думали, будто чудачества сына это болезни роста. Тем не менее по совету своих знакомых они обратились за консультацией к детскому психиатру в

связи с дневным недержанием мочи — иной патологии у сына они не замечали.

Во время консультации обращали на себя внимание разлаженность поведения больного, периодическое застывание в одной позе, сменяющееся выраженным двигательным возбуждением. В поведении мальчика наблюдались садизм и другие признаки нарушения влечений.

Сомнений, к сожалению, не было: ребенок страдал шизофренией. Больному было назначено лечение, через 4— 5 мес большая часть признаков расщепления психики исчезла, одновременно с этим уменьшилось, а потом и вовсе исчезло недержание мочи, которое было одним из признаков шизофрении, а не самостоятельным заболеванием. В таких случах недержание мочи лечить незачем — врачи не снимают одни симптомы, оставляя вне поля своего зрения другие, характеризующие весь спектр аномалии. Однако иногда бывает так, что шизофрения уже практически ликвидирована, а некоторые отдельные признаки, в том числе недержание мочи, могут сохраняться: помогают больному избавиться от этого симптома воспитательные меры в сочетании с применением медикаментов, направленным на восстановление гармонии корково-подкорковых функций, то есть на ликвидацию извращенных влечений. Как и при лечении любого нервного или психического расстройства, независимо от его клиники и тем более от его происхождения, недержание мочи нужно лечить до тех пор, пока оно существует, а сколько это потребует времени — неделю или год, не имеет принципиального значения.

ЕСЛИ НАРУШЕНА АКТИВНОСТЬ

Родители одного мальчика и воспитатели детского сада, который он посещал, были обеспокоены его вялостью, заторможенностью, безразличием ко всему, даже к еде. Ребенок никогда не просил есть; если другие дети его задирали, он будто не замечал ни толчков, ни обидных слов. Казалось, что мальчик был равнодушен ко всему на свете. Но однажды выяснилось, что он не такой уж «толстокожий»: когда на его глазах дети случайно раздавили майского жука, мальчик искренне переживал это, плакал, грозился отомстить за смерть жука. Интеллектуально был даже выше своих сверстников: много знал, умел складывать буквы, прекрасно ориентировался в марках различных машин. Бабушка мальчика считала, что внук полностью повторяет своего отца: тот в-детстве тоже отличался такими же странностями — был не по годам развит, но в практической жизни разбирался плохо, у него также был нарушен контакт с детьми. Потом, с годами, изменился, стал известным математиком, преуспевал в жизни.

Проконсультировавший ребенка детский психиатр обнаружил особое свойство его конституции, называемое аутизмом (погруженность в свои переживания). Малая двигательная и эмоциональная активность вытекала из этих черт характера. Врач посоветовал родителям больше и деликатнее вовлекать ребенка в игры, приучать его к общению, активнее заниматься с ним физкультурой.

Бывают и иные варианты пониженной активности. Например, у детей, много и сильно болевших диспепсией и другими хроническими или острыми заболеваниями пищеварительного канала, нередко появляется чрезмерная пассивность, они малоподвижны, вялы, ничем не интересуются, производят впечатление детей, погруженных в свои переживания. Такие дети нуждаются в проведении стимулирующего и общеукрепляющего лечения. Поэтому от родителей в первую очередь зависит раннее выявление аутистических (их иногда именуют шизоидными) расстройств. Конечно, отцы и матери диагнозы не ставят, но они должны обратить внимание медицинских работников на нарушенную активность ребенка и затем — после консультации — строго выполнять лечебно-педагогические советы медиков.

Однако как бы часто ни встречались дети с пониженной активностью, несравненно чаще встречаются чрезмерно расторможенные, суетливые, непоседливые, драчливые, даже агрессивные дети. С ними куда тяжелее справляться, чем с малоподвижными детьми. У них чаще, чем у мало подвижных, случается недержание мочи. Причинами сильной расторможенности бывают физиологические (возрастные) и болезненные факторы. Ребенок должен быть подвижным (только все хорошо в меру). В трех-семилетнем возрасте у детей преобладает двигательный уровень реагирования, поэтому им трудно управлять собой. Если ребенок заболевает, • болезнь в первую очередь заостряет то, что заложено в возрастных особенностях организма. Отсюда столь частая расторможенность детей — как физиологическая, так и патологическая.

Однако прежде чем продолжить рассказ о патологических (или близких к ним) формах нарушений двигательной сферы, хотим предупредить родителей: не ищите в каждом случае непослушания своих детей, их беготне и драках, их непоседливости патологию. Сколько раз нам приходилось сталкиваться с тем, что родители приводили на прием совершенно здоровых детей потому, что эти дети были с точки зрения родителей слишком подвижны.

Как мы уже говорили, ребенок должен, обязан много двигаться, на то он и ребенок. Если ему не позволять двигаться, наступит гиподинамия, порой с драматическими последствиями. Не перекладывайте, родители, на медиков решение проблем, которыми, кроме вас, никто заниматься не должен. Ребенок задает вопросы, ищет ответы на них, все исследует, много двигается и требует от родителей внимания к себе, а родителям недосуг или они устали от работы. От вечно усталой матери, часами стоящей в очередях за продуктами или в химчистку, педагогического такта и здравомыслия в воспитании ребенка ждать трудно. И все-таки проблемы по воспитанию детей должны решать сами родители, врачи-психиатры прямого отношеня к таким проблемам не имеют. Другое дело — патологические формы нарушений активности, в том числе и синдром двигательной расторможенности.

Болезненно протекавшая беременность, ненормальные роды, частые болезни в первые годы жизни ребенка резко усиливают двигательную активность. Ребенок порой ста. новится неуправляемым, Тем не менее не следует впадать в панику: у подавляющего большинства детей это расстройство проходит само по себе. Однако нужно помнить, что если синдром двигательной расторможенности вовремя не вылечить, то, когда ребенок пойдет в школу, он не сможет нормально учиться. Вместо того чтобы сосредоточиться, слушать учителя, спокойно вести себя на уроках и переменах, он будет вскакивать из-за парты, вскрикивать, шуметь, нарушать дисциплину, носиться по коридорам. Следовательно задача заключается в том, чтобы поскорее начать лечить такого ребенка, а для этого необходимо своевременно и правильно распознать расстройство. Тут большая ответственность стоит перед родителями: вовремя обратить внимание медиков на особенности поведения сына или дочери, а затем пунктуально выполнять все рекомендации врачей.

Двигательная расторможенность порой бывает столь выраженной, что ребенок хаотически носится безо всякой внятной цели и смысла, совершенно не поддается никаким уговорам. Такое поведение иногда сопровождается грубостью, злобностью, жестокостью, садистическими свойствами. Тогда диагностируют более грубое расстройство, называемое психопатоподобным синдромом. Оно нуждается в длительном медикаментозном лечении. С годами такие больные полностью выправляются, хотя в свое время многие из них не могут находиться в детском саду и школе из-за неуправляемости или опасности их для окружающих.

В 1930 г. была описана болезнь Крамера—Поллнова, редко встречающаяся и не всегда своевременно диагностируемая. Начинается это тяжелое заболевание в трех-четырехлетнем возрасте. На фоне высокой температуры появляются судорожные припадки, сочетающиеся с резким двигательным возбуждением: больные носятся по помещению, у них появляются тики, речевое возбуждение, гнев, раздражительность. Такие явления наблюдаются приблизительно до 6 лет. Затем болезнь становится менее выраженной, а к 7—8 годам проходит (?) , хотя. у некоторых пациентов потом заметно снижается интеллект, а иногда бывают и редкие припадки с потерей сознания и судорогами в разных группах мышц.

И все же чаще всего чрезмерная подвижность детей связана с дефектами воспитайия. Когда родители не культивируют в ребенке послушание и дисциплинированность, дети делают все, что им заблагорассудится. Воспитательные меры нужны не только в тех случаях, когда речь идет о физиологической двигательной активности, но и тогда, когда у больного имеет место какое-то нарушение функции центральной нервной системы. Родители должны запастись терпением и разумно, спокойно, деликатно формировать в ребенке дисциплинированность. Тут важно «не перепнуть палку» — ведь порой родители требуют от ребенка послушания в очень обидной и грубой форме. От этого у детей появляются реакции протеста: они начинают еще хуже себя вести или в знак протеста замолкают, отказываются от еды, убегают из дома, детского сада или из школы, постоянно плачут. Во всем необходима мера. Если она будет соблюдена, то ребенок вырастет гармоничным в эмоциональном отношении.

Редкий человек не обращал внимание на ненормальное поведение мальчика, который беспрерывно бегает, кричит, дерется, за все хватается, ни минуты не находится в покое. Причин этого много. Во второй половине беременности мать болела пневмонией, принимала антибиотики. Или же тяжело протекали роды, пришлось накладывать щипцы, стимулировать их и т. д.

Ребенок родился без асфиксии, рос и развивался своевременно. Все было бы хорошо, если бы он не был таким подвижным и неуправляемым. Ночью мальчик перестал мочиться с двухлетнего возраста, однако днем по нескольку раз мочится в белье. Воспитатели (ребенок находился в детском саду) считали, что он оправлялся в белье потому, что ему недосуг сходить в туалет, так как он все свое время тратит на беготню, драки, игры. Особенно были выражены эти явления, когда мальчику было 5—7 лет: он бездумно и безудержно давал волю своей активности, его ничто не могло сдержать. Параллельно с этим участилось дневное недержание мочи.

Мы назначили пациенту сонапакс (меллерил), чем немало удивили родителей: они привели сына консультировать в связи с недержанием мочи, врач же принялся коррегировать его поведение, к которому родители в общем уже привыкли. Однако через несколько дней родителям стало ясно, что, ликвидировав чрезмерную подвижность ребенка, сделав его несравненно более спокойным, внимательным, сдержанным, мы тем самым уменьшили и его дневное недержание мочи, а потом и вовсе ликвидировали его постоянным напоминанием следить за собой, немедленно идти в туалет после возникновения позыва к мочеиспусканию.

Недержание мочи встречается у некоторых умственно неполноценных людей. Сам по себе распад психики либо ее резкое недоразвитие проявляется в том, что легко разрушается или просто-напросто не вырабатывается сознательная, и ПоТом и автоматизированная система регуляции позыва к мочеиспусканию. Чем младше пациент, тем чаще болезни у него протекают с расстройством речи, мочевыделения и некоторыми иными нарушениями; чем он старше, тем выносливее, сильнее организм, тем устойчивее его функции, тем реже отмечается их поломка.

ПСИХОГЕННОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

В практической деятельности поликлинического врача очень часто встречается форма расстройства мочеиспуска ния, называемая психогенным недержанием мочи. К психогенным расстройствам нередко приводят постоянные ссоры людей, конфликты, испуг, катастрофы, чувство одиночества, печальные воспоминания и т. д. Многие больные неврозом (невротики) испытывают чувство неполноценности из-за своих реальных, а чаще выДуманных дефектов. Для всех таких больных характерно обостренное переживание своих нарушений.

2 9—2664

Все ЛяДИ с неврозом постоянно жалуются, ита их ма ло любят, что к ним равнодушны. В этом своеобразный эгоизм невротиков. Внешним признаком невроза иногда является недержание мочи.

Пятилетний мальчик случайно оказался свидетелем автомобильной катастрофы. От потрясения он остолбенел, не мог выговорить ни слова, потом пришел в себя, расплакался, ночью не мог заснуть. Заснув под утро, внезапно пробудился. Ему приснилось, будто он опять наблюдает автомобильную трагедию. От страха ребенок обмочился, потому и проснулся, и еще больше стал переживать все случившееся на протяжении минувших суток. На следующий вечер, когда нужно было укладываться в постель, очень тревожился, как бы вновь не обмочиться. Заснул не скоро, с большим трудом, мучился тяжелыми сновидениями. Проснулся от того, что постель была мокрой. На следующую ночь вообще не мог заснуть. Родители привели мальчика к детскому психиатру. Ему были назначены препараты успокаивающего действия. Сон нормализовался, энурез прекратился, ребенок стал спокойнее, у него уменьшилась т.ревога. появлявшаяся вечерами. Одновременно с этим мальчику проводилось внушение в целях успокоения его (на языке медиков— седативная суггестия) в полусонном, дремотном состоянии (врачи называют это состояние сомноленцией) .

Через год, когда мальчик давно уже был здоров, ему пришлось наблюдать в кинофильме ситуацию, аналогичную той автомобильной катастрофе, которая когда-то так больно поразила его воображение. Снова расстроился сон, возникла тревога, стали мучить сомнения, боязнь, что опять обмочится ночью. Заснул под утро... и обмочился — болезнь возобновилась. Вновь мальчику назначили лекарства, и через 5—6 дней симптомы болезни исчезли. Обследование в пятнадцатилетнем возрасте показало, что он полностью излечился от невроза, протекавшего с ночным недержанием мочи.

При невротическом расстройстве нарушается взаимоотношение фаз сна: фаза глубокого сна сужается, укора чивается, а фаза поверхностного сна становится доминирующей и практически длится всю ночь. Больного мучают тяжелые сновидения, сопровождающиеся чувством страха и тревоги: он испытывает ощущения утраты, ущерба, недостаточной любви со стороны близких. Большинству таких пациентов снится, например, что за ними кто-то гонится, они от кого-то убегают, падают, страдают от своей беззащитности и невозможности спастись от преследователей. От страха, испытываемого во сне, у больных на мгновенье как бы выключается способность контролировать позыв к мочеиспусканию. Затем, когда больной просыпается, эта способность у него автоматически восстанавливается.

Поэтому лечение больных неврозом с ночным недержанием мочи сводится к том чтобы углубить и линить сон С этой целью используют успокаивающие препараты (седативные) и седативн ю психоте апию

Иногда у невротиков ольшинство симптомов заболевания исчезает, а ночное недержание мочи еще сохраняется. В таких случаях следует продолжить дачу больному назначенных врачом препаратор усппкаинающего действия, а перед сном п оводить ем вн шение в целях восстановления утраченного ре лекса — просыпаться при сильном позыде-к-шщеиспуцадщ„Такова методика лечения больных с невротическим недержанием мочи. Будить этих больных не рекомендуется.

Не следует, однако, думать, что неврозы и психогенные нарушения — это синонимы. Среди психогенных расстройств бывают не только неврозы, но и психозы и особые личностные аномалии — патохарактерологические реак- ции и патологические формирования личности. Все психогенные нарушения могут сопровождаться недержанием мочи.

Чаще всего в детском возрасте встречаются патохарактерологические реакции как вид болезненного реагирования на реально существующие неблагоприятные социальные воздействия. Среди патохарактерологических реакций, протекающих с недержанием мочи, выделяются реакции активного•и пассивного протеста; при других патохарактерологических реакциях недержание мочи наблюдается редко.

Пятилетнюю девочку, очень привязанную к матери, отдали в детский сад, так как мать вышла замуж и не хотела, чтобы дочь надоедала новому мужу, еще не привыкшему к новой семье. Девочка не хотела идти в детский сад, не хотела отрываться от матери и своего дома. Когда ее вели в детский сад, она плакала, упиралась, упраши-

* Все болезни (в том числе и психические) лечат сочетанием ле карств (психофармакологии), психических методов воздействия (психотерапии), труда (трудотерапии), иногда хирургических приемов (психохирургии, если говорить о хирургическом лечении больных психическими расстройствами) и т д. В детском и подростковом возрасте используются главным образом психофармакология, психотерапия и лечебная педа гогика

вала мать не отдавать ее туда. Все было «напрасно — мать твердо решила, чтобы дочь поменьше бывала дома. Это стало понятно девочке. Педагоги заметили, что она переменилась: снизилось настроение, стала замкнутой, задумчивой, молчаливой. Как будто она и не нарушала дисциплину и мало чем отличалась от сверстниц, но видно было, что девочка погружена в какие-то переживания. Через некоторое время у девочки в дневное врямя стало отмечаться недержание мочи и кала. Первый раз это произошло после того, как девочку привел в детский сад ее отчим Потом эти явления стали учащаться. Мать проконсультировала дочь у детских невропатолога, уролога и проктолога, затем обратилась за психотерапевтической помрщью. У девочки были диагностированы патохарактерологические реакции пассивного протеста в виде недержания мочи и кала, а также невротическая депрессия. Родителям было объяснено, что если они не вернут девочку домой, то с годами у нее может появиться более стойкая деформация характера в виде патологического формирования личности с недержанием мочи и кала. Родители выполнили наши советы. Помимо этого они давали девочке транквилизаторы. Через несколько недель состояние ребенка нормализовалось — она выздоровела.

Недержание мочи как реакция отказа встречается не столь часто, но почти всегда оно сочетается с недержанием кала. В основном эти расстройства бывают в дневное время. Лечатся они психотерапией.