Определение предтестовой оценки риска для стратификации риска

Введение

Это сообщение посвящено соответствующему использованию сердечного РНИ. Усовершенствование технологии сердечно-сосудистого отображения и ее применение вместе с увеличением терапевтических методов исследвания сердечно-сосудистых заболеваний привели к увеличению использования методов

сердечно-сосудистого отображения. В то же самое время, оснащение врачебного кабинета неинвазивными диагностическими приборами расширилось с внедрением новыж контрастных препаратов, молекулярного РНИ, перфузионной эхокардиографии, компьютерной томографии для коронарной ангиографии и оценки кальция и магнитной резонансной томографии для оценки жизнеспособности и структуры миокарда.

Как область исследования радионуклидной кардиологии радионуклидное исследование сердца продолжает продвигаться наряду с другими методами отображения, органы здравоохранения должны решить, как лучше всего включить эти технологии в ежедневную клиническую помошь.

Все предшествующие публикации AUC от ACCF и сотрудничающих организаций отражали непрерывные усилия критически и систематически рассмотреть и категоризировать соответствующее использование определенных сердечно-сосудистых диагностических тестов. Американский Колледж Кардиологии признает важность пересмотра этих критериев в современном аспекте, чтобы обеспечить кардиологов самыми точными показаниями. Этот документ представляет первую попытку обновить существующее документы AUC, в 2005 г. изданы ACCF/ASNC критерии соответствия для Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging (SPECT MPI) (1). Клиницисты, источники финансирования и пациенты заинтересованы в определенной пользе сердечного РНИ. Важно, что

несоответствующее использование сердечного RNI может быть потенциально вредным для пациентов и приведет к неоправданным затратам в системе здравоохранения, тогда как соответствующие процедуры

должны, вероятно, улучшить клинические результаты пациентов. Этот критический подход, начиная с учета и рассмотрения потенциальной пользы и рисков лечения, вместо только возможной диагностической ценности является как бы прелюдией для дальнейшего лечения. Этот документ представляет результаты этого усилия, но важно понять суть этого документа прежде, чем интерпретировать сравнительные таблицы.

Методы

Показания, включенные в эту публикацию достаточно широки, и охватывают обширное множество сердечно-сосудистых признаков и симптомов, так же как и клиническое суждение относительно вероятности сердечно-сосудистых результатов.

Детальное описание методов, используемых для ранжирования отобранных клинических показаний, приведено в общих чертах в Приложении B и также представлено более широко в предыдущей публикации “ACCF Proposed Method for Evaluating the Appropriateness of Cardiovascular Imaging” (4). Кратко, этот процесс комбинирует медицину, основанную на доказательствах, и практический опыт, вовлекая группу технических специалистов в модифицированный метод Delphi. Были опубликованы оригинальный SPECT

документ (1) и бумажные методы (4), было задействовано несколько важных процессов. Они включают созыв официальной авторской группы с различной экспертизой отображений, распространение показаний для внешнего ознакомления до оценки группой технических специалистов, и обеспечение надлежащего равновесия группы технических специалистов, стандартизированного пакета оценок, и официального назначения для облегчения групповового взаимодействия при личной встрече. Эти изменения

уточняются в отдельной рукописи, которая готовится к печати.

Группа сначала оценила показания независимо. Затем группа была созвана для личной встречи для обсуждения каждого показания. На этой встрече члены комиссии представили их подсчеты и ослепленное резюме их равных подсчетов. После согласительной встречи члены комиссии были независимо опрошены, что бы получить их окончательные оценки для каждого показания.

В то время как членам комиссии не предоставили информацию о точной стоимости, их попросили приблизительно рассмотреть стоимость как дополнительный фактор в их оценке соответствующего использования.

При разработке этих критериев группу технических специалистов AUC попросили оценить каждое показание: является ли оно соответствующим, сомнительным или несоответствующим, и было предоставлено следующее определение соответствующего использования:

Соответствующее визуализационное исследование – то, в котором ожидаемая дополнительная информация, объединенная с клиническим суждением, превышает ожидаемые отрицательные последствия* со значительным перевесомдля определенного показания, это – общепринятая приемлемая процедура и разумный подход для показания.

Группа технических специалистов оценила каждое показание следующим образом:

Баллы 7–9

Соответствующий тест для определенного показания (тест есть вообще приемлем и есть разумныйподход для показания).

Баллы 4–6

Сомнительный для определенного показания (тест можетбыть вообще приемлем и можетбыть разумный подход для показания). (Неуверенность также подразумевает, что дообследование и/или дополнительная информация о пациенте необходимы, чтобы классифицировать показание окончательно).

Баллы 1–3

Несоответствующий тест для этого показания (тест вообщенеприемлем и неразумный подход для

показания).

*Отрицательные последствия включают риски радиации процедуры или воздействия контраста и на выходе воздействие плохо выполненного теста, такого как отсрочка диагноза (ложноотрицательный) или несоответствующий диагноз (ложноположительный).

Авторы признают, что разделение на 3 категории несколько произвольно и что числовые обозначения должны быть рассматриваемы как континуум. Авторы также признают разнообразие клинических мнений для специфических клинических сценариев. Баллы в промежуточном уровне соответствующего использования должны быть поэтому промаркированы "сомнительные", как для критического пациента или как недостаточные или противоречивые данные. Это обозначение должно призывать доводить дело до конца, чтобы выполнить определяющее исследования когда бы ни было возможно. Ожидается, что сообщения AUC потребуют обновлений, поскольку накапливаются дальнейшие данные от выполнения

критериев.

Для предотвращения предубеждений в процессе шкалирования группа технических специалистов

преднамеренно не состояла исключительно из специалистов в специфической процедуре при оценке. Специалисты, в то время как предполагая важную клиническую и техническую способность проникновения в суть, могли бы иметь естественную тенденцию оценить показания в пределах их специальности как более соответствующие, чем неспециалисты. Кроме того, группе технических специалистов помощь была оказана в обеспечении объективной независимой информации, включая руководящие принципы и ключевые ссылки.

Уровень соглашения среди специалистов, как определено RAND (5), был проанализирован на основании правила BIOMED для группа из 14 - 16 участников. Также, соглашение было определено показание, если 4 или меньше рейтинга специалистов были в 3-очковой области, содержащей медиану подсчета. Разногласие было определено когда, по крайней мере, 5 рейтингов специалистов были и в соответствующей и в несоответствующей категории. Любое показание, имеющее разногласия, было категоризировано как сомнительное независимо от заключительной медианы подсчета. Показания, которые не получили никакого определения для соглашения или разногласия находятся в третьей, немаркированной категории.

Общие предположения

Предотвратить любые несогласованности в интерпретации определенных предположений – обеспечить рассмотрение группой технических специалистов соответствующих клинических показаний для

соответствующего использования РНИ:

1. Члены комиссии предполагали, что все радионуклидные методы с различными радиоактивными медицинскими препаратами и проьоколы изображения доступны для каждого показания, и что каждый метод выполнялся выполнялся способом, подобным найденному в изданной литературе.

2. Радионуклидное изображение представляется в соответствии с лучшими практическими стандартами, как определено в руководящих принципах нуклеарных кардиологических процедур (6). Также принято, что процедуры выполнены в аккредитованных учреждениях с соответственно серифицированными врачами.

3. Если иначе не отмечено, все показания относятся к SPECT MPI и позитронной эмиссионной томографии MPI. Все радионуклидные перфузионные отображения также подразумеваюит использование синхронизированной электрокардиограммы (ЭКГ), при любой возможности, с определением глобальной желудочковой функции (то есть, левожелудочковой фракции выброса) и локального движения стенок, как часть оценки.

4. Для всех стрессовых отображений, способ стресс-тестирования предполагаемо быть осуществлен у пациентов, способных к физической нагрузке. Для пациентов, неспособных к физической нагрузке, фармакологическое стресс-тестирование, как предполагается, использовалось. Дальнейшим основанием для пояснения нагрузочного тестирования служит ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing (7).

5. При диагностированном остром коронарном синдроме (ОКС), стресс-тестирование должно быть выполнено в сочетании с фармакологическим стресс-тестированием, но не с физической наргрузкой.

6. Использование тестирования в периоперативном периоде предполагает возможное воздействие на клиническое принятие решения направление лечебного вмешательства.

7. Категория "сомнительные" должна использоваться, когда недостаточно клинических данных, доступных для категорической классификации, или есть существенное разногласие относительно соответствия этого показания. Обозначение "сомнительный", как предполагается, не дает основания для отрицания пересмотра.

Определения

Полный набор определений терминов, использованных для показаний, перечислен в Приложении A. Эти определения были предоставлены и обсуждены группой технических специалистов перед ранжированием показаний.

Ишемический эквивалент: синдром боли в груднлй кдетке, ангинальный (болевой) эквивалент, или ишемические отклонения ЭКГ:любое сочетание клинических результатов, которое по ощущениям врача совместимо с обструктивной коронарной болезни. Примеры таких результатов включают, но не исключают другие, боль в грудной клетке, стеснение в груди, жжение, боль в плече, сердцебиение, боль в челюсти и новые отклонения ЭКГ, наводящие на размышления об ишемической болезни сердца. Другие симптомы, такие как одышка или снижение толерантности к физической нагрузке, которые, которые, как полагают, совместимы с коронарной болезнью, тоже можнл считать эквивалентом стенокардии.

Сокращения

ОКС = острый коронарный синдром

АКШ = аорто-коронарное шунтирование

CAD = болезнь коронарных артерий

ИБС = ишемическая болезнь сердца

КТ (СТ) = компьютерная томография

ЭКГ = электрокардиограмма

ERNA = равновесная радионуклидная ангиография

FP = первый проход

СН = сердечная недостаточность

БЛН = блокада левой ножки

ЛЖ = левый желудочек

МЕТ = оценочный метаболический эквивалент нагрузки

ИМ = инфаркт миокарда

MPI = изображение миокардиальной перфузии

ЧКВ = чрезкожное коронарное вмешательство

РЕТ = позиционная эмиссионная томография

RNA = радионуклидная ангиографи

РНИ = радионуклидное исследование, радионуклидная визуализация, сцинтиграфическое исследование

SPECT = однофотонная эмиссионная компьютерная томография

STEMI = инфаркт миокарда с повышением ST

UA/NSTEMI = нестабильная стенокардия (UA) или инфаркт миокарда без повышения ST

TIMI = тромболизис при инфаркте миокарда

Результаты рейтингов

Заключительные рейтинги для кардиального РНИ (Таблицы 1 - 8) перечислены согласно показаниям как получено из второго раунда оценки каждого специалиста. Окончательная оценка отражает средний подсчет 15 участников дискуссии и соответствовала 3 соответствующим категориям использования: соответствующая, сомнительная и несоответствующая. Таблицы 9 – 11 представляют показания по этим категориям.

В целом было меньше различий в рейтингах для показаний, отмеченных или как соответствующие или как несоответствующие, 73% и 64%, соответственно, показывая согласие как определено в Разделе 2, Методы. Были, однако, большие различия (меньше согласия) во многих оценках для показаний, определенных как сомнительные, с 11% согласием, как определено выше, предполагая большие изменения во мнении. Два показания , 26 и 28, были распределены противоположно таким образом, что группа была не пришла к единому мнению. Однако, эти показания были все же помещены в сомнительную категорию. Из всех категорий по поводу нескольких показаний не пришли к определенному соглашению. В таких случаях, заключительное распределение баллов отличалось у членов группы, но баллы не столь отличались (как было определено «разногласие»), чтобы требовать изменений в окончательной оценке.

Таблица 1. Обнаружение CAD: симптомная

Показание	Баллы соответствия использовавния (1-9)
Оценка ишемического эквивалента (не острого)
1.	* Низкая предтестовая вероятность CAD * Интерпретируемая ЭКГ и переносимость физической нагрузки	I (3)
2.	* Низкая предтестовая вероятность CAD * Неинтерпретируемая ЭКГ или непереносимость физической нагрузки	А (7)
3.	* Промежуточная предтестовая вероятность CAD * Интерпретируемая ЭКГ и переносимость физической нагрузки	А (7)
4.	* Промежуточная предтестовая вероятность CAD * Неинтерпретируемая ЭКГ или непереносимость физической нагрузки	А (9)
5.	* Высокая предтестовая вероятность CAD * Независимо от интерпретации ЭКГ и переносимости физической нагрузки	А (8)
Острая боль в грудной клетке
6.	* Возможный ОКС * ЭКГ – нет ишемических изменений или есть БЛН или навязанный желудочковый ритм * Низкий риск балловTIMI * Уровень тропонинов: пограничный, сомнительный, минимально поднятый	А (8)
7.	* Возможный ОКС * ЭКГ – нет ишемических изменений или есть БЛН или навязанный желудочковый ритм * Высокий риск балловTIMI * Уровень тропонинов: пограничный, сомнительный, минимально поднятый	А (7)
8.	* Возможный ОКС * ЭКГ – нет ишемических изменений или есть БЛН или навязанный желудочковый ритм * Низкий риск балловTIMI * Уровень тропонинов: отрицательный	А (8)
9.	* Возможный ОКС * ЭКГ – нет ишемических изменений или есть БЛН или навязанный желудочковый ритм * Высокий риск балловTIMI * Уровень тропонинов: отрицательный	А (8)
10.	* Определенный ОКС*	I (1)
Острая боль в грудной клетке (визуализация только в покое)
11.	* Возможный ОКС * ЭКГ – нет ишемических изменений или есть БЛН или навязанный желудочковый ритм * Начальные тропонины отрицательные * Недавняя или продолжающаяся боль в грудной клетке	А (7)

*См. определение ОКС в Приложении А (основанное на ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction) (24).

Таблица 2. Определена CAD/Оценка риска: без ишемического эквивалента

Показание	Баллы соответствия использовавния (1-9)
Бессимптомная
12.	* Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска)	I (1)
13.	* Промежуточный риск ИБС (АТР III критерии риска) * Интерпретируемая ЭКГ	I (3)
14.	* Промежуточный риск ИБС (АТР III критерии риска) * Неинтерпретируемая ЭКГ	U (5)
15.	* Высокий риск ИБС (АТР III критерии риска)	А (7)
Вновь возникшая или недавно диагностированная сердечная недостаточность с систолической дисфункцией ЛЖ без ишемического эквивалента
16.	* Нет предшествующей оценки CAD И не планировалась коронарная ангиография	А (8)
Вновь возникшая фибрилляция предсердий
17.	* Частичная оценка, когда неизвестна этиология	U (6)
:Желудочковая тахикардия
18.	* Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска)	А (7)
19.	* Промежуточныц или высокий риск ИБС (АТР III критерии риска)	А (8)
Обмороки
20.	* Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска)	I (3)
21.	* Промежуточныц или высокий риск ИБС (АТР III критерии риска)	А (7)
Повышение тропонина
22.	* Повышение тропонина без добавочных признаков острого коронарного синдрома	А (7)

Таблица 3. Оценка риска с предшествующими результатами теста и/или диагностированная хроническая стабильная CAD

Показание	Баллы соответствия использовавния (1-9)
Бессимптомная ИЛИ стабильные симптомы
23.	* Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска) * Последнее стресс-визуализационное исследование сделано меньше 2 лет назад	I (1)
24.	* От промежуточного до высокого риск ИБС (АТР III критерии риска) * Последнее стресс-визуализационное исследование сделано меньше 2 лет назад	I (3)
25.	* Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска) * Последнее стресс-визуализационное исследование сделано больше или равно 2 лет назад	I (3)
26.	* От промежуточного до высокого риск ИБС (АТР III критерии риска) * Последнее стресс-визуализационное исследование сделано больше или равно 2 лет назад	U (6)
<Бессимптомная ИЛИ стабильные симптомы Ненормальная коронарная ангиография ИЛИ ненормальное предшествующее стресс-визуализационное исследование
27.	Диагностированная CAD при коронарной ангиографии ИЛИ предшествующее ненормальное стресс-визуализационное исследование Последнее стресс-визуализационное исследование сделано меньше 2 лет назад	I (3)
	Диагностированная CAD при коронарной ангиографии ИЛИ предшествующее ненормальное стресс-визуализационное исследование Последнее стресс-визуализационное исследование сделано больше или равно 2 лет назад	U (5)
Предшествующая неинвазивная оценка
29.	* Сомнительное, пограничное или противоречивое стресс-тестирование, где CAD продолжает беспокоить	А (8)
Новые или ухудшающиеся симптомы
30.	* Ненормальная коронарная ангиография ИЛИ ненормальное предшествующее визуализационное стресс-исследование	А (9)
31.	* Нормальная коронарная ангиография ИЛИ нормальное предшествующее визуализационное стресс-исследование	U (6)
Коронарная ангиография (инвазивная или неинвазивная)
32.	* Коронарный стеноз или анатомическая ненормальность неизвестного значения	А (9)
Асимптомная Предшествующий коронарный подсчет кальция по Agatston
33.	* Баллы Agatston меньше 400	I (2)
34.	* От низкого к промежуточному риск ИБС * Баллы Agatston между 100 и 400	U (5)
35.	* Высокий риск ИБС * Баллы Agatston между 100 и 400	А (7)
36.	* Баллы Agatston больше 400	А (7)
Тредмил баллы Duke
37.	* Низкий риск тредмилл баллов Duke	I (2)
38.	* Промежуточный риск тредмилл баллов Duke	A (7)
39.	* Высокий риск тредмилл баллов Duke	А (8)

Таблица 4.Оценка риска: предоперационная оценка для некардиальной операции без активной кардиальной патологии*

Показание	Баллы соответствия использовавния (1-9)
Низкий риск операции
40.	* Предоперационная оценка риска некардиальной операции	I (1)
Промежуточный риск операции
41.	* От умеренной к хорошей толерантности к нагрузке (больше или равно 4 МЕТ)	I (3)
42.	* Нет клинических факторов риска†	I (2)
43.	* Больше или равно 1 клинических факторов риска * Низкая или неизвестная толерантность к нагрузке (меньше 4 МЕТ)	А (7)
44.	* Бессимптомный до 1 года после нормальной катетеризации, неинвазивного теста, или предыдущей реваскуляризации	I (2)
Сосудистая операция
45.	* Умеренная к хорошей толерантность к нагрузке (больше или равно 4 МЕТ)	I (3)
46.	* Нет клинических факторов риска†	I (2)
47.	* Больше или равно 1 клинических факторов риска * Низкая или неизвестная толерантность к нагрузке (меньше 4 МЕТ)	А (8)
48.	* Бессимптомный до 1 года после нормальной катетеризации, неинвазивного теста, или предыдущей реваскуляризации	I (2)

*Обратитесь к Таблице А1. †Обратитесь к Таблице А2.

Таблица 5.Оценка риска: в течение 3 месяцев после острого коронарного синдрома

Показание	Баллы соответствия использовавния (1-9)
STEMI
49.	* Первичная ЧКВ с полной реваскуляризацией * Нет повторных симптомов	I (2)
50.	* Гемодинамическая стабильность, нет повторных болевых симптомов в грудной клетке или нет признаков СН * Оценить индуцированность ишемии * Нет предшествующей коронарной ангиографии	А (8)
51.	* Гемодинамическая нестабильность, признаки кардиогенного шока, или механические осложнения	I (1)
UA/NSTEMI
52.	* Гемодинамическая стабильность, нет повторных болевых симптомов в грудной клетке или нет признаков СН * Оценить индуцированность ишемии * Нет предшествующей коронарной ангиографии	A (9)
ОКС-Бессимптомная постреваскуляризайия (ЧКВ или АКШ)
53.	* Оценка перед выпиской из больницы	I (1)
Кардиальная реабилитация
54.	*До начала кардиальной реабилитации (как отдельное показание)	I (3)

Таблица 6. Оценка риска: постреваскуляризация (чрезкожное коронарное вмешательство или аорто-коронарное шунтирование)*

Показание	Баллы соответствия использовавния (1-9)
Симптомный
55.	* Оценка ишемического эквивалента	А (8)
Бессимптомный
56.	* Неполная реваскуляризация * Дополнительно выполненная реваскуляризация	А (7)
57.	* Меньше 5 лет после АКШ	U (5)
58.	* Больше или равно 5 лет после АКШ	А (7)
59.	* Меньше 2 лет после ЧКВ	I (3)
60.	* Больше или равно 2 годам после ЧКВ	U (6)
Кардиальная реабилитация
61.	*До начала кардиальной реабилитации (как отдельное показание)	I (3)

*У пациентов, у которых были многократные коронарные реваскуляризации, надо рассматривать самую последнюю процедуру

Таблица 7. Оценка жизнеспособность/ишемия

Показание	Баллы соответствия использовавния (1-9)
Ишемическая кардиомиопатия/оценка жизнеспособности
62.	* Диагностированная тяжелая дисфункция ЛЖ * Пациент подходит для реваскуляризации	А (9)

Таблица 8. Оценка желудочковой функции

Показание	Баллы соответствия использовавния (1-9)
Оценка функции ЛЖ
63.	* Оценка функции ЛЖ радионуклидной ангиографией (ERNA или FP RNA) * При отсутствии недавней надежной диагностической информации относительно желудочковой функции, полученной другим методом визуализации	А (8)
64.	* Рутинное* использование в покое/стресс ЭКГ синхронизированные SPECT или PET MPI	A (9)
65.	* Рутинное* использование стресс FP RNA в соединении с в покое/стресс синхронизированными SPECT MPI	I (3)
66.	* Выборочное использование стресс FP RNA в соединении с в покое/стресс синхронизированными SPECT MPI * Пограничный, незначительный или умеренный стеноз 3 сосудов ИЛИ умеренный или сомнительный главного ствола при левой доминирующей системе	U (6)
Применение возможной кардиотоксической терапии (например, доксорубицин)
67.	Последовательная оценка функции ЛЖ радионуклидной ангиографией (ERNA или FP RNA) Базовые или последовательные измерения после ключевыхтерапевтических веж или есть данные о токсичности	А (9)

*Выполняется в большинстве клинических ситуациях, кроме случаев технической несостоятельности или четкой избыточности информации.

Обсуждение

Этот документ - пересмотр оригинальных критериев соответствия SPECT MPI (1), опубликованных 4 годами ранее, в котором отражены изменения в применении тестов, добавлена возможность использования клинических данных и разъяснено использование кардиального РНИ там, где была нехватка ясности в изданных критериях. Это совмещалось с частичным пересмотром AUC. Изданные исследования выдвинули на первый план значительное количество клинических сценариев, которые или были сомнительными или не могли быть категоризированы (15–17). К тому же, исследования и обзоры предлагают рассмотртеть новые клинические показания для РНИ в этом обновлении AUC.

Кроме добавления новых клинических показаний и разъяснения существующих показаний оригинального докуменета Критерии Соответствия SPECT MPI (1), группа авторов, группа технических специалистов и/или внешние рецензенты документа РНИ также пересмотрели определения и предложения.

Были добавлены четыре дополнительных предложения. Первое, которое основано на руководящих принципах по ядерным кардиологическим процедурам (6) и лучших практическиз стандартах, указываю, что процедуры должны выполняться в специализированных учреждениях. Второе новое предложение касается использования фармакологического стресс-тестирования против тестирования с физической нагрузкой при ОКС. Третье новое предложение подчеркивает, что использование РНИ возможно в периоперационном окружении, чтобы воздействовать на клиническое принятие решения о направлении лечебного вмешательства. Это предложение было добавлено, чтобы продолжить линию обновления 2007 ACC/AHA Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery (18). Четвертое новое предложение относится к категории сомнительных показаний и разъясняет отношения

между такой оценкой и основаниями для пересмотра.

Группа авторов также пересмотрела определение “синдром боли в грудной клетке”, который вызывал путаницу при применении в оригинальном документе SPECT MPI. Оригинальное определение сингдрома боли в груди сосредотачивалось только на симптомах и исключало другие клинические данные, такие как свежие изменения ЭКГ, которые предполагают присутствие обструктивной CAD и могут требовать РНИ. Поэтому, был предложен новый термин "ишемический эквивалент”, чтобы охватить болевые синдромы в грудной клетке, так же как другие симптомы и признаки, которые, по мнению клинициста, могут произойти из-за обструктивной CAD. Этот пересмотр был поддержан группой авторов, технической группой и внешними рецензентами.

AUC в этом сообщении проводит оценку разумности использования кардиального РНИ для отдельных клинических сценариев 67 показаний, перечисленных в этом документе. Эти критерии, как ожидается, будут полезны для клиницистов, учреждений здравоохранения, и финансовой стороне, имеющей отношение к

поставкам приборов сердечно-сосудистой визуализации. Опыт уже изданных AUC (1-3) показал их ценность в широком диапазоне ситуаций, в помощи отдельным х пациентам, в обучении специалистов, и в политике компенсации за проведение сердечно-сосудистой визуализации.

Критерии соответствия использования представляют первое звено в цепи качественных рекомендаций для сердечно-сосудистой визуализации (19). После выбора необходимого теста, достижение качества визуализации включает использование лучших методов визуализации, интерпретации изображений и обработки, так же как включение результатов в клиническую помощь. Все компоненты важны для оптимального лечения, хотя не ко всем из них обращаются в этом сообщении. AUC и техническая группа предполагают, что будут использоваться и другие качественные стандарты.

Хотя эти критерии предназначены для руководства пациентам и клиницистам, они не заменяют аускультативного клинического исследования и практического опыта. Группа авторов признает, что много пациентов, встречающихся в клинической практике, возможно, не будет представлено в этих AUC или может иметь особенности по сравнению с представленными клиническими сценариями. Хотя

соответствующее использование рейтингов отражает критически оцененную медицинскую литературу так же как и согласие экспертов, врачей и другие заинтересованных участников, необходимо понять роль клинического суждения в определении показания теста для определенного пациента. К тому же, сомнительные показания часто требуют индивидуального суждения врача и понимания пациента для

лучшего определения полноценности теста для определенного сценария. Также, ранжирование показания как сомнительного (4 - 6) не должно быть рассмотрено, как ограничение использования кардиального РНИ для таких пациентов. Нужно подчеркнуть, что группа технических специалистов была проинструктирована о том, что "сомнительное" обозначение должно быть так разработано, чтобы оно рассматривалось как "восстанавливаемая" категория.

Эти рейтинги предназначены для оценки соответствия использования сценариев кардиального РНИ у определенных пациентов. В ситуациях, где есть существенная разница между соответствующей оценкой использования и мнением клинициста, лучшей рекомендацией могут быть дальнейшие рассмотрения или действия, такие как второе мнение. Кроме того, не ожидается, что все врачи будут считать радионуклидные кардиальные процедуры на 100% соответствующими. Однако, исходя из оказания полноценной помощи, если национальные средние соответствующие и сомнительные рейтинги составляют 80%, например, и врач или учреждение имеют 40% частоту несоответствующих процедур, дальнейшая проверка оказания помощи может быть показана и полезна.

Технических специалистов попросили отдельно оценить каждое показание согласно определению соответствующего использования (см. Раздел 2, Методы), и не обязательно сравнивать с другими процедурами визуализации или с другими документами AUC до окончания оценочной процедуры, Однако, специалисты были также связаны с соответствующими руководящими принципами, так же как и с ранее изданными документами AUC, чтобы гарантировать их соответствующее образование в медицинской

литературе для оценки показаний. Принимая во внимание, что более новые методы CCTA и CMR перфузия не хорошо изучены, РНИ и стресс-эхокардиография имеют достаточную доказательную базу, чтобы поддержать их использование. Подавляющее большинство заключительных рейтингов кардиального РНИ и стресс-эхокардиографии были согласующимися для подобных клинических показаний. Однако, несколько окончательных баллов и рейтингов категорий, сообщаемых в этом документе, отличаются от ранее

изданных для стресс-эхокардиографии (2). Читатели должны отметить, однако, что резюме категорий имеет тенденцию к подчеркиванию различий, которые иногда являются небольшими. Например, небольшие колебания в оценке медианы (например, 4 против 3) вызывают переключение соответствующей категории использования показания (от сомнительного до несоответствующего). Есть несколько возможных причин для этих противоречий. Наиболее вероятная причина для этого - простое изменение в рейтингах различных специалистов, то ли из-за различного уровня базовых уровней и типов клинического опыта или из-за

интерпретации данных. RAND процесс зафиксировал, что интерпретация литературы различными экспертами может привести к немного различным заключительным рейтингам (5). Несогласованность специалистов в формулировке показаний для кардиального РНИ и стресс-эхокардиографии также, вероятно, способствовала различиям в рейтингах некоторых сценариев. Наконец, истинные различия в данных, сообщаемых в литературе относительно методов, могли бы объяснить часть разногласий.

Применение критериев

Есть много возможных применений для AUC. Клиницисты могут использовать рейтинги для поддержки решения или как обучающий инструмента, когда рассматривается потребность в кардиальном РНИ. Кроме того, эти критерии могут использоваться, чтобы облегчить обсуждение с пациентами и/или обращение врачей о необходимости кардиального РНИ. Учреждения и финансовые органы могут использовать эти критерии также в предполагаемых проектах протоколов или для разрешения процедуры или ретроспективно для качественных отчетов. Есть надежда, что финансовые органы будут использовать эти критерии как основание для развития рациональных стратегий управления оплатой.

Ожидается, что услуги, выполнееные для соответствующих показаний, будут считаться возмещаемыми. Напротив, услуги, выполненные для несоответствующих показаний, должны вероятно требовать, чтобы дополнительная документация оправдала компенсацию из-за уникальных обстоятельств или клинической

картины пациента. Это важно подчеркнуть, что группа авторов,, группа технических специалистов, рабочая группа AUC и клиническое сообщество не верят, что сомнительный рейтинг может служить основанием для отрицания компенсации за кардиальную РНИ. Скорее сомнительные рейтинги – это те, где доступные данные изменяются, и много других факторов существует, которые могут затронуть решение выполнить или не выполнить кардиальное РНИ. Мнения группы технических специалистов по этим показаниям часто изменялись, отражая тот факт, что необходимо дополнительное исследование. Признаки с высоким клиническим объемом, которые оценены как сомнительные отражают важные области для дальнейшего исследования.

В заключение, этот документ представляет текущее понимание клинической пользы кардиального РНИ с вниманием к результатам здоровья и выживаемости. Он является практическим руководством для клиницистов и пациентов при рассмотрении кардиального РНИ. Как и другие документы AUC,

некоторые из этих рейтингов потребуют исследования и дальнейшей оценки, чтобы предоставить наибольшую информацию и пользу для клинического принятия решения. Наконец, это будет необходимо для периодической оценки и обновления показаний и критериев, так как технология развивается и новые данные и практический опыт становятся доступными.

Определение предтестовой оценки риска для стратификации риска - student2.ru