Глава 16. признаки диссоциации психической деятельности

Диссоциация психической деятельности, расщепление психики, шизис, утрата внутреннего психического единства, дискордантность, интрапсихическая атаксия, аутизм, разлаженность, нарушения координации психических процессов — эти и другие названия широко используются для обозначения патогностических признаков, свойственных психической деятельности больных шизофренией. На это указывает, в частности, и сам термин «шизофрения», акцептированный различными школами в психиатрии, несмотря на существующие отличия в подходах по другим проблемам данного заболевания. Явления психического расщепления, выражаясь отдельными симптомами, но еще в большей степени своеобразием окраски многих неспецифических симптомов и синдромов, имеют весьма существенное диагностическое значение. Вероятно, именно они порождают у наблюдателя трудно формируемое впечатление о больных, обозначаемое некоторыми исследователями как «чувство шизофрении». Разумеется, интуитивное восприятие едва ли может считаться серьезным доводом при обосновании столь ответственного диагноза. Задача врача состоит, таким образом, в том, чтобы подвергнуть тщательному анализу клинические явления и аргументированно подтвердить либо отвергнуть факты психического расщепления, не ограничиваясь субъективным впечатлением, возникшим в ходе обследования больного.

В явлениях психической диссоциации со значительной долей условности можно разграничить два плана: внешний, выражающийся в нарушениях контактов с действительностью,— аутизм, и внутренний, проявляющийся особой структурой субъективных переживаний больного, их внутренней несогласованностью — интрапсихическая атаксия или расщепление психики, утрата координации психических процессов.

Аутизм. Оторванность от конкретной действительности, отгороженность от внешнего мира, обнаруживающаяся в сфере контактов с окружающими, в игнорировании объективных требований к своему поведению, разлаженности аффективных реакций и в отходе от реалистической ориентации мыслительной деятельности. Проявления аутизма многообразны, во внешних чертах противоречивы, но все они объединяются одной общей особенностью — утратой единства личности с внешним миром. Базисной характеристикой аутизма является, по-видимому, интровертированная установка, признаки которой могут быть выявлены уже в первые годы жизни ребенка. Это выражается недоверием к окружающему, чрезмерной осторожностью, боязливостью, страхом всего нового и непривычного, медленным формированием привязанности и чувства собственности, отсутствием свойственной детям открытости и непосредственности. Указанные особенности сохраняются в последующие годы. Заболевание лишь способствует усилению интроверсии, обнажая разные аспекты этого качества личности.

Далее, к числу постоянных проявлений аутизма относится также аффективная блокада —. отчужденность от окружающих, утрата потребности в общении или ограничение симпатий и личных привязанностей избирательным кругом лиц. Больные замкнуты, не стремятся к живому общению или активно его избегают, не тяготятся одиночеством, отдаленностью от людей. Контакты осуществляются не в силу естественной потребности в человеческом общении, а «по необходимости, по мере надобности», из рационалистических побуждений, обычно по каким-либо конкретным деловым вопросам, решение которых зависит от окружающих.

Внешне больные могут выглядеть достаточно контактными, порою весьма непринужденно и раскованно чувствующими себя в группе или даже назойливыми. Но и в данном случае коммуникабельность не вытекает из непосредственных аффективных побуждений. Результаты общения не доставляют удовлетворения, а формирующиеся связи непрочны, легко и без сожаления обрываются.— «Даже среди людей я чувствую, что остаюсь наедине с собой».

Снижение эмоциональной откликаемости и нарастающая обособленность получает отчетливое клиническое звучание не только в общении, но также в своеобразии речи и различных внешних деталях поведения больных.

Речь постепенно теряет форму диалога, все более приближаясь к монологу, строится без учета реакции собеседника и требований ситуации. Как правило, она лишена выразительности, образности, сочных аффективных модуляций, живых разговорных приемов, которыми привлекается внимание собеседника или поддерживается его интерес к обсуждаемой теме, логических акцентов, способствующих взаимопониманию, отличается литературной правильностью, неуместной высокопарностью либо канцелярской сухостью. Многие больные не чувствуют юмора, иронии и по этой причине слывут «серьезными людьми», не понимают общепринятого смысла идиоматических оборотов речи и редко включают их в свой лексикон. Не воспринимают и не используют бытующие в той или иной среде шутки, остроты, жаргонные выражения — все то, что общительные натуры впитывают в себя, как губка, с самого детства.

Заслуживает упоминания и тот факт, что часто больные не понимают и не могут уверенно сказать, общительны ли они. Вот несколько характерных ответов: «Общительный? Как понять? С друзьями или как? С семьей, на работе или общественный? Шутливый, что ли? Нет, не понимаю это слово… Да, на работе, в коллективе общительный… Могу поддерживать разговор… Занимаюсь общественной работой, выходит, общительный… Да, юмор мне понятен, если он не относится к серьезным вопросам… Могу заговорить с человеком, даже незнакомым… Да, разговорчив…». Понятия потребность в общении и коммуникативные навыки большей частью не различаются.

Сообщения больных о близких людях нередко формальны, не дают полного представления об их личностных качествах, лишены теплоты, сочувствия, живого участия в их судьбе: «Мать на разных работах работает, отец — флегматичный, не пьет… Отец разговорчивый, тоже рабочий,. мать — женщина энергичная, строгая… Отец непьющий, был фонарщиком, тоже любил шутить, а. мать— домохозяйка… Мать? Что мать, у нее своя жизнь, у меня — своя…».

Аутизм нередко обнаруживается странностями в поведении. Неадекватность, колеблющаяся в диапазоне от некоторой развязности и бесцеремонности до явно нелепого поведения, может быть связана с утратой чувства дистанции, непониманием своей роли в конкретной ситуации или неспособностью вообще принимать ее в расчет. Весьма характерна ролевая несостоятельность — непонимание той роли, которая была бы уместной в данных обстоятельствах. Так, в беседе с врачом больной ведет, себя «на дружеской ноге», «на равных» вступает в дискуссии, дает — советы. На обходе справляется о самочувствии врача, позволяет себе игривые, кокетливые нотки, недвусмысленные намеки. Или внезапно может прервать беседу и покинуть кабинет, рассказать некстати пришедшее в голову стихотворение, запеть, прилечь «отдохнуть», раздеться и делать гимнастические упражнения… В строгой или торжественной обстановке больной может вдруг вспомнить и рассказать неприличный анекдот и громко расхохотаться, не обращая внимания на недоумение присутствующих, совершить эксцентрическую выходку, позволить себе циничное замечание. Подобные эпизоды воспринимаются окружающими как внезапные, неожиданные, поскольку противоречат интеллектуальному уровню больных, их прежнему поведению и. не сообразуются с ситуацией. Особенно легко и часто такие эпизоды возникают в состоянии алкогольного опьянения. Столь же неожиданны и непредсказуемы импульсивные, большей частью бессмысленные, в ряде случаев небезопасные для больных и окружающих поступки, совершаемые под влиянием случайных мимолетных побуждений, немотивированные эпизоды дурашливости, нелепой клоунады, время от времени возникающие на фоне адекватного в целом поведения.

Другие больные, напротив, держатся строго официально, подчеркнуто сухо и даже личные просьбы выражают врачу в письменной форме. Обычно это наблюдается у больных, аутичное поведение которых обнаруживается в виде ригоризма — ортодоксальной и ригидной приверженности формально безупречным этическим и правовым нормам, особой «правильности, негнущейся прямоте, идеальности» в оценках, суждениях, взглядах и поступках, идущих вразрез со складывающимися в реальной жизни обычаями и взаимоотношениями. Любопытная деталь, характеризующая ригоризм, это пренебрежение обычаями наречения именем и склонность придумывать своим детям новые имена, связанные, в частности, с догматами веры и идеологии: Ортомар — ортодоксальный марксист; Даздраперма — да здравствует Первое мая; Ревокат — революция катится и т. д.

Аутичные больные в большинстве своем малодоступны, недостаточно раскрывают свои внутренние переживания, не стремятся быть понятыми, так что почти всегда существует барьер, отделяющий их от собеседника. Нередко встречается, однако, внешне противоположная, но в сущности все та же аутическая особенность поведения — регрессивная синтонность; или аутизм наизнанку, проявляющаяся чрезмерной откровенностью, обнаженностью. Так, больной без всякого принуждения говорит о том, что пьянствует, имеет порочные наклонности, без тени смущения сообщает о подробностях интимной жизни, постыдных эпизодах биографии, раскрывает семейные тайны и др. Столь же выраженной может быть раскрытость пациентов с органически обусловленной регрессией личности (алкогольная деградация, прогрессирующий паралич), но в данном случае наблюдается интеллектуальное снижение, расторможенность влечений, эйфорический фон настроения — явления, не свойственные шизофрении.

Зачастую больные не обращают должного внимания на свой внешний вид, небрежны, неряшливы и даже неопрятны, сохраняя при этом известную интеллектуальную утонченность и интересы к отвлеченным вопросам, музыке и др. Странным образом духовные стремления уживаются здесь с полным пренебрежением к повседневным потребностям, чего у органических пациентов обычно не наблюдается, и скорее, напротив, в первую очередь разрушается духовное ядро личности. С другой стороны, в одежде, прическе, манерах аутичным пациентам могут быть свойственны несуразность, крикливость, экстравагантность либо утрированная стилизация, выражающие определенные отношения к различным сторонам жизни. Так, больной с шизофренией носит одежду и прическу «русских демократов», ведет себя очень чинно, к врачу относится свысока, в знак протеста к рутине жизни поменял свою фамилию, теперь у него она — «Правда». Тенденция к гротескным невербальным способам коммуникации свойственна, как видно, не только истерическим личностям.

Необычной направленностью отличаются интересы и склонности аутичных пациентов. Как правило, они не определяются конкретными обстоятельствами жизни, образованием, запасом знаний, не согласуются с интеллектуальными возможностями, оторваны от реальности, однобоки, заумны. Это гипертрофированный интерес к мистике, метафизике, иррациональным и эзотерическим построениям, древним, манящим своей загадочностью философским системам, увлечение йогой, спиритизмом, средневековьем, псевдонаучными течениями, паразитирующими на окруженных ореолом таинственности явлениях действительности, и вообще глобальной проблематикой, в то время как насущные и естественные потребности и вопросы оставляются без внимания или в отношении их больные обнаруживают все возрастающую несостоятельность. Это также странные виды коллекционирования, составлению бесчисленных кроссвордов, туристических маршрутов, изобретение особых гимнастических комплексов, диет, приемов закаливания, моделей одежды, вступающих в очевидное противоречие с разумной обеспокоенностью состоянием здоровья. Наконец, это могут быть романтически-восторженное отношение к действительности, неумеренный пафос в изображении обыденных явлений, ничем не оправданный одеревеневший оптимизм, склонность к идеализации, обожанию единственного либо очередного «кумира», иногда с отчетливым оттенком гомосексуализма или кровосмесительства, платоническая влюбленность, мечтательность, оторванная от реальной жизни и др.

Аутистическая ориентация мышления выражается разными степенями отрыва содержания мыслей больных от действительности и объективных закономерностей реального мира, хотя формальных нарушений мыслительной деятельности при этом может не выявляться. Так, это могут быть мимо-ответы при отсутствии разорванности мышления, возникающие вследствие того, что больной не фиксирует внимания на вопросах врача, отвечая любой из случайно появившихся мыслей. Это также легкость, с какой в рассуждениях и выводах игнорируются очевидные факты, а их место бывает заполнено второстепенными обстоятельствами. Так, в жалобах на самочувствие нередко отражаются побочные, случайные отклонения, в то время как актуальные, реально угрожающие благополучию и будущему, не находят выражения. Например, больной констатирует «подергивание ресниц, слипание ресниц, дрожание пальца…», обеспокоен тем, что «не может спать на правом боку, спит с открытым ртом, плохо спит после приема мяса…». Из спонтанных сообщений такого рода часто вообще невозможно составить ясное представление о собственно болезненных проявлениях. После беседы с врачом больной может спросить, правильно ли он заполнил цифры или сравнил понятия, упуская из виду главное: какие выводы сделал врач о его здоровье. Аутистические тенденции мышления обнаруживаются в повышенной готовности признать обоснованность достаточно невероятных или даже абсурдных утверждений, в неспособности провести четкую грань между желаемым и действительным, воображаемым и реальным. Шизоидной личности вообще свойственно видеть действительность через призму своих надуманных схем или безжизненных представлений, а если обнаруживаются при этом какие-то противоречия, то сомнения разрешаются далеко не в пользу реальности. Склонность к фантазированию и неспособность выходить за рамки фантазий различного, особенно концептуального типа, нужно признать одной из наиболее характерных черт аутизма. Плоды фантазии и отображение реальных явлений могут сосуществовать бок о бок, несмотря на их логическую несовместимость, либо первые на некоторое время получают перевес и доминируют в психической деятельности. Последнее наблюдается, в частности, у подростков, при бредоподобном фантазировании. Таким же образом у больных детей возникают явления перевоплощения, когда фантастические представления о себе определяют содержание самосознания и поведение: ребенок «заигрывается» и длительное время ведет себя как персонаж сказки, герой придуманной истории или какое-нибудь животное. По в. ыходе из психотического состояния, содержание переживаний которого оказалось весьма далеким от действительности, аутичный больной зрелого возраста не может дать им реалистическую оценку, срастается с ними и долгое время считает их происходившими на самом деле, даже если они утратили для него прежнюю актуальность. Крайняя степень выраженности аутистической направленности мышления выражается в полном игнорировании законов действительности и логики, а также в том, что любая мысль становится эквивалентной реальности, несмотря на ее очевидное несоответствие с фактами. Аффективные реакции аутичных больных большей частью неадекватны, парадоксальны, поскольку возникают по поводу каких-то побочных, второстепенных обстоятельств, а не главного содержания происходящего, либо качественно извращены и прямо противоположны естественным в данной конкретной ситуации — паратимия. Так, больной протестует против запрета на курение в палате, возмущен сокращением времени пребывания на прогулке, нерациональным, по его мнению, кормлением, но остается равнодушным к факту госпитализации, оформления инвалидности, диагностики тяжелого заболевания. С другой стороны, его могут волновать чересчур общие проблемы, например, «страх войны, охрана окружающей среды, будущее человечества, голода в развивающихся странах» и все это в то время, когда поставлена на карту его собственная судьба и он потерял едва ли не все созданное долгим трудом прежних лет. Может наблюдаться необычайная легкость в смене настроения, свидетельствующая об отсутствии цельной аффективной установки,— утрата логики чувств. Настроение при этом колеблется чуть ли не поминутно так, что бывает невозможно определить, какое оно вообще. Эмоциональные реакции нередко лишены яркости, выразительности, характеризуются монотонностью, единообразием. Иногда субъективно достаточно живые аффективные отклики не получают выражения вовне, скрываясь за внешней индифферентностью. Экспрессивные акты в других случаях могут возникать как бы самостоятельно, без сопровождения соответствующих эмоциональных переживаний: «Слезы идут сами по себе, а в душе — не плачу». Таким же качеством обладают псевдоаффективные реакции гнева, страха, ликования и др., за которыми не скрывается адекватного аффективного содержания. Существенной клинической особенностью аутичных больных является недостаток эмпатии — способности к сопереживанию, к непосредственному отклику на чувства других людей, что способствует усилению диссонанса между душевным состоянием больных и настроением окружающих.

Интрапсихическая атаксия. Утрата внутреннего психического единства, внутренняя противоречивость, мозаичность, разлаженность психических процессов, проявляющаяся несогласованностью душевных актов либо одновременным возникновением взаимоисключающих мыслей, эмоций, поступков. Данная особенность касается как дефицитарных, так и продуктивных психопатологических феноменов. Граница, разделяющая явления интрапсихической атаксии и объективные проявления психической диссоциации, может быть проведена условно, поскольку речь идет практически об одном и том же.

К числу достаточно ярких проявлений распада внутреннего психического единства следует отнести расстройства мыслительной деятельности в виде неясного мышления, характеризующегося недостаточной целенаправленностью и ослаблением логических связей между отдельными мыслями и выражающими их фразами; разрозненности или атаксии мышления с полной утратой логических связей между понятиями, шизофазией и мимо-говорением; амбивалентности мышления в виде одновременного возникновения мыслей взаимоисключающего содержания; двойного потока мышления, когда наряду с целенаправленно протекающими одновременно возникают вторжения «параллельных», «пересекающихся», чуждых личности мыслей либо больной ведет диалог с кем-либо из реальных лиц и в то же время «мысленно разговаривает с голосами» или ему «думается» о чем-то совершенно не относящемся к теме беседы. Резонерство, формализм, разноплановость, многоплановость, соскальзывания мышления, в которых фиксируются чересчур общие либо латентные признаки явлений, а действительно актуальные отодвигаются на периферию и постепенно теряют смысл, являются по существу выражением дискордантности мыслительной деятельности, утраты в ней интегративного начала.

Среди нарушений эмоциональной сферы несомненные признаки расщепления обнаруживают состояния растерянности, сопровождающиеся аффектом недоумения, смятением чувств, распадом мышления; аффективная амбивалентность, для которой характерно сосуществование полярного эмоционального отношения к одному и тому же объекту, например, любви и ненависти одновременно. Качество расщепления присуще также сочетанию аффективной тупости и эмоциональной гиперестезии, безразличия и тонкой чувствительности — «сплаву дерева и стекла». Дискордантность обнаруживается и в том, что эмоциональные проявления в разных ситуациях могут быть совершенно различными: «В школе я послушная, примерная, веселая, а дома — грубая, упрямая, ленивая и злая…». Иногда больные называют это «раздвоением личности». Могут наблюдаться резкие, и недостаточно обоснованные, переходы от утрированно подобострастного, сдержанно холодного или жеманно-кокетливого поведения к развязности, недоверчивости, подозрительности, агрессивности. Яркий признак расщепления — парамимия — несогласованность душевного состояния и выразительных актов.

Нередко встречаются несоответствие содержания мыслей и высказываний господствующему аффекту — собственно интрапсихическая атаксия. Так, больные с маниакальным1 аффектом могут высказывать суицидальные мысли, ипохондрические идеи, бредовые идеи преследования или обнаруживать разоблачительные и сутяжные установки. Нами наблюдался больной, который в маниакальном состоянии все свободное время проводил на кладбище, ухаживая там за могилами. Встречаются мании со ступором, идеаторным торможением вместо типичных в таких случаях психомоторного возбуждения и ускорения течения ассоциаций. Иногда отсутствует свойственная мании отвлекаемость внимания, появляется тенденция к фиксации внимания на узком круге представлений, к образованию сверхценных переживаний. Так, у одного из наблюдавшихся нами больного рекуррентной шизофренией во время маниакальных приступов всякий раз в стереотипной форме возникали сверхценные идеи ипохондрии здоровья; в начале фазы он начинал в большом количестве поглощать томатный сок, «насыщая организм витаминами». Могут встречаться маниакальные состояния с сенестопатиями, явлениями болезненного бесчувствия — расстройствами, значительно чаще наблюдавшимися при депрессии. Депрессивные состояния могут не сопровождаться признаками идеаторного и психомоторного торможения, чувством вины, самобичеванием, угрызениями совести, сенситивными идеями депрессивного содержания. Напротив, выявляются неприязненное, враждебное отношение к окружающим, злорадство при виде чужого страдания, желание делать «все назло, навред», причинять близким боль. Возникающие галлюцинации, бред не всегда сочетаются с адекватными аффективными реакциями, угрожающие «голоса» не вызывают естественного эмоционального отклика, «страшные видения» не сопровождаются страхом и т. п. Все это позволяет предполагать, что уровни расщепления могут быть разными, затрагивать различные инстанции личности, включая самые глубокие, биологические.

Признаки дискордантности могут быть обнаружены также в структуре некоторых сенсорных нарушений. Так, в явлениях аутометаморфопсии одновременно возникают симптомы макро- и микросомии («голова кажется увеличенной, а тело—уменьшенным…»), метаморфопсии — макро- и микропсии. В нарушениях коэнестезии нередко встречаются полярные сочетания болей и чувства потери ощущений, тяжести и легкости частей тела, сенсорной гипо- и гиперестезии.— «Справа в голове боли, а слева — онемение…». Феномены расщепления восприятия и нарушение способности к синтезу ощущений различной модальности также могут служить иллюстрацией психического расщепления, касающегося в данном случае физиологических механизмов обеспечения единства личности. Значительно чаще диссоциация выявляется в галлюцинаторных и бредовых расстройствах.

Так, наблюдаются контрастирующие галлюцинации, содержанием которых являются диаметрально противоположные императивные или констатирующие обманы слуха, возникающие одновременно. Близко к ним примыкают «голоса» в виде диалога, резко расходящиеся в оценке личности больного. Могут возникать поливокальные вербальные галлюцинации, не объединенные общностью содержания, когда различные «голоса» говорят на совершенно разные, не связанные между собой темы. Одновременно могут восприниматься «голоса» на отдалении и звучащие «в голове», причем их содержание не совпадает, а иногда бывает прямо противоположным: «внешние» ругают, а «внутренние» — хвалят, первые говорят нелепости, вторые — разумные вещи. Встречаются «носительство» голосов с характерной при этом оторванностью их от личности: «Голоса — сами по себе, а я — сам по себе… Голоса говорят между собой, а я их подслушиваю… Голоса удивляются, что я их слышу…». Иногда голоса требуют от больного «через его мысли» сообщать им все, о чем он разговаривает с окружающими, так как «иначе они слышать не могут».

В бредовых расстройствах явления диссоциации могут обнаруживаться в том, что одновременно возникают идеи противоположного содержания, например, бред воздействия гипнозом и бред обладания гипнозом, бред бессмертия и нигилистический бред. Фабула манихейского бреда определенно указывает на факт внутреннего расщепления. Могут одновременно возникать различные бредовые идей, совершенно не связанные между собой по содержанию. Иногда отсутствует связь между содержанием вербальных галлюцинаций и фабулой бреда, оба эти феномена существуют как бы независимо один от другого. Очевидным свидетельством аутистической природы бредовых переживаний является оторванность их содержания от реальности, эксцентричность, вычурность, непонятность, внутренняя противоречивость, а также включение в фабулу персекуторных идей близких лиц. Встречаются случаи «двойной бухгалтерии», когда одновременно с бредовой дается правильная оценка происходящему, сохраняется известная степень адекватного отражения действительности. Иногда больные становятся «носителями» бреда, как это имеет место при его инкапсуляции: бредовые идеи в данном случае не оказывают заметного влияния на поведение, хотя и сохраняют актуальность для больных. В явлениях психического автоматизма наблюдается нередкое сочетание полярных феноменов, например, ментизма и шперрунгов, насильственного говорения и блокады речи и т. д.

В двигательной сфере также могут сосуществовать полярные психопатологические феномены: явления адинамии и импульсивности, взаимоисключающие побуждения к деятельности, признаки кататонического ступора и возбуждения и др. Нередко наблюдается сочетание общего моторного недоразвития с избирательным развитием корковой моторики и даже моторной одаренности, способностями к сложным видам ручной деятельности.

Признаки дискордантности могут быть выявлены также в нарушениях сознания, самосознания, критических функций, самооценки. Так, встречается феномен двойной ориентировки в окружающем — правильной и одновременно с этим бредовой или иллюзорно-фантастической. Могут сосуществовать адекватная и бредовая ориентировка в собственной личности. Больные могут безошибочно назвать дату происходящего в данный момент и наряду с этим считать, что идет другой год или столетие, локализовать себя как бы в двух измерениях времени. На явления расщепления указывают феномены раздвоения личности, чувство утраты единства тела, воспринимаемого как состоящего из отдельных несвязанных частей. Очевидным симптомом расщепления является переживание отчуждения от собственной личности, насильственности протекающих психических процессов. Нередко наблюдается двойственное отношение к факту заболевания — сочетание нозогнозии и анозогнозии. Больной может признать патологический характер галлюцинаций и бреда, но наряду с этим считать их содержание, отражающим действительность, реальными фактами. Или не согласиться с тем, что болен и не протестовать против пребывания в стационаре и проводимого лечения. Он может также считать себя неизлечимо больным, но в то же время строить далеко идущие планы на будущее, обнаруживать повышенную самооценку и идеи самоумаления одновременно.

Завершая этот, по-видимому, далеко не полный «каталог» признаков психической диссоциации, необходимо подчеркнуть, что факт их выявления отнюдь не доказывает автоматического диагноза шизофрении. Действительно, бредовые идеи, в сущности всегда связанные с аутистическими механизмами, на что указывал Е. Блейлер, могут возникать при многих других заболеваниях. Отгороженность, интравертированность, малая доступность больных, диссоциация аффективных, выразительных, идеаторных актов, явления деперсонализации, включая раздвоение личности, другие признаки дискордантности могут встречаться при целом ряде заболеваний, в том числе при органических поражениях центральной нервной системы, придавая им «шизофреноподобную» окраску. Они могут иметь место при некоторых интоксикациях, в частности, в структуре гашишного опьянения. Известно, далее, что у 12 % больных хореей Гентингтона в начале болезни наблюдается шизофреноподобное поведение. Иногда задолго до развития сенильной деменции возникают психотические состояния с шизофреноподобной симптоматикой — факт, послуживший основой для формулирования гипотезы о родственных отношениях, существующих между шизофренией и абиотрофическими процессами. Яркие проявления раздвоения описаны у больных, в свое время подвергшихся операции рассечения мозолистого тела. Упомянутые и подобные им факты трудны для однозначной их оценки только в контексте шизофрении, либо ей противоречат. Несомненно, что именно при шизофрении явления дискордантности обнаруживаются с наибольшей частотой, достаточной полнотой и постоянством и могут быть прослежены на всех этапах течения болезни. При других заболеваниях личность в большинстве случаев сохраняет цельность, внутреннее единство, как в проявлениях болезни, так и в отношении к ней, а также к реальностям и ценностям внешнего мира. Шизофреноподобная окраска клинических проявлений может быть при этом связана с различными причинами. В качестве одной из них можно назвать сочетание какого-либо заболевания (реактивного, интоксикационного, соматогенного, экзогенно-органического) с латентной, протекающей на субклиническом уровне шизофренией. В других случаях речь может идти о сочетании с малопрогредиентной, проявляющейся неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами шизофренией. Вполне реальной причиной, объясняющей шизофреноподобное качество возникающих психических расстройств, может быть формирование заболевания на фоне конституциональных особенностей личности, характеризующихся наличием аутистических черт (на это, в частности, могут указывать факты накопления аномальных реакций на ЛДС у родственников пробандов, страдающих шизофренией). Определенное значение имеют особенности экзогенной вредности, как это отмечалось на примере гашишного опьянения. По-видимому, нельзя полностью исключать возможность влияния некоторых генетических факторов (аутосомно-доминантный ген хореи Гентингтона, накопление среди больных шизофренией случаев трисомии X), а также воздействия условий среды, например, воспитания в семьях больных шизофренией.

Необходимо также отметить, что строго научного, общепринятого определения критериев дискордантности психической деятельности, по-видимому, не существует. Это понятие отличается некоторой расплывчатостью и является скорее клинико-описательным, а его применение — условным. В связи с этим следовало бы считать наличие признаков диссоциации весьма существенным, но имеющим диагностическое значение при шизофрении лишь в сочетании с другими характерными симптомами и особенностями течения заболевания.