Лечение при ложном утоплении

Лечение направлено на восстановление адекват­ной вентиляции и кровообращения. СЛР осу­ществляется по стандартной схеме. При ложном утоплении почти всем детям, находящимся в ко­матозном состоянии, требуются интубация, сана­ция дыхательных путей, ИВЛ, высокие концент­рации кислорода с положительным давлением в конце выдоха. Заглатываемой воды обычно бы­вает больше, чем аспирированной, поэтому необ­ходимы введение назогастрального зонда и опо­рожнение желудка. Следует определить газовый состав крови и осмолярность плазмы, исследо­вать свертывающую систему и Ж+Э. Проводит­ся анализ мочи на НЬ, а также электрокардио­графия для исключения сердечной патологии. Глубокий ацидоз с рН 7,1 и ниже может потре­бовать введения бикарбоната натрия. Использо­вание фуросемида для уменьшения отека легких и отека мозга является спорным.

Осложнения

1. Отек головного мозга.

2. Легочная инфекция и септицемия, нередко экзотическими морскими микроорганизмами или микроорганизмами из нечистот.

3. Почечная недостаточность.

4. РДСВ.

Дополнительная литература

Golden F.St.C. Problems of immersion.— British Journal of Hospital Medicine, 1980; 23:

373-376. Pearn J.H. The management of near drowning.— British Medical Journal, 1985: 291:

1447-1452.

Смежные темы

РДСВ (с. 161).

Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Отек легких (с. 395). Температура (с. 441).

АНЕСТЕЗИЯ У ПОЖИЛЫХ

Число пожилых людей, подвергающихся все более и более усложняю­щимся хирургическим операциям, постоянно растет. Анестезиологам приходится сталкиваться как с проблемами старения всех систем орга­низма, так и со специфическими заболеваниями, превалирующими в пожилом возрасте. Ниже рассматриваются основные эффекты старения всех систем организма и наиболее часто встречающиеся заболевания. Хронологический (паспортный) возраст часто не совпадает с физиоло­гическим.

Проблемы

1. Сердечно-сосудистая система. Уменьшение эластичности тканей ведет к прогрессивному снижению тонуса сосудов с легкой системной ги-пертензией, перегрузкой левого желудочка и его гипертрофией. Снижаются проводимость, удар­ный объем и сердечный выброс. Время циркуля­ции рука — головной мозг возрастает, а чувстви­тельность барорецепторов и симпатический тонус снижаются. Отмечается уменьшение спо­собности повышать, когда это необходимо, час­тоту сердечных сокращений. Наблюдаемые забо­левания — ИБС, заболевания клапанов (особен­но недостаточность митрального клапана и сте­ноз аортального) и заболевания периферических сосудов.

2. Дыхательная система. Снижаются эластич­ность легких, комплайнс легких и грудной клет­ки, ОФВ1 и ФЖЕЛ. После 45 лет объем закры­тия превышает ФЖЕЛ в положении на спине, что приводит к нарушению соотношения венти­ляция/перфузия и гипоксемии. Снижается ус­тойчивость к гипоксии и гиперкапнии. Наблю­даемые заболевания — хронические обструктив-ные заболевания легких и эмфизема.

3. Центральная нервная система. Уменьшают­ся плотность нейронов (на 30 % после 80 лет), количество нейротрансмиттеров, церебральный кровоток и потребление кислорода мозгом. Это отражается в снижении дозировки препаратов для индукции, а также летучих анестетиков, се-дативных препаратов, опиоидов и местных анес­тетиков. Наблюдается ослабление функции пе­риферической иннервации, что ведет к сниже­нию афферентной стимуляции и чувствительнос­ти к сенсорным стимулам. Наблюдаемые заболевания — инсульты, деменция, глухота, потеря зрения и депрессия.

4. Почки. Уменьшаются кровоток в почках, клубочковая фильтрация (КФ) и концентраци­онная способность (КФ снижается до 60 % после 70 лет). Происходит угасание функции почки — на 1 % в год после 30 лет. Это ведет к снижению клиренса лекарств и увеличению мочевины крови при стабильном уровне креатинина. На­блюдаемые заболевания — опухолевое перерож­дение клеток почки, гипертрофия и опухоль предстательной железы.

5. Печень. Кровоток в печени и клиренс ле­карств уменьшаются. Происходит снижение функции на 1 % в год после 30 лет.

6. Метаболические и эндокринные изменения. Адипозная ткань увеличивается, тогда как мы­шечная масса, общее количество воды и темпера­турная регуляция снижаются. Основной обмен падает на 1 % в год после 30 лет. Наблюдаемые заболевания — диабет, заболевание щитовидной железы и остеопороз, а также нарушения пита­ния.

7. Фармакология. Измененная абсорбция ле­карств, связывание с протеином, изменения ме­таболизма и экскреции в сочетании со старением систем организма делают эффекты препаратов в пожилом возрасте более вариабельными.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка После сбора анамнеза и осмотра проводятся ис-и премедикация следования включающие OAK, М+Э, ФПП, РГК, ЭКГ и другие (по показаниям). Пожилые люди обычно стоически переносят исследования, однако назначение небольшой дозы анксиолити-ка может быть полезным. Следует избегать гиос-цина и больших доз депрессантов.

Проведение Показан мониторинг систем, имеющих патоло-анестезии гию, а также тех систем и органов, на которых должна проводиться операция. Регионарная анестезия позволяет избежать проблем общего наркоза, но при плохом тонусе сосудов и сни­женной вегетативной регуляции слишком часто возникает гипотония. Всем больным необходима кислород отерапия. Гипотония и гипоксемия могут привести к периоперативным осложнени­ям. Перед началом общей анестезии обязательна преоксигенация. Внутривенные препараты должны вводиться медленно и в малых дозах, с учетом сокращения времени циркуляции рука — головной мозг. ИВЛ с положительным переме­жающимся давлением вызывает выраженное снижение АД. Особое внимание следует уделять динамике АД при изменении положения тела. Необходимо защищать пациентов от развития гипотермии и не затягивать время оперативного вмешательства.

Послеоперационный Кислород отерапия, интенсивная физиотерапия и период ранняя двигательная активность уменьшают послеоперационные остаточные явления. Анал-гезия осуществляется по потребности с помощью опиоидов; могут также использоваться аналге-зия, контролируемая больным, или регионарные методы.

Дополнительная литература

Nielsen C.H., Owens W.D. Anesthesia in the geriatric patient.— International Anesthesio-logy Clinics, 1988; 26: 2.

Stephen C.R., Assaf R.A.E. Geriatric Anesthesia: Principles and Practice.— Boston: Butter-worths, 1986.

Смежные темы

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Диабет (с. 218). Гипертензия (с. 261).

Операционное положение больного (с. 369). Хирургия щитовидной железы (с. 455).

ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ И ДИАТЕРМИЯ

Электрический ток идет из батареи или электроэлемента непрерывно и лишь в одном направлении (постоянный ток). Промышленная электро­сеть дает электрический ток, который постоянно и регулярно меняет свое направление. Количество полных циклов изменений направления за 1 с называется частотой. В Великобритании электросеть имеет часто­ту 50 Гц, в США и некоторых других странах — 60 Гц. Любой человек в условиях переменного тока, присоединившись к фазе и заземлению, будет замыкать контур. Последствия прохождения тока через человека зависят не от количества, а от плотности тока, т.е. зоны, через которую протекает ток. Понимание этого весьма важно для безопасного пользо­вания электрооборудованием в операционной.

Несчастные случаи, связанные с электросетью

Существует три варианта повреждающего дейст­вия электротока на больного. 1. Смерть от электрошока. 2. Ожоги. 3. Возгорание воспламеняющихся материалов, которое приводит к пожару или взрыву.

Смерть от электрошока

Частота тока очень важна, когда имеется в виду смерть от электрошока. При постоянном токе не­обходимо более чем пятикратное превышение силы тока для получения того же эффекта, что и при переменном токе с частотой 50 Гц. Сила тока при прохождении через тело, когда потен­циал тока создается между двумя точками тела, зависит от импеданса между этими точками. Со­противление сухой кожи высоко (100 000 Ом), но оно резко падает при увлажнении кожи, уве­личивая тем самым количество протекаемого тока. Если ток проходит через большой участок тела, то плотность тока будет низкой и его эф­фект уменьшится. Промышленный электроток с частотой 50 Гц вызывает фибрилляцию желудоч­ков. При наружном контакте тела с источником тока наблюдается следующее: порог чувстви­тельности 0,5—2,0 мА; мышечные сокращения, невозможность двигаться, медленная смерть от асфиксии при 15— 100 мА; ФЖ, быстрая смерть при 50 мА-2 А.

Микрошок

Электроток гораздо меньшей силы (100 мкА) может вызвать ФЖ, если он подается непосред­ственно на миокард через эндокардиальные электроды. Подобные электроды должны присо­единяться к изолированным (незаземленным) мониторам, так как даже правильно функциони­рующее заземленное оборудование может допус­кать прохождение небольшого количества тока во время его “утечки” на заземление.

Ожоги

Сопротивление кожи электротоку приводит к нагреванию, когда электроток проходит через кожу. При этом важна плотность тока, которая будет рассматриваться ниже в разделе о диатер­мии.

Пожары и взрывы

Возгорание воспламеняющихся анестетиков может произойти вследствие возникновения искры при включении/выключении аппаратуры или когда вилка отсоединяется от розетки при невыключенном аппарате. Поэтому операцион­ные должны оснащаться искрозащитными вы­ключателями и розетками, которые не допуска­ют извлечения вилки без выключения аппарату­ры. Электророзетки должны располагаться на высоте не менее 40 см от пола. Была определена “зона риска”, в которой взрывоопасные смеси летучих анестетиков присутствуют чаще всего. Это зона, находящаяся в 25 см от любой части дыхательного контура наркозного аппарата. В пределах этой зоны не должно быть открытого пламени, электровыключателей и неискрозащит-ных розеток. В ней могут находиться только ап­параты из антистатических материалов, напри­мер из углеродсодержащей резины.

Определенная антистатическая насторожен­ность распространяется и на конструкцию пола, который покрывается специальными защитными щитами и выполняет роль большого проводника тока. Сопротивление пола на площади 60 см должно составлять 20 000-5 000 000 Ом. Это обеспечивает замедленное прохождение тока в землю. Все тележки и мобильные аппараты должны иметь колеса из проводникового мате­риала, окрашенного в желтый цвет. Обувь, наде­ваемая в операционной, должна содержать про­водниковые материалы, а сопротивляемость пола надо регулярно проверять. Влажность в операционной должна поддерживаться на уров­не 50 % для снижения риска статического искре­ния. Расходы на обеспечение и поддержание антистатического состояния весьма велики. Не­обходимость таких мер подвергается сомнению в тех центрах, где никогда не используется эфир или циклопропан.

Диатермия

При этом методе ток высокой частоты (0,3— 3 МГц) проходит через ткани больного от актив­ного электрода к индифферентному. Активный электрод контактирует лишь с небольшой зоной тканей (плотность тока высокая), и происходит прямое нагревание тканей. Пассивный электрод обеспечивает большую зону контакта с кожей и поэтому не вызывает повреждения тканей. Ток высокой частоты используется для рассечения тканей, а ток низкой частоты — для коагуляции. В биполярной диатермии пассивный электрод не применяется и ток протекает непосредственно между двумя рабочими электродами, предотвра­щая тем самым повреждение подлежащих тка­ней.

Диатермические ожоги

Они могут быть результатом случайной актива­ции диатермии, когда имеется контакт с кожной поверхностью и отсутствует защитный кожух. Плохой контакт между пассивным электродом и тканями больного может увеличить плотность тока на этом электроде, в результате чего также возможны ожоги кожи. В качестве альтернативы электрический контур может быть замкнут при контакте больного с частью операционного стола, которая заземлена и позволяет электрото­ку уходить в землю. Диатермическое поврежде­ние слизистой оболочки трахеи может быть ре­зультатом прохождения тока к земле от влажной эндотрахеальной трубки и наркозного аппарата.

Дополнительная литература

Buczko G.B., McKay W.P.S. Electrical safety in the operating room. — Canadian Journal of Anaesthesiology, 1987; 34: 315-322.

Смежные темы

Увлажнение (с. 254). Водители ритма (с. 342). Физика (с. 363).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Все больные должны быть осмотрены до анесте­зии. Необходимо оценить риск аспирации и про­блемы, связанные с интубацией, рассмотреть возможность проведения соответствующих ана­лизов и проверить наличие крови и препаратов крови. Результаты необходимых исследований должны быть получены до анестезии, несмотря на угрозу жизни, например при разрыве анев­ризмы аорты. Это позволяет спланировать воз­мещение ОЦК и купировать гиповолемию и электролитные нарушения до начала анестезии. Соответствующим образом компенсируются диа­бет, сердечная недостаточность и другие состоя­ния.

Премедикация может быть ограничена ввиду предстоящего проведения анестезии и устране­ния боли. Следует предусмотреть (если необхо­димо) профилактику антибиотиками, поддержку стероидами, контроль уровня глюкозы и профи­лактику флеботромбоза. Планируемые меро­приятия следует обсудить со старшим коллегой и в случае необходимости прибегнуть к соответ­ствующей помощи. Должны быть приняты меры по опорожнению желудка (перенос операции, голодание, эвакуация содержимого желудка, ис­пользование прокинетических препаратов) и снижению кислотности (50 мг ранитидина в/в за 1 ч или 150 мг ранитидина перорально за 2 ч до операции) для уменьшения риска кислотно-аспирационного синдрома в случае возникнове­ния регургитации и аспирации.

Проведение анестезии

До начала общей анестезии нужно проверить систему отсасывания и включить аспиратор в сеть. Проверяется также состояние ларингоско­па, эндотрахеальных трубок и проводников, а также функционирование наркозного аппарата. В срочной операционной всегда должны быть в наличии вазопрессоры, атропин, адреналин и другие необходимые препараты. Мониторинг на­лаживается до введения какого-либо анестетика. Обеспечивается адекватный венозный доступ с помощью канюли большого диаметра; проводит­ся преоксигенация 100 % кислородом в течение 3 мин (или 4 жизненных объема легких).

Быстрая индукция с использованием приема Селлика и сукцинилхолина (если только он не противопоказан) является методом выбора индукции общей анестезии. У больных с исходной гиповолемией препараты для индукции должны вводиться осторожно. Применение кетамина и этомидата снижает вероятность гипотонии.

Должен быть выбран метод анестезии, гаран­тирующий быстрое восстановление защитных рефлексов дыхательных путей. Риск аспирации сохраняется и после экстубации, поэтому она должна выполняться при условии полного вос­становления этих рефлексов.

Послеоперационный период

Если состояние больного остается нестабильным или требуется продолжение интенсивной тера­пии, рассматривается возможность его перевода в ОИТили ПИН.

Дополнительная литература

Buck N., Devlin H.B., Lunn J.N. The Report of a Confidential Enquiry Into Perioperative Deaths.— London: Nuffield Provincial Hospitals Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987.

Смежные темы

КОПС (с. 206).

Внутривенные анестетики (с. 274).

Премедикация (с. 389).

ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Энтеральное или парентеральное питание показано в случае невозмож­ности адекватного питания через рот. Неадекватное питание способст­вует увеличению послеоперационной летальности, что связано с плохой заживляем остью ран и повышенной восприимчивостью к инфекции. Недостаток питания может быть следствием неадекватной диеты, нару­шений всасывания, потерь белка или повышенного катаболизма; он приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и снижению связывания с белками плазмы, что проявляется изменениями фармако-кинетики лекарственных веществ. Функция ферментов и основной обмен снижены; возрастает гликогенолиз, а также количество циркули­рующих свободных жирных кислот. Уменьшается синтез протеина, на­блюдается ослабление дыхательных и скелетных мышц, возможно воз­никновение кардиомиопатии. Полноценное питание больных, опериро­ванных по поводу перелома шейки бедра, позволяет сократить их пре­бывание в больнице в среднем на 1 нед. Кроме того, отмечается сниже­ние пеоиопеоативной летальности.

Определение недостаточности питания

Уменьшение массы тела не является ценным по­казателем недостаточности питания у хирурги­ческих больных.

/. Сывороточный альбумин (< 35 г/л) — неспе­цифический показатель недостаточного питания.

2. Измерение окружности предплечья является более селективным методом.

3. Тест сжатия руки в кулак является специ­фическим и легко воспроизводимым методом оп­ределения недостаточности питания. Проводится динамометрия недоминантной руки.

5. Количество мочевины и креатинина в суточ­ной моче помогает определить потребность в азоте.

Энтеральное питание

Минимальная длина тонкого кишечника, кото­рая необходима для усвоения энтерального пита­ния (при нормальной длине толстого кишечни­ка), составляет 25 см. Этот отрезок кишечника будет увеличиваться и адаптироваться к абсорб­ции при условии его стимуляции пищей; энте-ральное питание должно продолжаться на пер­вых этапах лечения, даже если оно осложняется диареей.

Энтеральное питание может осуществляться через зонд или энтеростому. Его преимущества — экономичность, физиологичность и отсутствие (относительное) осложнений. Однако для его эф­фективности требуется сохранение функции ЖКТ.

Идеальное энтеральное питание — 2000 мл/сут изоосмолярных жидкостей, которые должны содержать 2000 ккал энергии и 70 г белка для покрытия потребностей взрослого человека в состоянии покоя. В его состав не следует вклю­чать лактозу, так как для ее метаболизма требует­ся лактаза, а у больных с недостаточностью пита­ния отмечается дефицит этого фермента. Питание должно содержать быстроусвояемые олигосаха-риды и олигопептиды, к которым добавляются минеральные соли и витамины. Выпускаемые смеси для энтерального питания имеют в своем составе следующие общие компоненты:

1. Протеин, извлекаемый главным образом из молока и имеющий в своей основе казеин;

2. Липиды, выделяемые из растительного масла и включающие насыщенные и ненасыщен­ные жиры, а также незаменимые жирные кисло­ты, такие как линоленовая кислота;

3. Углеводы, обычно в виде мальтодекстри-нов.

Полное парентеральное питание (ППП)

При отсутствии функции кишечника питание должно проводиться внутривенно. По возможнос­ти ППП осуществляется через специальную сис­тему, установленную в условиях строгой асептики с формированием подкожного канала. Режим ги-пералиментации нежелателен: вводимое количе­ство питания должно точно соответствовать су­точным метаболическим потребностям. Потреб­ность в белке рассчитывается путем деления ко­личества мочевины в суточной моче (в ммол/л) на 30. Аналогичным образом можно определить суточную потребность в азоте (в граммах). При несложных операциях у взрослых она составляет примерно 9 г/сут, при сепсисе — до 15 г/сут, при тяжелых травмах и ожогах — до 20 г/сут.

Каждый грамм азота эквивалентен 100— 125 ккал энергии. Источником энергии может быть глюкоза или жир, но слишком большое ко­личество глюкозы увеличивает дыхательный ко­эффициент (RQ) и способно привести к наруше­нию функции легких. Ввиду этого энергия обес­печивается на 1/3 за счет жиров и на 2/3 — за счет углеводов. Интралипид может вызывать гиперлипидемию, скапливаться на фильтрах гемофильт-рационных аппаратов и на электродах газоанали­заторов.

Мониторинг ППП включает определение ФПП, кальция, фосфата, OAK, свертывания и уровня глюкозы в крови 2 раза в неделю. Для поддержания нормогликемии может потребо­ваться инсулин, при этом необходимо более ре­гулярное измерение уровня глюкозы в крови. Суточный баланс азота обеспечивается достаточ­ным введением белка, а ежедневное измерение концентрации выдыхаемого СO2 позволяет оце­нить адекватность питания. Ежемесячно следует контролировать содержание фолиевой кислоты, витамина Bi2, цинка, магния, железа в сыворот­ке крови. Можно проводить также функцио­нальные тесты, например динамометрию мышц.

Синдром избыточного питания

Это редкое осложнение при слишком быстром кормлении тяжелых больных с недостаточностью питания. Синдром проявляется острой сердечно-легочной недостаточностью и неврологической де­компенсацией. Он характеризуется глубокой ги-пофосфатемией (< 0,32 ммоль/л) и обусловлен ус­коренной утилизацией глюкозы в цикле Кребса. Поэтому у больных с выраженными нарушения­ми питания ППП следует проводить постепенно.

Смеси для питания

Многие центры в настоящее время имеют возмож­ность изготавливать собственные смеси для ППП. Они готовятся в стерильных условиях в вытяж­ном шкафу. Могут смешиваться любые состав­ляющие растворы, при этом липиды не поднима­ются на поверхность смеси. Индивидуальные по­требности в электролитах удовлетворяются по­средством добавления соответствующих раство­ров. Осмолярность таких питательных смесей со­ставляет, как правило, 1000 мосм/л, поэтому они инфузируются в центральные вены.

Дополнительная литература

Carpentier V.A., Atlan P. Metabolism — parenteral and enteral nutrition. — Current Opini­on in Anaesthesiology, 1991; 4: 253-256. Hopkinson R., Davis A. A guide to parenteral nutrition. Care of the Critically 111 1987; 3:

64-67.

Смежные темы

Ожоги (с. 182). Стрессовая реакция на операцию (с. 436).

эпиглоттид

Острый эпиглоттид — это редкая, но опасная бактериальная инфекция гортани, которая чаще встречается у детей до 8 лет (пик частоты — между 2 и 5 годами), но может возникать и у взрослых. Анамнез обыч­но короткий с быстрым ухудшением состояния. У ребенка отмечаются воспаление гортани, лихорадка, приглушенный голос и дисфагия. Бы­стро развивается инспираторный стридор, прогрессирующий до полной обструкции дыхательных путей в течение 12 ч. Ребенок предпочитает сидеть, сплевывая слюну; глотание невозможно из-за выраженного вос­паления гортани. Возбудителем обычно является Haemophilis influen-zae типа В, однако возможно и выявление бета-гемолитического стреп­тококка, стафилококка или пневмококка, особенно у взрослых. Диф­ференциальная диагностика проводится с острым ларинготрахеоброн-хитом (круп), который является вирусной инфекцией, наблюдаемой в основном у детей до 3 лет.

Проблемы

/. Обструкция верхних дыхательных путей.

2. Вялость и истощение.

3. Потенциальные трудности при интубации.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Предварительный диагноз ставится на основа­нии анамнеза и осмотра ребенка. Для подтверж­дения диагноза не следует выполнять непрямую ларингоскопию, так как она часто усугубляет об­струкцию дыхательных путей. При рентгеногра­фии шеи в боковой проекции выявляется увели­чение надгортанника. Ребенок не должен на­правляться в рентгенологическое отделение без постоянного наблюдения специалиста, способно­го проводить интубацию у детей. У ребенка с по­дозрением на эпиглоттид обязательно осущест­вляется исследование верхних дыхательных путей с применением анестезии, поэтому рентге­нография грудной клетки часто не требуется. Премедикация не проводится: ребенок не может глотать пероральные препараты; внутримышеч­ные инъекции болезненны и вызывают плач, ко­торый может усугубить обструкцию дыхатель­ных путей; внутривенный доступ непригоден по тем же причинам.

Проведение анестезии

Ребенка помещают в специальную палату, где под рукой имеется все необходимое для выполнения трудной интубации у детей. Ему позволя­ют находиться в сидячем положении, поскольку резкая смена положения, особенно укладывание, может привести к полной обструкции дыхатель­ных путей. В некоторых больницах у ЛОР-хи-рургов принято до начала индукции подготавли­вать все необходимое для выполнения срочной трахеостомии. Однако это требуется нечасто. Мягкая ингаляционная индукция начинается га-лотаном в смеси со 100 % кислородом. Сатура­ция измеряется пульсоксиметром. Ребенка под­бадривают, говорят с ним во время индукции;

членов бригады просят держаться как можно спокойнее: ведь неожиданный шум (или какой-либо иной раздражающий фактор) может испу­гать ребенка и вновь привести к полной обструк­ции. Обычно к этому моменту ребенок бывает крайне утомлен и индукция не представляет трудностей. Венозный доступ обеспечивается после утраты сознания, затем при необходимос­ти вводится атропин.

При ларингоскопии выявляется опухший вишнево-красный надгортанник. В особо тяже­лых случаях единственной верификацией входа в гортань служат видимые пузырьки воздуха по­зади надгортанника во время выдоха. Вначале для интубации используется оротрахеальная трубка, что приводит к быстрому устранению об­струкции. Затем проводится назотрахеальная интубация после определения требуемого разме­ра трубки. Назотрахеальные трубки легче пере­носятся больным и безопаснее фиксируются.

Затем ребенка переводят в палату интенсив­ной терапии, где продолжается лечение, вклю­чающее внутривенную регидратацию, вдыхание увлажненного кислорода и антибиотикотерапию. Предпочтение отдается ампициллину и хлорам-фениколу до момента определения чувствитель­ности организма к антибиотикам.

Отек надгортанника быстро уменьшается после начала антибиотикотерапии, поэтому воз­можна утечка вокруг трубки. Если у ребенка нет лихорадки и он хорошо выглядит, можно ре­шать вопрос об экстубации. Обычно это проис­ходит в течение 24—48 ч. Исследовать гортань перед экстубацией не нужно.

Дополнительная литература

Baxter F.J., Dunn G.L. Acute epiglottitis in adults.— Canadian Journal of Anaesthesiol-

ogy, 1988; 35: 428-435. Pascucci R.C. Pediatric intensive care.— In: Gregory G.A., ed. Pediatric Anesthesia, 2nd

Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1989: 1327-1337.

Смежные темы

Трудная интубация (с. 282).

ЭПИЛЕПСИЯ

Распространенность эпилепсии в общей популяции 1:200. Анестезио­логу приходится сталкиваться с больными эпилептиками при операциях, не связанных с эпилепсией. Иногда некупируемая эпилепсия может по­требовать интенсивной терапии с ИВЛ. Для купирования ацидоза, воз­никшего вследствие выраженной мышечной активности, связанной с су­дорогами, приходится прибегать к миорелаксантам. В патогенез эпилеп­сии могут быть вовлечены сенсорные, двигательные, вегетативные и выс­шие центры нервной системы. Судороги представляют собой внезапное нарушение деятельности нервной системы, которое может произойти в любое время и обычно заканчивается полным восстановлением функций нервной системы. Во время приступов на ЭЭГ определяются аномальные волны, обычно они имеют фокальное происхождение, но могут выяв­ляться различные типы эпилепсии, включая grand mal, petit mal, фо­кальную, психомоторную и миоклоническую эпилепсию. При различных типах эпилепсии используются разные схемы медикаментозной терапии, направленной на увеличение электрического порога судорожной актив­ности. Если судорожная активность началась, то она может оставаться локализованной или распространяться, переходя в генерализованные су­дороги, что наблюдается при эпилепсии типа grand mal.

Проблемы

1. Риск возникновения судорог.

2. Препараты, используемые для купирования судорог.

3. Возможность анестетиков влиять на ЭЭГ и предрасполагать к развитию судорог.

4. Предшествующая этиология эпилепсии.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо точно установить тип эпилепсии и частоту судорог. Следует также определить при­чину, лежащую в основе судорог, и назначить по­стоянную лекарственную терапию, не имеющую побочных эффектов. Нельзя отменять антикон-вульсанты перед операцией. Премедикация бен-зодиазепинами является методом выбора.

Проведение анестезии

Любой из используемых методов анестезии по­тенциально не должен усиливать причинные факторы припадка (см. ниже). Следует избегать применения препаратов, известных своим влия­нием на ЭЭГ или способных вызывать судороги (метогекситал, кетамин, этомидат, пропофол, эфир и энфлюран). Индукция тиопенталом на­трия и поддержание опиоидами и изофлюраном, миорелаксантами и ИВЛ (если требуется) явля­ется приемлемой схемой анестезии.

Послеоперационный период

В случае отсутствия судорожной активности не требуется специального послеоперационного ле­чения; рекомендуется как можно раньше присту­пить к лечению антиконвульсантами по обычной схеме.

Припадки во время анестезии

Больные, у которых при анестезии развиваются судороги, обычно имеют эпилепсию в анамнезе. Дети предрасположены к судорогам в большей степени, чем взрослые. Хорошо подобранная схема анестезии нейтрализует большинство про­воцирующих факторов. Если судороги возника­ют впервые и без видимой причины, необходимо провести обследование больного для уточнения их этиологии.

Причинные факторы

1. Анестезиологические: в их числе гипоксия, гиперкапния, гипокапния и “облегченная анесте­зия”.

2. Заболевания ЦНС или травма черепа в анамнезе.

3. Метаболические: низкий уровень сахара крови, натрия, магния или кальция, а также уре­мия снижают судорожный порог.

4. Гипертермия.

5. Препараты (например, токсичность местных анестетиков).

6. Эклампсия.

Лечение

Если судороги возникают во время анестезии, надо немедленно защитить дыхательные пути и прибегнуть к ИВЛ 100 % кислородом. Тиопентал натрия, обычно самый доступный из антикон-вульсантов, вводится для купирования припад­ка. В качестве альтернативы может использо­ваться диазепам. После купирования судорог следует исключить вышеперечисленные причи­ны их стимуляции. В послеоперационный пери­од для профилактики судорог назначаются анти-конвульсанты.

Дополнительная литература

Modica P., Tempelhoff R., White P. Pro- and anticonvulsant effects of anesthetics (part I).- Anesthesia and Analgesia, 1990; 70: 303-315.

Смежные темы

Нейроанестезия (с. 312).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) наблюдаются очень часто, но в боль­шинстве случаев они относятся к категории легких повреждений. Лишь 25 % больных, поступающих в приемные отделения вследствие травмы черепа, требуют госпитализации. Тем не менее смертность в результате травмы черепа составляет примерно 1 % от зарегистрированных леталь­ных исходов в Западной Европе, 25 % — от общего количества травм и 50 % — от числа травм, связанных с дорожно-транспортными происше­ствиями. Первичное повреждение мозга возникает в случае необратимо­го повреждения нейронов во время тяжелого инсульта. Вторичное по­вреждение мозга наблюдается иногда после первичной травмы и явля­ется результатом церебральной ишемии и гипоксемии. Это поврежде­ние в значительной мере можно предупредить соответствующим лече­нием. Большинство (85 %) больных с тяжелой ЧМТ имеют гипоксемию в момент поступления в больницу, факторы, которые можно было бы устранить, становятся причиной смерти при ЧМТ более чем в 75 % слу­чаев. Период кратковременного просветления после первичной травмы свидетельствует о том, что первичная травма была не настолько тяже­лой, чтобы привести к летальному исходу. Наиболее частыми повреж­дающими факторами являются задержка с эвакуацией внутричерепной гематомы, плохо купированная эпилепсия, гипоксемия и гипотония.

Проблемы

1. Первичные реанимационные мероприятия.

2. Неврологическая оценка.

3. Специфическая терапия головного мозга.

4. Другие повреждения.

Анестезиологическое обеспечение

1. Дыхательные пути. Первичная травма может вызвать преходящее апноэ. Возобновле­ние спонтанного дыхания наблюдается обычно после развития церебрального ацидоза. Наруше­ния дыхания у больного без сознания возникают при обструкции дыхательных путей вследствие недостаточного разгибания головы, западения нижней челюсти, рвоты и(или) аспирации.

2. Дыхательная система. Неадекватность под­держания проходимости дыхательных путей или неудовлетворительный газообмен вынуждает прибегнуть к интубации трахеи. Интубация у всех больных, особенно у лиц с ЧМТ, находя­щихся в глубокой коме, осуществляется после введения анестетика или седативных препаратов с целью снижения прессорного ответа на ларин­госкопию. Допустима методика быстрой индук­ции с приемом Селлика. Вероятное повышение АД, а следовательно, и ЦВД при интубации предупреждается внутривенным введением ко­роткодействующих опиоидов (например, аль-фентанила) или лидокаина (1,5 мг/кг). Тиопен-тал-натрий снижает потребность мозга в кисло­роде и является антиконвульсантом. Вентиляция в контролируемом режиме гарантирует адекват­ную оксигенацию и позволяет контролировать напряжение COz в артериальной крови.

3. Кровообращение. Кровопотеря при сочетан-ном ранении головы при ЧМТ может быть зна­чительной, но гипотония вследствие поврежде­ния мозга per se наблюдается нечасто. Следова­тельно, низкое АД должно наводить на мысль о других сопутствующих повреждениях. Доставка кислорода к мозгу зависит от адекватного цереб­рального перфузионного давления. Необходимо поддерживать системное АД для предотвраще­ния церебральной гипоксемии.

4. Быстрая оценка неврологических нарушений осуществляется до введения седативных средств или релаксантов в том случае, если планируется интубация. Объективность оценки и воспроизво­димость результата достигается при использова­нии шкалы комы Glasgow (см. раздел “Балль­ная система оценки состояния больного”).

5. Специфическая терапия мозга направлена на увеличение доставки оксигенированной крови в соответствии с метаболическими потребностями мозга. На практике это означает нормализацию системного АД и контроль внутричерепной ги-пертензии.

а. Повышение внутричерепного давления обусловливает снижение цереб­рального перфузионного давления. ВЧД может возрасти вследствие ушиба мозга при ЧМТ, отека или наличия внутричерепной гематомы. ИВЛ, ис­пользование положительного давления в конце выдоха, гиперкапния и нарушение оттока крови по венам шеи, а также обструкция эндотрахеаль-ной трубки вызывают увеличение ВЧД. Монито­ринг ВЧД может осуществляться с помощью экстрадуральных, субдуральных или внутрижелудочковых датчиков, которые могут быть введе­ны под общей или местной анестезией. ВЧД можно изменять с помощью гипервентиляции, дренирования ликвора, положения больного и ди-уретиков. Гипервентиляция до РаСОг около 3,0 КРа вызывает констрикцию церебральных со­судов и снижение ВЧД. Напряжение ниже этого уровня нецелесообразно, поскольку дальнейшего нарастания вазоконстрикции не наблюдается. Для улучшения венозного оттока шея больного должна быть выпрямлена, а голова приподнята на 15 °. Содержание воды в тканях мозга снижа­ется при внутривенном введении маннитола (0,5 г/кг в течение 20 мин). Больной должен об­следоваться с целью выявления несахарного диа­бета и гипертермии, связанной с травмой мозга.

б. Снижение церебральных ме­таболических потребностей. Бар-битураты, например тиопентал-натрий, снижают активность мозга и, следовательно, потребление им кислорода. Однако целесообразность их ис­пользования остается спорной. Они противопо­казаны больным в шоке и с гиповолемией; при­<