Послеоперационные причинные факторы

Любые из перечисленных пре- или интраопера-ционных причинных факторов могут иметь место и в послеоперационный период. Дополни­тельные факторы указаны ниже.

/. Неадекватная послеоперационная аналгезия. 2. Беспокойство (стресс). 3. Гипотермия. 4. Повышенное внутричерепное давление. 5. “Рикошетная” гипертензия после замещения аортального клапана (при стенозе аортального клапана) или устранения коарктации аорты.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо подтвердить диагноз гипертензии и установить этиологию заболевания. Плановая операция не должна выполняться при ДАД > 110 мм рт.ст. Минимум исследований включает OAK, М+Э, определение сахара крови, ЭКГ и РГК. Прием любых назначенных гипотензивных препаратов должен продолжаться вплоть до опе­рации. Тип и доза гипотензивного средства пред­ставляются своеобразным ключом к определе­нию тяжести гипертензии. Премедикация долж­на быть относительно тяжелой (при условии от­сутствия противопоказаний). Бензодиазепины снимают тревожность больного. Бета-блокаторы можно назначить для предотвращения эпизодов периоперационной ишемии миокарда.

Проведение анестезии

Мониторинг зависит от тяжести гипертензии и типа операции. Часто используется прямой мо­ниторинг АД (начинается до индукции). Недо­статочная релаксация левого желудочка и повы­шенное периферическое сосудистое сопротивле­ние при уменьшении объема плазмы располага­ют к повышенному прессорному ответу при ла­рингоскопии и интубации. Для уменьшения этой реакции следует принять необходимые меры, включающие применение бета-блокаторов (перо-рально — перед операцией или внутривенно — перед индукцией), короткодействующие опио-иды (например, альфентанил), лидокаин (внут­ривенный или для орошения гортани). Индук­ция и поддержание анестезии осуществляются с помощью препаратов, стабильных в отношении ССС. Кетамин противопоказан. Необходимо обеспечить определенный баланс между поверх­ностной анестезией с гипертензией и глубокой анестезией с гипотонией. Комбинация гипертен­зии с тахикардией чревата развитием ишемии миокарда, поэтому ее следует избегать. Гипертензия должна устраняться альфа- и бета-блока-торами или прямыми вазодилататорами (по по­казанию).

Послеоперационный период

Устранение факторов, приводящих к ишемии миокарда, продолжается в послеоперационный период. Тахикардия в сочетании с мышечной дрожью весьма опасна. Больные с тяжелой ги­пертензией нуждаются в ОИТ/ПИТ.

Дополнительная литература

Durkin M.A. Hypertension, anti-hypertensive therapy, cardiomyopathies. — Current Opin­ion in Anaesthesiology, 1991; 4: 16-23.

Stone J.G., Foex P., Sear J.W., et al. Myocardial ischemia in untreated hypertensive pa­tients: effect of a single small oral dose of a beta-adrenergic blocking agent. — Anesthe-siology, 1988; 68: 495-500.

Смежные темы

Заболевание надпочечников (с. 141).

Кардиохирургия (с. 192).

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200).

Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203).

Феохромоцитома (с. 361).

Преэклампсия (с. 374).

Заболевания почек и анестезия (с. 401).

ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie и со временем стала широко применяемым методом. Однако не­обходимость ее использования и оптимальный уровень гипотонии оста­ются спорными вопросами. Гипотензивная анестезия используется для улучшения условий операции при обширных вмешательствах в области головы, шеи и ЛОР-органов, а также при пластических, ортопедичес­ких и микрохирургических операциях. Этот метод позволяет умень­шить кровопотерю и потребность в трансфузии крови. При крупных онкооперациях с использованием управляемой гипотонии выживае­мость в послеоперационный период повышается. Гипотония может по­требоваться во время нейрохирургических операций по поводу аневриз­мы, особенно в случае разрыва сосуда. Противопоказаниями для искус­ственной гипотонии являются гипертензия, ИБС, заболевания клапа­нов сердца, инсульт в анамнезе, гиповолемия, беременность, анемия, заболевания почек и печени. Тяжесть двух последних усугубляется при снижении органного кровотока. Этот метод противопоказан также при глаукоме у больных, принимающих ганглиоблокаторы.

Проблемы

1. Церебральные. Мозговой кровоток сохраняет ауторегуляцию при САД от 50 до 130 мм рт.ст. Церебральная перфузия подвержена влиянию ВЧД и венозного давления. Следует поддержи­вать нормокапнию, так как вазоконстрикторный эффект гипокапнии теряется при САД ниже 35 мм рт.ст. Прямые вазодилататоры (ганглио­блокаторы) сохраняют ауторегуляцию при дав­лении ниже нормального. Больные в сознании легко переносят падение САД ниже 35 мм рт.ст.

2. Кардиальные. Коронарная перфузия зависит от перфузионного давления, напряжения стенки и временного отношения диастола—систола, так как 75 % коронарной перфузии в норме происхо­дит во время диастолы.

3. Почечные. Недостаток перфузии и, следова­тельно, фильтрации наблюдается при САД ниже 60 мм рт.ст. Низкое перфузионное давление ак­тивизирует систему ангиотензин—ренин. После длительной гипотонии рекомендуется маннитол.

4. Легочные. Гипотония увеличивает мертвое пространство, ухудшает соотношение вентиля -ция/перфузия и снижает ФОЕЛ. Некоторые гипотензивные препараты могут вызвать гипок-сическую легочную вазодилатацию.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Препараты с анксиолитическим и седативным эффектами помогают предотвратить тахикардию и гипертензию до индукции анестезии.

Проведение анестезии

Наиболее важными моментами являются премеди­кация, операционное положение и выбор компо­нентов анестезии. Мониторинг целесообразно на­чать до введения гипотензивных препаратов. При необходимости глубокой гипотонии лучше провес­ти прямое измерение АД. Обязательно получение ЭКГ. Если ожидается большая кровопотеря, реко­мендуется мониторинг ЦВД. Во время гипотонии показан мониторинг ЦНС с ЭЭГ, контролем фун­кции мозга и напряжения кислорода в яремной вене. Наблюдаемые изменения трудны для интер­претации, а при послеоперационном нейрофизио-логическом тестировании не отмечается корреля­ции между ухудшением состояния и гипотонией.

Функция почек контролируется при опреде­лении объема мочи через катетер. Анализ газов крови проводится с целью определения КЩР. Легочный газообмен при гипотонии контролиру­ется с помощью капнографии и оценки артери­альных газов. При низкой периферической пер-фузии пульсоксиметрия может быть невыполни­мой. Кроме того, измеряется температура тела. Снижение АД во время анестезии может дости­гаться разными путями.

/. Летучие анестетики снижают стимуляцию ба-рорецепторов ствола мозга.

2. Летучие анестетики влияют на сосудистый центр ствола мозга, вызывая падение сосудисто­го тонуса.

3. Эпидуральная/спинальная блокада снижает симпатическую импульсацию.

4. Возможно введение специфических альфа- и бета-блокаторов или ганглиоблокаторов.

5. Прямые вазодилататоры, влияющие на со­противление сосудов, включают гидралазин, нитропруссид, АТФ, ГТН (глицеринтринитрат) и динитраты. Эти препараты влияют также на емкость сосудов (вены); они перечислены выше в порядке возрастания силы их действия.

Послеоперационный

Гипотония может сохраняться в начале после-период операционного периода. До нормализации АД осуществляется инвазивный мониторинг, а также тщательный сестринский контроль.

Осложнения гипотонии

Частота летальных исходов, связанных с приме­нением метода управляемой гипотонии, незначи­тельна. Однако могут наблюдаться нефатальные осложнения, такие как головокружение, отсро­ченное пробуждение, ретинотромбоз, ДВС, ану­рия, олигурия, церебральный тромбоз и ин­фаркт миокарда. Частота серьезных побочных эффектов низка. Для снижения риска осложне­ний безопасным пределом САД представляется его уровень в 50 мм рт.ст. Проблемы взаимодей­ствия лекарств, ретракции ишемии и реактивно­го кровотечения нужно принять во внимание до начала применения управляемой гипотонии.

Дополнительная литература

Howell C.W. Hypotensive anaesthesia.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4.— Ed­inburgh: Churchill Livingstone, 1987: 62-72.

Lam A.M. Induced hypotension. — Canadian Anaesthetists Society Journal, 1984; 31: S56-62.

Смежные темы

Кардиохирургия (с. 192).

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200).

Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203).

Нейроанестезия (с. 312).

Операционное положение больного (с. 369).

Заболевания клапанов сердца (с. 465).

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

“Идеального” ингаляционного анестетика не существует, но определен­ные требования предъявляются к любому из ингаляционных анестети-ков. “Идеальный” препарат должен обладать рядом свойств, перечис­ленных ниже.

Физические свойства

/. Низкая стоимость. Препарат должен быть дешев и легко производим.

2. Химическая стабильность. Препарат должен иметь длительный срок хранения и быть ста­бильным в широком диапазоне температур, он не должен реагировать с металлами, резиной или пластмассами. Он должен сохранять опреде­ленные свойства при ультрафиолетовом облуче­нии и не требовать добавок стабилизаторов.

3. Невоспламеняемость/невзрывоопасность. Пары не должны воспламеняться и поддержи­вать горение при клинически используемых кон­центрациях и смешивании с другими газами, на­пример с кислородом.

4. Препарат должен испаряться при комнат­ной температуре и атмосферном давлении с оп­ределенной закономерностью.

5. Адсорбент не должен вступать в реакцию (с препаратом), сопровождающуюся выделени­ем токсичных продуктов.

6. Безопасность для окружающей среды. Пре­парат не должен разрушать озон или вызывать другие изменения окружающей среды даже в ми­нимальных концентрациях.

Биологические свойства

/. Приятен для вдыхания, не раздражает дыха­тельные пути и не вызывает усиления секреции.

2. Низкий коэффициент растворимости кровь/газ обеспечивает быструю индукцию анес­тезии и восстановление после нее.

3. Высокая сила воздействия позволяет исполь­зовать низкие концентрации в сочетании с высо­кими концентрациями кислорода.

4. Минимальное побочное действие на другие органы и системы, например ЦНС, печень, поч­ки, дыхательную и сердечно-сосудистую систе­мы.

5. Не подвергается биотрансформации и экс-кретируется в неизмененном виде; не реагирует с другими препаратами.

6. Нетоксичен даже при хроническом воздейст­вии малыми дозами, что весьма важно для пер­сонала операционной.

Ни один из существующих летучих анестетиков не отвечает всем этим требованиям. Галотан, энфлюран и изофлюран разрушают озон в атмо­сфере. Все они угнетают функцию миокарда и дыхания и подвергаются метаболизму и био­трансформации в большей или меньшей степени.

Галотан

Галотан относительно дешев, однако он хими­чески нестабилен и разрушается под воздействи­ем света. Он хранится в темных бутылках с до­бавлением 0,01 % тимола в качестве стабилизато­ра. Из трех галогенсодержащих препаратов га-лотан имеет самый высокий коэффициент рас­творимости газа в крови и, следовательно, самое замедленное начало действия; но несмотря на это, галотан чаще всего используется для инга­ляционной индукции анестезии, так как он ока­зывает наименьшее раздражающее действие на дыхательные пути. Галотан метаболизируется на 20 % (см. “Влияние анестезии на печень”). Ха­рактеристики галотана: МАК — 0,75; коэффи­циент растворимости кровь/газ при температуре 37 "С — 2,5; точка кипения 50 "С; давление на­сыщения пара при 20 "С — 243 мм рт.ст.

Энфлюран

МАК энфлюрана в 2 раза больше, чем у галота­на, поэтому его сила действия вдвое ниже. Он вызывает пароксизмальную эпилептиформную активность на ЭЭГ при концентрации более 3 %. Биотрансформации подвергается 2 % анестети-ка, при этом образуется нефротоксический мета­болит и повышается концентрация фтора в сыво­ротке. Характеристики энфлюрана: МАК — 1,68; коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 "С 1,9; точка кипения 56 "С; давление насыщения пара при 20 °С — 175 мм рт.ст.

Изофлюран

Изофлюран является очень дорогостоящим сред­ством. Он раздражает дыхательные пути и может вызвать кашель, усиление секреции, осо­бенно у больных без премедикации. Из трех га-логенсодержащих анестетиков это наиболее сильный вазодилататор: в высоких концентраци­ях он может вызвать синдром коронарного об­крадывания у больных с сопутствующей коро­нарной патологией. Характеристики изофлюра-на: МАК — 1,15; коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 "С — 1,4; точка кипения 49 "С; давление насыщения пара при температуре 20 "С — 250 мм рт.ст.

Приведенные достоинства и недостатки трех наиболее известных галогенсодержащих анесте­тиков способствовали дальнейшим исследовани­ям и поиску сходных соединений для клиничес­кого испытания их анестезиологического дейст­вия у человека. В последние годы были синтези­рованы два новых препарата этой группы, оце­нены их свойства и преимущества.

Севофлюран

Это метилизопропиловый эфир, галогенизиро-ванный ионами фтора. Он не воспламеняется в клинически используемых концентрациях. По­хоже, что у него нет серьезного побочного влия­ния на ССС и дыхательную систему. Основным теоретическим преимуществом является очень низкий коэффициент растворимости кровь/газ (0,6), что позволяет использовать его для бы­строй ингаляционной индукции, особенно у детей. Основным недостатком, который, воз­можно, ограничит его широкое применение, яв­ляется нестабильность при контакте с натронной известью.

Десфлюран (1-163)

Это метилэтиловый галогенизированный эфир, 163-й по счету в серии синтезированных галоген­содержащих анестетиков. По своей структуре он сходен с изофлюраном, но не содержит ионов хлора. Опыты с животными показывают, что десфлюран биологически стабилен и нетоксичен. Предварительное применение препарата в кли­нической практике показало, что он приятен для вдыхания и не раздражает дыхательные пути. Десфлюран имеет исключительно низкий коэф­фициент растворимости кровь/газ и поэтому также может использоваться для быстрой инга­ляционной индукции. Основные недостатки пре­парата — высокая стоимость и высокое давление насыщения пара, которое не позволяет использо­вать его с традиционными испарителями. Про­должаются исследования для преодоления этих проблем и дальнейшей оценки применения дес-флюрана в клинической практике.

Дополнительная литература

Heijke S., Smith G. Quest for the ideal inhalational anaesthetic agent.— British Journal of

Anaesthesia, 1990; 64: 3-5.

Jones P.M., Cashman J.N., Mant T.G.K. Clinical impressions and cardiorespiratory effects

of a new fluorinated inhalation anaesthetic, desflurane (1-163), in volunteers.— British

Journal of Anaesthesia, 1990; 64: 11-15.

Смежные темы

Внутривенные анестетики (с. 274). Влияние анестезии на печень (с. 298). Закись азота (с. 323).

ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Существует немало генетически обусловленных состояний, которые принимаются в расчет при выборе и проведении анестезии. Некоторые из этих состояний связаны со специфическими темами, другие же — обсуждаются ниже.

Анкилозирующий спондилит

Синдром Дауна

Это заболевание соединительной ткани, пора­жающее главным образом крестцово-подвздош-ное сочленение и позвоночник. Оно встречается в основном у мужчин (20—40 лет) и прогресси­рует до формирования сросшегося кифотическо-го позвоночника. В процесс могут вовлекаться позвоночно-реберные суставы, что приводит к фиксации грудной клетки. Заболевание связано с антигеном HLA B27 и сочетается с язвенным колитом, увеитом, аортитом (с аортальной не­компетентностью), фиброзирующим альвеоли-том, дыхательной недостаточностью и общим ос­лаблением организма. При проведении анесте­зии первоочередного внимания требуют сердеч­но-сосудистые и дыхательные расстройства, а также вероятность трудной интубации ввиду де­формации шейного отдела позвоночника, фикси­рованного в разогнутом положении. Методы спинальной и эпидуральной анестезии могут быть невыполнимыми из-за кальцификации свя­зок.

Трисомия в 21-й паре хромосом встречается с частотой 1,5 на 1000 рождений живых детей. В 90 % случаев в основе синдрома лежит нерас­хождение хромосом яйцеклетки, что связано с возрастом матери. При этом синдроме типичное выражение лица сочетается с большим языком, маленькой нижней челюстью, врожденными пороками сердца (в 50 %), умственной отста­лостью, эпилепсией, сколиозом, нестабильнос­тью в атланто-окципитальном сочленении, им-мунологическими нарушениями, дуоденальной непроходимостью и катарактами. Операция мо­жет быть связана или не связана с указанной па­тологией, но в любом случае последняя должна быть оценена до анестезии, после чего выбира­ется адекватный метод анестезии. Часто в пре-медикации используются седативные и антиса-ливаторные препараты. Несмотря на анатоми­ческие особенности, трудная интубация бывает редко.

Гемофилия

Гемофилия А — это дефицит фактора VIII, ко­торый связан с Х-хромосомой и имеет рецессив­ный тип наследования. Поражается свертываю­щая система при увеличении частичного тромбо-пластинового времени (время кровотечения в норме). Уровень фактора VIII в плазме варьиру­ет, что обусловливает различия выраженности заболевания. Если его уровень составляет более 10 % нормы, то кровоточивость маловероятна, пока не предпринимается оперативное вмеша­тельство. В этом случае вводится концентрат фактора VIII для поддержания уровня примерно 15 % нормы. До операции обязательно проводит­ся осмотр больного гематологом. Десмопрессин также может обеспечить клинически выражен­ный подъем уровня VIII фактора. Необходимо тщательное планирование операции и периопе-ративного ведения больного. Следует избегать внутримышечных инъекций; требуется повы­шенное внимание при введении сосудистых кате­теров и выборе положения больного на операци­онном столе. Применение регионарной анестезии не рекомендуется. Уровень VIII фактора должен поддерживаться примерно в течение 10 дней после операции. Во избежание внутримышечных инъекций для купирования послеоперационной боли используется аналгезия, контролируемая больным.

Синдром Марфана

Это заболевание соединительной ткани, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется различными структурными анома­лиями. Они включают аномальный рост, арахно-дактилию, высокое дугообразное твердое небо, смещение зрачков вверх, деформацию грудины, гиперподвижность и мышечную гипотонию. Сер­дечно-сосудистая система может вовлекаться в патологический процесс, что выражается недо­статочностью аортального или митрального кла­пана, дефектами межпредсердной перегородки, аневризмой или расслоением аорты. Часто встречаются спонтанный пневмоторакс и грыжи. Операция может быть связана с любой вышена­званной патологией, при этом требуется тща­тельная предоперационная оценка. Анестезиоло­гические проблемы связаны с потенциально трудной интубацией, осложнениями со стороны ССС и дыхательной системы, выбором операци­онного положения.

Синдром

Нередко приходится сталкиваться с проблемами Пьера Робена поддержания проходимости дыхательных путей. Наблюдаются микрогнатия, глоссоптоз и рас­щепление твердого неба. Этот синдром может быть частью более распространенной врожден­ной патологии. На почве западения языка может иметь место обструкция дыхательных путей, возникают трудности с кормлением, которые разрешаются по мере роста ребенка. Для преду­преждения сердечной недостаточности вследст­вие хронической обструкции дыхательных путей используются положение ребенка ничком, про-шивание языка или трахеостомия. Для преодо­ления проблем с питанием используется наложе­ние гастростомы под местной анестезией. Инту­бация может быть крайне затруднена, а иногда и невозможна даже при наличии волоконно-опти-ческих инструментов и другой техники. У боль­ных с этим синдромом анестезия проводится только опытными анестезиологами.

Дополнительная литература

Jackson S.H. Genetic and metabolic diseases. — In: Katz J., BenumofJ.L., Kadis L.B., eds. Anaesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990.

Смежные темы

Свертывающая система крови (с. 173). Диабет (с. 218). Гипертермия (с. 257). Трудная интубация (с. 282). Миастения (с. 301). Миотония (с. 304).

Неотложные хирургические состояния в неонатологии (торакоабдоми-нальные) (с. 306).

Неотложные хирургические состояния в неонатологии (абдоминаль­ные) (с. 309). Ожирение (с. 326). Порфирия (с. 367). Серповидно-клеточная анемия (с. 421).

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Способность препарата вызывать отключение сознания не зависит от его структуры. Не существует какой-либо одной рецепторной зоны, в которой действуют анестетики. Не существует и какого-то специфичес­кого фармакологического действия, которым должен обладать пре­парат, чтобы быть анестетиком. Свидетельством этого недостатка спе­цифичности является, в частности, тот факт, что общие анестетики не принадлежат к какому-либо отдельному классу соединений. Актив­ность анестетиков не ограничивается действием на ЦНС. Практически единственным общим свойством таких препаратов является их способ­ность вызывать обезболивание.

Барбитураты

Барбитураты способны подавлять активность ре­тикулярной формации (ее роль важна в поддер­жании бодрствования). Введение барбитуратов позволяет достигнуть этого эффекта при одном цикле циркуляции рука—головной мозг, так как болюсная доза первоначально попадает в бога­тые сосудами органы. Модуляция специфичес­кой передачи импульса в нейрональной мембра­не может иметь важное значение в механизме действия подобных препаратов. Пробуждение после внутривенного введения барбитуратов яв­ляется результатом перераспределения препара­та, а не его метаболизма. Происходит перерас­пределение в плохо кровоснабжаемые участки, такие как жировая ткань. Элиминация препара­та из организма происходит в результате метабо­лизма в печени; лишь менее 1 % введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде.

Тиопентал

Тиопентал — это барбитурат с атомом кислорода в одном из замещенных серой атомов углерода. Он изготавливается в виде желто-белого гигро­скопического порошка, имеет горький вкус и слабый запах чеснока. Для введения обычно ис­пользуется его 2,5 % раствор, имеющий резко щелочную реакцию с рН 11. Поэтому тиопентал несовместим с кислыми растворами, например с релаксантами, так как образует осадок. Коммер­чески он выпускается в виде натриевой соли с 6 % обезвоженным карбонатом натрия для пред­отвращения образования нерастворимой кислой формы тиопентала при взаимодействии с атмо­сферным углекислым газом. Этому препятствует также хранение тиопентала в ампулах, содержа­щих азот вместо воздуха. Дозы для индукции широко варьируют у различных людей и вслед­ствие синергизма с другими седативными пре­паратами, но, как правило, составляют 3— 6 мг/кг. Побочные эффекты дозы, необходимой для индукции наркоза, включают преходящее падение АД в результате периферической вазо-дилатации, вызванной снижением симпатичес­кой импульсации, дозозависимым выбросом гис-тамина и прямой депрессией миокарда. Падение артериального давления частично компенсирует­ся тахикардией. Развивающаяся одновременно с этим депрессия дыхательного центра снижает его чувствительность к С02 и может проявлять­ся развитием апноэ. Тиопентал является анти-конвульсантом, он уменьшает потребность мозга в 02. Артериальное введение тиопентала сопро­вождается его кристаллизацией в результате из­менения рН; дистальные артериолы блокируют­ся, и выделяется норадреналин. Это вызывает сильный вазоспазм и боль, ишемическое повреж­дение конечности, которое может закончиться ампутацией. Случайное артериальное введение тиопентала устраняется оставлением инъекцион­ной иглы или канюли в месте инъекции, а также введением больших объемов кристаллоидов для разбавления раствора. Необходимо согреть ко­нечность; для устранения вазоспазма можно ввести папаверин или феноксибензамин. Если инъекция была произведена в руку, то можно выполнить блокаду звездчатого ганглия или пле­чевого сплетения. Рекомендуются антикоагулян­ты.

Тиамилал

Это еще один тиобарбитурат, по своей структуре и действию сходный с тиопенталом.

Метогекситал

Это метилированный оксибарбитурат, приготов­ленный в виде 1 % раствора с рН 10—11. Он сильнее тиопентала, поскольку при рН тела большая его часть существует в неионизирован­ной форме (его рКа 7,9); поэтому он способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Доза для индукции обычно составляет 1,5 мг/кг. Его недостатки включают возникно­вение боли при инъекции, дистонические мы­шечные подергивания, кашель, икоту и более выраженную депрессию дыхания, чем при введе­нии тиопентала.

Небарбитуровые анестетики

Кетамин

Кетамин, дериват фенциклидина, вызывает дис-социативную анестезию. Это приводит к специ­фическим изменениям ЭЭГ, которые предполо­жительно являются отражением диссоциации та-ламуса и лимбической системы. Препарат обла­дает анальгетическими свойствами, имея пере­крестную толерантность с опиоидами (может частично воздействовать на опиоидные рецепто­ры). Он вызывает сон как при внутривенном, так и при внутримышечном введении; обычная дозировка —1—2 мг/кг в/в и 10 мг/кг в/м. Кетамин является уникальным препаратом, по­скольку это единственный анестетик, стимули­рующий сердечно-сосудистую систему. Следова­тельно, он может использоваться у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью и гипово-лемией. Однако он повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Кетамин сохраняет рефлексы гортани и глотки и поддерживает мы­шечный тонус. Он противопоказан при повыше­нии внутричерепного давления, гипертензии, стенокардии и глаукоме; с его применением свя­зана высокая частота тошноты и рвоты. Выход из кетаминовой анестезии сопровождается зри­тельными и слуховыми галлюцинациями обычно устрашающего характера. Их частота может быть снижена дооперационным введением бензо-диазепинов и созданием спокойной обстановки в период пробуждения.

Этомидат

Этомидат является карбоксилированным дерива­том имидазола; это водорастворимый препарат, имеющий рН около 5,0. Он готовится в 35 % растворе пропиленгликоля. Он хорошо гидроли-зуется (примерно 87 %) циркулирующими эсте-разами и ферментами печени и выводится с мочой быстрее, чем барбитураты. Доза для ин­дукции обычно составляет 0,3 мг/кг.

Преимуществом этого препарата является стабильность в отношении сердечно-сосудистой системы. Он не вызывает падения АД у здоро­вых пациентов, не стимулирует работу сердца. Кроме того, он не вызывает выброса гистамина. Основные недостатки — тошнота и рвота у 30 % взрослых и непроизвольные движения сразу после введения препарата. Не менее часто отме­чается боль в месте инъекции. Этомидат — силь­ный антиадренергический препарат даже в субанестезиологических дозах. Он угнетает выброс альдостерона и кортизона в ответ на АКТГ при преходящей блокаде ферментов митохондрий надпочечников. Этот эффект длится не менее

24 ч после индукционной дозы и может ухуд­шать заживление ран и сопротивляемость ин­фекции.

Пропофол

Пропофол — это изопропилфенол; он выпуска­ется в изотонической 1 % водной эмульсии, со­держащей в качестве стабилизаторов глицерол, очищенный яичный фосфатид, гидроокись на­трия и соевое масло. Индукционная доза 2—

2.5 мг/кг вызывает быстрое отключение созна­ния. Препарат быстро метаболизируется при биотрансформации в печени с последующей глю-куронизацией и выводится почками. Побочное влияние на сердечно-сосудистую систему анало­гично наблюдаемому у тиопентала. Пропофол может использоваться для поддержания анесте­зии; скорость инфузии для достижения стабиль­ной концентрации в крови — примерно 3 мкг/кг. Это препарат выбора при анестезии у больных в дневном стационаре, а также в случае подозрения на порфирию или злокачественную гипертермию.

Дополнительная литература

Fragen R.J., Avram M.J. Nonopioid intravenous anesthetics.— In: Barash P.O., Cul-len B.F., Stoetling R.K., eds. Clinical Anesthesia.— Philadelphia: JB Lippincott, 1989:227-253.

Смежные темы

Ожоги (с. 182). Гипертермия (с. 257). Ингаляционные анестетики (с. 267). Порфирия (с. 367).

ИНТУБАЦИЯ У БОЛЬНЫХ В СОЗНАНИИ

Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки не всегда требуется общая анестезия. Интубация, проводимая у больного в сознании, имеет определенные преимущества. Даже при использовании местных анестетиков больной сохраняет способность сопротивляться угрозе обструкции дыхательных путей. Несмотря на снижение рефлексов глотки и гортани, рвота или регургитация вызывает кашель, отрыжку или сглатывание. Основными недостатками при интубации трахеи под местной анестезией являются реакции больного в виде закрывания рта, натуживания и сглатывания, что делает процедуру затруднительной. Степень опасности для больно­го зависит от опыта врача, а также от психологической подготовки и объяснений, получаемых больным.

Показания.

Обструкция верхних дыхательных путей. Безусловным правилом в анестезиологической практике является то, что миорелаксанты не вво­дятся больным с обструкцией ВДП, пока нет твердой уверенности в быстром восстановлении проходимости дыхательных путей. Попытки ин­тубации под глубокой ингаляционной анестезией также несут в себе определенный риск, ввиду чего интубация этих больных в сознании пред­ставляет безопасную альтернативу.

2. Трудная интубация. Если проведение инту­бации предположительно сопряжено с серьезны­ми трудностями, эта процедура может осущест­вляться у больного в сознании, так как в случае неудачи больной сможет дышать, контролируя свои дыхательные пути.

3. Полный желудок. При выполнении интуба­ции в сознании комфорт для больного приносит­ся в жертву безопасности во избежание риска ас­пирации желудочного содержимого. Рекоменду­ется различная степень анестезии ВДП с исполь­зованием седатации или без нее. Эта методика более популярна в США, чем в Великобритании.

4. Дыхательная недостаточность. Больные с дыхательной недостаточностью часто находятся в экстремальном состоянии, когда использова­ние препаратов, угнетающих ССС, в любой до­зировке может вызвать внезапную смерть.

5. Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии или в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут быть ин-тубированы без использования анестетиков или релаксантов, хотя последние способны оказать благоприятное влияние на временное повышение сердечного выброса в ответ на ларингоскопию и интубацию.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Следует провести полную оценку верхних дыха­тельных путей. Доступное и спокойное объясне­ние плана анестезии помогает снять страх боль­ного, что необходимо для объединения усилий врача и больного. Рекомендуется премедикация препаратами, уменьшающими саливацию (атро­пин, гиосцин или гликопирролат). Сухая рото-глотка снижает желание больного глотать и по­вышает эффективность поверхностной анестезии местными анестетиками.

Проведение анестезии

Мониторинг АД, ЭКГ и насыщения Oz следует начать до проведения интубации вслепую, кото­рая может осуществляться через рот, нос или ретроградным способом под контролем прямой ларингоскопии (или без нее).

Методы местной анестезии

1. Поверхностная анестезия. Таблетки. За 30 мин до операции больному можно дать по­сосать таблетки аметокаина (60 мг), что приво­дит к обезболиванию слизистой оболочки полос­ти рта и ротоглотки. Альтернативой таблеткам является полоскание лидокаином или введение лекарства с помощью небулайзера.

Поверхностная анестезия слизистой оболоч­ки носа может быть выполнена путем тампонады носа полоской марли, смоченной в растворе местного анестетика. Наиболее часто применяет­ся кокаин, так как он является так­же вазоконстриктором. Эффективно и использование шпрея с лидокаином или кокаи­ном; при этом его постепенно продвигают в ды­хательные пути. Этот метод особенно целесооб­разен при волоконно-оптической интубации больного в сознании, когда раствор анестетика может впрыскиваться в просвет трахеи по одно­му из каналов фиброскопа. Фиброскоп для ин­тубации имеет длину не менее 25 см, диаметр — 3,7 мм. Необходима особая осторожность, чтобы не ввести токсическую дозу препаратов, так как они быстро адсорбируются в системный кровоток через богатую сосудами слизистую оболоч­ку.

Шприц Labat имеет изогнутый аппликатор и используется для введения местного анестетика в глотку. В позиции, когда больной сидит, а язык удерживается врачом с помощью тампона, местный анестетик свободно подается через глот­ку на голосовые связки. Анестезия надгортанной области может быть усилена инъекцией анесте­тика через щитовидно-перстневидную мембрану. Выполняется местная анестезия кожи, и тонкая игла вводится в трахею. Правильное положение подтверждается аспирацией воздуха в шприц. Больного просят сделать глубокий вдох и в конце вдоха вводят 2 мл местного анестетика. Это вызывает сильный кашель, так как жид­кость раздражает трахею, и приводит к местно­му обезболиванию голосовых связок и надгор­танной области при распространении анестетика.

2. Блокада нервов. Анатомия. Чувстви­тельность твердого и мягкого неба, слизистой оболочки носа и носоглотки обеспечивается вто­рой порцией тройничного нерва (верхнечелюст­ной). Задняя треть языка, ротоглотки и зоны миндалин иннервируются языкоглоточным нер­вом. Верхнегортанный нерв, являющийся вет­вью вагуса, выходит к наружной и внутренней ветви большого рога подъязычной кости. На­ружная ветвь иннервирует крикощитовидную мембрану, а внутренняя ветвь — слизистую обо­лочку гортани до голосовой щели. Чувствитель­ность ниже голосовой щели обеспечивается ниж­ними гортанными нервами, терминальной вет­вью возвратного гортанного нерва.

а. Блокада верхнечелюстного нерва достигает­ся введением иглы под углом 45° в основно-небный канал через большое небное отверстие в твер­дом небе. Может быть введено небольшое количе­ство местного анестетика (примерно 2 мл).

б. Блокада языкоглоточного нерва может уси­лить обструкцию дыхательных путей вследствие потери тонуса основания языка. Это, однако, це­лесообразно у больных с выраженным рвотным рефлексом. Блок достигается введением изогну­той иглы ниже задней небной дужки и инъек­цией 3 мл местного анестетика.

в. Проводится блокада верхнего гортанного нерва.М е т о д К р а у з е. Верхнегортаниът нерв лежит непосредственно под с.тнзнстон оболочкой гортани в грушевидной ямке. Тампон, смочен­ный раствором местного анестетика, плотно при­жимается щипцами Краузе к грушевидной ямке и удерживается в течение 1 мин с каждой сторо­ны.

Ч р е с к о ж н ы й б л о к. Верхнегортанный нерв разделяется на внутреннюю и наружную ветви на уровне большого рога подъязычной кости. Это та точка, в которой он может быть блокирован. Левый и правый нервы могут бло­кироваться из общей срединной точки. Прово­дится местная анестезия над щитовидным хря­щом по средней линии, и игла продвигается ла-терально и краниально в направлении подъязыч­ной кости. Игла останавливается при достиже­нии большого рога подъязычной кости, и вво­дится 2 мл анестетика. Прохождение к рогу может быть облегчено легким оттягиванием под<