Диагностика и дифференциальная диагностика

I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?

II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим за­глатыванием крови.

III этап: причина кровотечения из же­лудка (двенадцатиперстной кишки): язва, гемофилия, лейкоз, болезнь Верльгофа, капилляротоксикоз, уремия и др.

IV этап: какое заболевание же­лудка осложнилось кровотечением (дифференциальная диагно­стика кровотечения язвенного происхождения с опухолью желудка, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейса и др.). Помогают специальные методы исследования, включая фиброгастроскопию и др.

V этап: задача индивидуального распознавания язвенно­го кровотечения. Для решения данной задачи используются достоверные критерии:

1) изучается объем кровопотери, 2) степень гемостаза и 3) состояние ис­точника кровотечения.

По величине кровопотери выделяются четыре степени тяжести кровоте­чения:

• микрокровотечение (кровопотеря до 200 мл);

• незначительное (до 20% ОЦК);

• умеренное {от 20-30% ОЦК);

• обильное (от 30 до 40% ОЦК};

• тяжелое (свыше 40% ОЦК).

• классификация клинических групп кровотечений:

• 0 («нулевая») – тяжёлое, продолжающееся кровотечение с коллапсом, повторяющейся рвотой и жидким кровяным стулом.

• I– обильное или умеренное продолжающееся кровотечение.

• II - обильное или умеренное повторяющееся кровотечение.

• III - обильное или умеренное остановившееся кровотечение со стабильным или нестабильным гемостазом.

• IV– незначительное продолжающееся, повторяющееся или остановившееся кровотечение.

• V – микрокровотечение.

Лечение

1. Все больные с гастродуоденальным и кровотечениями подлежат неот­ложной госпитализации.

2. Госпитализация больных с гастродуоденальными кровотечениями только в хирургический стационар.

3. В стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования.

Хирургическая тактика:

Больных с «нулевой» клинической группойнеобходимо сразу достав­лять в операционную и одновременно с внутривенным струйным введением эритроцитарной массы и плазмы производить неотложную операцию.

Срочная операция(в ближайшие 2-36 часов) после поступления пока­зана больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом (при прогнозируемой высокой вероятности ре­цидива кровотечения).

Больным IIIклинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, операция выполняется в плановом порядке.

Больным IVклинической группы выполняется эндоскопический гемо­стаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.

Больным Vклинической группы показано только консервативное лече­ние и обследование. Показания к операции должны определяться в плановом порядке, но уже по поводу язвенной болезни, а не по поводу кровотечения.

Методы операций при язвенных кровотечениях

1. Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве).

2. Иссечение язвы с ваготомией.

3. Резекция желудка.

Если больному язвенным кровотечением показана экстрен­ная или срочная операция, но опе­рационный риск очень высок вви­ду тяжелой сопутствующей пато­логии, необходимо применить ме­стный гемостаз через эндоскоп. Методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, лазер­ная коагуляция, клиппирование сосуда, обкалывание язвы гемо-статиками, нанесение гемостатиков на язву, применение термозонда и др.

Наиболее простым и эффективным (до 93%) методом местного гемо­стаза сегодня признано эндоскопическое обкалывание кровоточащей язвы.

Медикаментозное лечение

1. Строгий постельный режим.

2. Холод на эпигастральную область.

3. Диета Мейленграхта (многоразовое кормление небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде, механически и химически щадящая).

4. Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, свеже­замороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина и др.

5. Гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фиб­риноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.).

6. Противоязвенное лечение (лучше внутривенно вводить квамател и др.).

7. Стимуляция гемопоэза.

8. Симптоматическая терапия и наблюдение.

9. Обязательная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в ди­намике.

Результаты лечениязависят от тяжести кровотечения, сроков госпита­лизации, наличия сопутствующей патологии и рациональности хирургической тактики.

Общая летальность составляет 3-7%. Послеоперационная летальность -10-17%,

Прогноз

После остановки язвенного кровотечения консервативными мероприя­тиями у 40-60% больных в отдаленный период (через несколько месяцев или лет) снова наступают рецидивы кровотечения. Поэтому после гемостаза и ком­пенсации кровопотери таким больным следует рекомендовать плановое опера­тивное лечение.

Если есть противопоказания к плановому хирургическому вмешательст­ву, то необходимо противоязвенное и настойчивое противорецидивное лече­ние.

70.Пилородуоденальный стеноз и каллезная язва: этиология, классификация, клиника, диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения пилородуоденального стеноза.

Пилородуоденальный стеноз -сужение выходной части желудка, вы­званное различными причинами и при­водящее к нарушению эвакуации содержимого из желудка в двенадцати­перстную кишку. К степозированию выхода из желудка ведут язвы пилорического отдела и язвы начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко при язве привратника сужение развивается как в пилорической, так и в начальных частях двенадцатиперстной кишки.

Причины: ча­ще язвенная болезнь, реже злокачественные или доброкачественные опухоли пилорического отдела желудка, рубцы на почве химических ожогов, туберкулезное и сифилитическое поражение желудка и др.

Патогенез

1) Вначале сужение пилородуоденальной области невелико =>продвижение желудочного содержимого компенсируется усиленной перистальтикой => гипертрофия мышечного аппарата желудка => препятствие увеличивается, усиленная деятельность гипертрофированного желудка становится недостаточной => эвакуация желудочного содержимого задерживается => появляется застой пищи и жидкости в желудке => желудок начинает расширяться, стенка его истончается, а мышечный слой атрофируется => в конечной стадии желудок превращается в пассивный неперистальтирующий мешок.

2) Невозможность усвоения пищи, потерей жидкости и солей => нарушение обмен­ных процессов и водно-электролитного баланса.

3) Из-за препятствия в выходном отделе желудка принятая пища и жидкость не попадают в кишечник => рвота, обезвоживание, прогрессирует исхудание, с последующим исходом в ПОН.

Характерные симптомы

ü тошнота, ощущения в эпигастрии «хождения валов», желудок периодически «становится на дыбы»,

ü появляется обильная рвота пищей съеденной накануне,

ü для облегчения состояния больные сами искусственно взывают рвоту,

ü появляется жажда, сухость кожи, тургор её снижается.

При осмотре живота:

ü вздутие его в верхнем отделе за счёт расширения и переполненного желудка,

ü через брюшную стенку видна перистальтика желудка, особенно после еды,

ü натощак в эпигастрии определяется шум плеска в желудке.

Стадии пилородуоденального стеноза:

1) компенсированный;

2) субкомпенсированный;

3) декомпенсированный стеноз.

I. Компенсированный стеноз

Ø характеризуется незначительной степенью сужения и повышением тонуса желудка, Ø вследствие гипертрофии мышц усиленными сокращениями желудок проталкивает пищу через имеющееся сужение, Ø длительного застоя пищи не бывает.

Клиника: ü кроме болей, отмечается чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, ü присоединяется кислая отрыжка, и рвота кислым содержимым с примесью пищи, ü шум плеска в эпигастрии натощак не определяется, ü эвакуация из желудка замедлена незначительно.

Общее состояние больных, внешний вид и питание заметно не страдает.

II. Субкомпенсированный стеноз

Ø более заметное сужении привратника,

Ø несмотря на сохраняющуюся гипертрофию мышц, тонус желудка понижен,

Ø ёмкость желудка увеличена.

Симптомы нарушения эвакуации из желудка более выражены:

ü усиливаются боли и чувство тяжести в эпигастрии, достигая своего максимума в вечерние часы,

ü появляется отрыжка тухлым,

ü учащается рвота обильным количеством недавно съеденной пищи.

При осмотре живота:

ü видимая перистальтика желудка,

ü в эпигастрии определяется шум плеска натощак.

Общее состояние ухудшается, появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание. Определяются лёгкие признаки нарушения водно-электролитного обмена.

III. Декомпенсированный стеноз

крайняя степень сужения и нарушения моторной функции желудка, мышечного аппарата желудка оказывается уже недостаточно для опорожнения, желудок расширяется, мышечная оболочка его атрофируется, стенка истончается.

Клиническая картина декомпенсированного стеноза: 1. частая рвота с примесью пищи, съеденной накануне, 2. рвота имеет неприятный запах, 3. отмечается постоянная отрыжка тухлым, 4. тяжесть, полнота и расширение в подложечной области становятся постоянными и мучительными, 5. для облегчения состояния больные сами часто вызывают рвоту, 6. понижается аппетит, возникает постоянная жажда и сухость во рту, 7. кожа становится сухой, легко берётся в складку, которая долго не расправляется, 8. общее состояние заметно страдает, появляется резкая слабость, наступает исхудание, доходящее в тяжёлых случаях до кахексии, 9. могут наблюдаться судороги и коматозное состояние. 10. в желудке всегда определяется шум плеска, желудок расширен и опущен.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются выраженные изменения.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

1. характерных жалоб,

2. тщательно собранного анамнеза,

3. объективных данных осмотра больного.

Основной специальный методом диагностики - рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.

Рентгенологические признаки стеноза:

a) расширение и увеличение объёма желудка,

b) он имеет форму чаши,

c) содержит большое коли-чество газа и жидкости с горизонтальным уровнем,

d) есть задержка эвакуации из желудка.

ФГДС также способствует распознаванию стеноза.

Для определения стадии стеноза и для дифференциальной диагностики от пилороспазма выполняется лечебно-диагностический приём:

1. за 3 дня до рентгеноскопии желудка больному производится:

2. двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада,

3. в течение 3х дней больному вводится 0,1% раствор атропина по 0,5мл 2 раза в день п/к,

4. перед сном вечером в течение трёх дней больному ставится зонд в желудок и производится опорожнение его.

5. в течение 3х дней больному проводится активное медикаментозное противоязвенное лечение.

После этого спазм привратника и обострение язвенной болезни ликвидируется, а нарушения эвакуаторной функции будут свидетельствовать об органическом стенозе.