Высокочастотная струйная вентиляция

При ВЧСВ газ доставляется с высокой скорос­тью через сопло с частотой 60 — 600 циклов в ми­нуту. Отверстие может быть в Т-образном .конне­кторе, соединенном с традиционной эндотрахе­альной трубкой, в тонкой трубке, встроенной в стенку специальной эндотрахеальной трубки, или на конце катетера большого диаметра, вве­денного в трахею либо через связки, либо чрес-кожно. В начальной фазе инспираторного цикла струя подает газ от Т-образного коннектора через открытое отверстие эндотрахеальной труб­ки или через гортань по катетеру. Подаваемый газ имеет нормальную кривую потока, и физио­логия газообмена при этом весьма сходна с ВЧОВ. Высокочастотные струйные вентиляторы работают, как постоянные генераторы давления; снижение податливости легких приводит к паде­нию ДО. Выдох пассивный, поэтому необходи­мо обеспечить свободный выдох для предупреж­дения баротравмы. Подача газовой смеси с помо­щью струйной вентиляции весьма популярна (если только не брать в расчет проблему увлаж­нения), так как это единственный способ обеспе­чить увлажнение вдыхаемых газов, которое по­зволяет избежать повреждения цилиарного эпи­телия и задержки мокроты. ВЧСВ используется в различных ситуациях, особенно в хирургии гортани и дыхательных путей, микронейрохи­рургических операциях и в интенсивной терапии у взрослых.

Осцилляторная высокочастотная вентиляция

Этот метод отличается от двух предыдущих на­личием активного выдоха. Поршень или конус типа громкоговорителя используется для созда­ния синусоидального характера дыхания, при котором выдох является зеркальным отражени­ем вдоха. Частота варьирует от 120 до 6000 цик­лов в минуту. Добавочный поток газа наклады­вается на осцилляции для притока свежего газа и элиминации С02. Эти системы действуют как Т-образный коннектор: эффективность элимина­ции COz является функцией добавочного потока газа. Ударный объем осциллятора (40—70 мл) меньше объема проводящих путей, поэтому ме­ханизм газообмена неясен. Клинический интерес с ОВЧВ связан главным образом с лечением ди-стресс синдрома новорожденных, но в настоя­щее время еще не накоплено достаточно доказа­тельств превосходства этого метода над традици­онной вентиляцией легких.

Механизмы газообмена при ВЧВЛ

1. Прямая альвеолярная вентиляция. Дыха­тельный объем менее 1 мл/кг все же приводит к прямой вентиляции центрально расположенных альвеол.

2. Увеличение диффузии. Усиление турбулент­ного и конвекционного перемешивания, особен­но в зоне бифуркаций бронхов, также улучшает распределение газа в легких.

3. Асинхронность заполнения. С увеличением частоты вентиляции и снижением ДО объем рас­пределения газа становится зависимым от вре­менных констант. Поэтому соседние участки лег­ких наполняются смесью газов и опорожняются асинхронно. Наполнение медленно заполняю­щихся участков происходит за счет более быстро наполняющихся участков.

4. Акустический резонанс. Было использовано математическое моделирование для подтвержде­ния теории, что ВЧВЛ продуцирует волны резо­нанса, которые в свою очередь вызывают турбу­лентное движение потока внутри дыхательных путей. Хорошо известно, что турбулентное дви­жение усиливает перемешивание газов и поэтому может улучшить распределение газа в легких.

Из этих трех методов ВЧСВ нашла наиболь­шее клиническое применение. Точный механизм газообмена при ВЧВЛ пока не выяснен.

Дополнительная литература

Bryan А.С. The use of high frequency oscillation in hyaline membrane disease.— Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1989; 33 (Suppl. 90): 124-125.

Smith B.E. High frequency ventilation: past, present and future? — British Journal of Anaesthesia, 1990; 65: 130-138.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Лазерная хирургия (с. 290). Увлажнение (с. 254). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

ИСТОРИЯ АНЕСТЕЗИИ

Первая демонстрация использования анестезии при хирургической опе­рации состоялась в Больнице общего профиля штата Массачусетс (г. Бостон, США) 16 октября 1846 г. (день эфира). Стоматолог Wil­liam Morton дал эфирный наркоз больному в большой аудитории, из­вестной в настоящее время как Дом эфира. Эта новость быстро разлете­лась по всему миру, и в ноябре того же года демонстрация анестетичес­ких свойств эфира была проведена на заседании медицинского общест­ва в Лондоне. Robert Listen сделал доклад и вступил в дискуссию о нем с William Squire, бывшим в то время студентом-медиком У К. У Squire был дядя-аптекарь, практиковавший на улице Oxford Street в Лондоне, и они вместе проводили эксперименты с эфиром и сконструировали ап­парат для эфирного наркоза. William Squire 21 декабря 1846 г. впер­вые в Европе при большом количестве свидетелей во время хирургичес­кой операции продемонстрировал эфир как средство общей анестезии. Ампутация ноги у Frederick Churchill, дворецкого с улрцы Harley, была выполнена в переполненной операционной Университетской кли­ники Лондона хирургом Listen. Перед операцией больному давали вды­хать эфир в течение 2—3 мин; операция имела большой успех.

В следующем году Simpson, профессор акушерства из Университета Эдинбурга, преодолевая некоторые технические трудности ингаляции эфира, стал капать хлороформ на покрытую марлей металлическую сетку, установленную над головой больного. В 1853 г. John Snow дал хлороформный наркоз королеве Виктории при рождении принца Лео­польда.

До 1844 г. не было научного описания местной анестезии. Carl Kol-1ег принял предложение своего друга Sigmund Freud из Вены оценить действие кокаина, результатом чего стало описание использования ко­каина при поверхностной анестезии конъюнктивального мешка в оф-тальмохирургии.

Вехи истории анестезии

1844 Horace Wells применил ингаляцию закиси азота при удалении зубов.

1846 16 октября Morton дал первый эфирный наркоз при операции (Бостон, США).

1846 21 декабря. Первый эфирный наркоз в Европе (был дан Squire в Лондоне).

1847Simpson применил хлороформ (г. Эдинбург).

1848Первая смерть от хлороформа наблюдалась у 15-летней девочки точно через 11 нед после его введения в медицинскую практику.

1853 Snow дал хлороформ королеве Виктории при рождении принца Леопольда.

1857 Claude Bernard продемонстрировал действие ку­раре на нейромышечный синапс.

1868 Закись азота стала производиться в баллонах в Великобритании.

1872 Описаны антисаливаторные свойства атропина.

1882 Синтезирован циклопропан.

1884 Koller сообщил об анальгетических свойствах кокаина.

1891 Quincke продемонстрировал люмбальную пунк­цию.

1894 Codman и Harvey Cushing в Балтиморе (США) выступили с требованием ведения протоколов анестезии.

1898 Bier ввел в практику спинальную анестезию.

1901 Каудальная анестезия была использована в Па­риже.

1905 Было основано первое Общество анестезиоло­гов. В 1945 г. оно стало Американским общест­вом анестезиологов.

1909 Трахеальная инсуффляция анестетиков приме­нена на животных.

1910 Интубация трахеи применена у человека. McKesson ввел в практику первый аппарат с из­меняющимся потоком кислорода и калибровкой газов.

1917 Edmund Boyle описал свой портативный наркоз­ный аппарат с использованием закиси азота и кислорода.

1920Описание признаков анестезии (Guedel).

1921Waters применил абсорберы СО2 у человека.

1922Magill ввел слепую интубацию трахеи через нос.

1930 Sword предложил циклический метод абсорбции С02.

1933 Тиопентал натрия введен в клиническую практику

1933 Ralph Waters стал первым профессором анесте­зиологии в США.

1937 Robert Makintosh стал профессором анестезио­логии в Оксфорде (первая кафедра анестезиоло­гии в Европе).

1941 Langton Hewer настаивает на применении три-хлорэтилена.

1942Griffith и Johnson настаивают на использовании кураре.

1943Griffith и Gillies ввели гипотензивную анестезию.

1951 Suckling синтезировал галотан в Манчестере.

1952 Широкое использование ИВЛ с положительным давлением на вдохе, мешком и интубацией трахеи во время эпидемии полиомиелита в Копенгагене.

1953 Первый экзамен на членство в Королевском кол­ледже хирургов Англии на факультете анестези­ологов.

1956Галотан применен клинически.

1957Энфлюран применен в Денвере (США).

1985 В Гарвардском университете (Бостон, США) приняты минимальные стандарты мониторинга у больных во время анестезии. В следующем году АОА опубликовало рекомендуемые стандарты. 1988 Основан Колледж анестезиологов.

Дополнительная литература

Armstrong D.M.N. The Evolution of Anaesthesia.— Altrincham: John Sherratt, 1965. Merrington W.R. The first anaesthetic.— In University College Hospital and its Medical School: A History,— London: Heinemann, 1976; 31—35.

УВЛАЖНЕНИЕ

Влажность — это содержание воды в газе. Абсолютная влажность — это истинная масса паров воды в данном объеме газа при определенной температуре и давлении (г/м³). Относительная влажность — это ис­тинное содержание паров воды в данном объеме газа. Она выражается в процентах от максимально возможного количества, получаемого при определенной температуре. При охлаждении газа относительная влаж­ность увеличивается, пока в точке выпадения росы он не станет полностью насыщенным парами воды. Анестетические газы имеют низкую темпе­ратуру и являются практически сухими, что приводит к ухудшению функции цилиарного эпителия у больных при потере тепла и влаги. Тепло теряется при согревании газов и испарении воды для более пол­ного насыщения альвеолярного газа. При длительной анестезии и в ин­тенсивной терапии увлажнение газов имеет жизненно важное значение. Воздух при 37 °С, будучи полностью насыщенным, удерживает 43 г Н20 в 1 м³. Когда полностью насыщенный воздух при температуре 20 °С согревается в теле до 37 "С, его относительная влажность падает на 30 %. Содержание воды в альвеолярном газе следует учитывать ввиду его взаимосвязи с парциальным давлением других газов. Парци­альное давление 0*2 снижается при полном насыщении вдыхаемого газа в альвеолах.

Увлажнители

Они предназначены для добавления влаги к вдыхаемым газам.

1. Тепло- и влагообменники (ТВО). Пассивная система способна обеспечить (в лучшем случае) температуру газа 33 °С и влажность 70 %. ТВО имеют большую поверхность для конденсации воды из выдыхаемого газа при охлаждении пос­леднего. Вдыхаемый газ, проходя через эту же поверхность, согревается, и количество воды в нем возрастает. Применение ТВО, особенно у детей, создает проблему увеличения мертвого пространства и сопротивления газотоку (0,4— 4,0 см вод.ст.).

2. Система Бойля. Вдыхаемый газ перед его поступлением в легкие больного проходит через подогретую воду. Вода нагревается (два термо­стата присоединены к нагревателю) и кипятится для стерилизации. Увлажнитель располагается ниже больного и имеет ловушку для воды. Это активная система.

3. Добавление пара. К вдыхаемым газам может добавляться пар, но при этом существует опас­ность ожогов.

4. Небулайзеры. Их работа основана на прин­ципе Вентури, что позволяет получить большое количество мелких капель, которые добавляют­ся к вдыхаемым газам.

5. Ультразвуковые аппараты. Они резонируют с высокой частотой, создавая очень мелкие час­тицы жидкости. Их применение весьма эффек­тивно, но сопряжено с риском “утопления” больного.

6. Горячая пластина, на которую каплями по­дается определенное количество воды для увели­чения влажности.

Проблемы

1. Увлажнители изменяют характеристики дыхательных контуров.

2. Применение увлажнителей может повысить частоту респираторных инфекций.

3. Повреждение термостата приводит к ожо­гам дыхательных путей или гипертермии.

4. При неконтролируемом использовании ак­тивных систем не исключаются водная инток­сикация и “утопление”.

Измерение влажности

1. Гигрометр Regnault. Тестируемый воздух проходит по серебряной трубке через эфир. В точке выпадения росы при появлении первых признаков конденсации воды регистрируется температура эфира (т.е. температура, при кото­рой воздух полностью насыщается влагой). После этого истинная влажность воздуха может быть определена по справочной таблице.

2. Волосяной гигрометр. Длина волоса пропор­циональна степени влажности.

3. Электрическое сопротивление изменяется пропорционально влажности, что служит осно­вой электрического измерения влажности.

4. Масс-спектрометр измеряет количество лю­бого вещества в смеси газ-пар.

Дополнительная литература

Andrews J.J. Inhaled anesthetic delivery systems. In: Miller R.D., ed. Anaesthesia, 3rd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1990: 215-223.

Смежные темы

Стерилизация оборудования (с. 433). Температура (с. 441).

ГИПЕРТЕРМИЯ

Существует множество причинных факторов увеличения температуры тела, с которыми может столкнуться анестезиолог; некоторые из них перечислены ниже.

/. Пирогены/эндотоксины.

2. Аллергические реакции на лекарства или переливание крови.

3. Премедикация атропином.

4. Факторы, связанные с травмой головы.

5. Эндокринная патология, например феохромоцитома и тиреотоксикоз.

6. Перегревание, особенно у новорожденных.

7. Неисправность аппаратуры, например увлажнителя.

8. Злокачественная гипертермия.

Среди перечисленных факторов наибольшую опасность представляет злокачественная гипертермия, но нельзя забывать и о других возмож­ных причинах, если гипертермия обнаруживается у больного до опера­ции.

Злокачественная гипертермия

Описание

Клиническая картина злокачественной гипертер-мии (ЗГ) обусловлена быстрым увеличением ме­таболизма (общего) примерно в 5 раз. Вначале обычно отмечаются мышечная ригидность, по­вышение ЧСС и продукции СОз. При исследова­нии крови определяются ацидоз, гиперкалие-мия, гипоксия и гиперкапния. Температура тела повышается ежечасно на 2 °С. Раньше считали, что частота злокачественной гипертермии выше у больных, подвергающихся определенным хи­рургическим вмешательствам, например коррек­ции косоглазия. Сейчас это признано неверным;

только больные с нарушением центральных ме­ханизмов терморегуляции имеют повышенную частоту возникновения злокачественной гипер­термии.

Лечение

При установлении ЗГ во время операции вмеша­тельство необходимо завершить как можно бы­стрее. ИВЛ в этом случае осуществляется 100 % Ог с высоким минутным объемом для обеспече­ния повышенной метаболической продукции С02. Дантролен вводится внутривенно в началь­ной дозе 1 мг/кг с повторением дозы (макси­мально до 10 мг/кг), если физиологические и метаболические нарушения сохраняются или по-

являются вновь. Применяется охлаждение с по­мощью холодных растворов и пузырей со льдом. Исследуются газы крови, мочевина, электроли­ты, уровень гликемии и состояние свертываю­щей системы. Устанавливается катетер в моче­вой пузырь, а также температурный датчик. Можно ввести маннитол, если наблюдается мио-глобинурия, и инсулин — в случае возникнове­ния гипергликемии. Послеоперационная интен­сивная терапия проводится до полного прекра­щения “атаки” ЗГ и нормализации температуры и физиологических параметров. При тяжелой гиперкалиемии и выраженном ацидозе может быть назначено специфическое лечение (в до­полнение к мерам, указанным выше). Смерт­ность при нелеченой злокачественной гипертер-мии может превышать 80 %, но даже при правильном лечении 5% больных умираюи.

Этиология

ЭГ — фармакогенетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Частота составляет примерно 1:15 000, хотя она трудно определяется ввиду того, что не все анестетики содержат провоцирующие ЗГ вещества. Локус гена, который ответствен за это заболевание, на­ходится на длинном плече 19-й хромосомы.

Злокачественная гипертермия связана с ано­мальным током кальция в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях скелетных мышц. Высвобождение кальция обусловливает высокий уровень внутриклеточного ионизированного кальция. Это стимулирует кальциевые насосы к транспорту все возрастающего количества каль­ция, вследствие чего его уровень постоянно по­вышается. Ионизированный внутриклеточный кальций стимулирует ферменты мышц, что со­провождается их сокращением, усилением мета­болизма с резкой интенсификацией окислитель­ного фосфорилирования. Летучие анестетики за­пускают злокачественную гипертермию, изменяя динамику кальция, а сукцинилхолин влияет на мембраны клеток, что приводит к высвобожде­нию кальция из Т-трубок. Стресс также может стать триггером злокачественной гипертермии, хотя неясно, является ли симпатическая гипер-активность во время атаки ЗГ первичным факто­ром или она вторична.

Обследование

После клинического диагноза злокачественной гипертермии больной и его семья должны обследеваться для выявления других носителей этого наследственного признака. Полезным скрининг-тестом может быть определение уровня креати-нинфосфокиназы (КФК) в случае ее обнаруже­ния у кого-либо из членов семьи больного. Оп­ределение нормального уровня КФК не снимает подозрения на ЗГ у обследуемого. Может быть показана биопсия мышц; она выполняется под местной анестезией бедренного нерва. Если мышца под действием 2 % галотана или 2 ммоль/л кофеина развивает сокращение си­лой в 0,2 г, то больной считается подозритель­ным; если сокращение возникает только при действии одного из этих препаратов, больной считается “сомнительным”; при отсутствии ка­кого-либо сокращения ставится диагноз “нор­ма”.

Анестезиологическое обеспечение

Анестезия может потребоваться при проведении диагностической биопсии мышц или каких-либо других операций. Там, где это возможно, регио-нарная анестезия является наиболее подходя­щим методом. При биопсии четырехглавой мышцы осуществляется блокада бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Больным, требующим общей анестезии, необхо­димо профилактическое введение дантролена. Из комплектации наркозного аппарата надо уб­рать испаритель, а во время анестезии следует избегать применения сукцинилхолина и летучих анестетиков. Целесообразно также избегать при­менения холинолитиков и антихолинэстеразных препаратов, поскольку они изменяют ЧСС, что ведет к ошибкам в диагностике. Использование барбитуратов, пропофола, дроперидола, диазе-пама, опиоидов, закиси азота и недеполяризую-щих релаксантов вполне безопасно. В дополне­ние к обычному минимуму мониторинг должен включать контроль температуры, капнографию и оксиметрию. Дантролен следует держать наго­тове. Дантролен — препарат желто-оранжевого цвета; он выпускается во флаконах по 20 мг в смеси с маннитолом (3 г) и гидрохлоридом на­трия (рН 9,5) и хранится при температуре ниже 30 "С в защищенном от света месте; он разводит­ся в 60 мл воды.

Дополнительная литература

Ellis F.R, Heferon J.J.A. Clinical and biochemical aspect of malignant hyperpyrexia. — In:

Atkinson R.S., Adams A. P., eds. Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia 15.— Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985: 155-172.

Смежные темы

Аллергические реакции во время анестезии (с. 155). Черепно-мозговая травма (с. 243). Феохромоцитома (с. 361). Температура (с. 441).

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Гипертензия представляет частую анестезиологическую проблему: она отмечается у каждого седьмого больного. Гиперреактивность ССС, пло­хая релаксация левого желудочка, цереброваскулярные расстройства, инфаркт миокарда и почечная недостаточность — таков неполный пере­чень потенциальных осложнений у больного с гипертензией. Гипертен­зия определяется как АД вне статистически “нормальных” значений в общей популяции (> 160/95 мм рт.ст.). Однако нормальное АД варьи­рует с возрастом. При прогрессировании атеросклероза артериальное русло становится менее податливым и системное АД возрастает. Суще­ствует множество причин гипертензии и дополнительных причинных факторов, связанных с анестезией и операцией. Диагноз гипертензии может быть поставлен только при постоянном повышении АД, реги­стрируемого у больного в состоянии максимально возможного расслаб­ления. Курение, ожирение, наследственность, злоупотребление алкого­лем и изобилующий стрессами образ жизни являются этиологическими факторами гипертензии.

Дооперационные причинные факторы

1.Первичная (или эссенциальная) гипертензия.

2.Вторичная гипертензия (наблюдается лишь в 10 % случаев).

а. Ренальные факторы, например хронический пиелонефрит, хронический гломе-рулонефрит, стеноз почечных артерий, поликистоз почек.

б. Эндокринные факторы, напри­мер феохромоцитома, синдром Кушинга, син­дром Конна, акромегалия.

в. Беременность (преэклампсия, эк­лампсия) и использование пероральных контра­цептивов.

г. Коарктация аорты.

Интраоперационные причинные факторы

Любые дооперационные причинные факторы могут иметь место и во время операции. Ниже перечислены дополнительные факторы.

1. Гипоксия.

2. Гиперкапния. 3. Облегченная анестезия/боль. 4. Перегрузка жидкостью. 5. Отмена гипотензивных препаратов, назна­ченных до операции.

6. Взаимодействие лекарств (например, с ин­гибиторами моноаминоксидазы).

7. Периоперационно вводимые препараты, на­пример вазопрессоры.

8. Специфическая хирургическая стимуляция (например, каротидных тел).

9- Злокачественная гипертермия.

10. Ошибки измерения, например при слишком маленькой манжетке или неоткалиброванной кривой АД.