Дифференциальная диагностика методом
История болезни
Больной: Петрова Елена Васильевна, 64 года.
Клинический диагноз
Основной: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь.
Осложнения основного заболевания: Хроническая почечная недостаточность II стадии.
Сопутствующий: Сахарный диабетII типа средней степени тяжести
Куратор: студентка 431группы
Медико-профилактического факультета
Колесникова А.Л.
Самара 2012г.
Общие сведения о больном
Ф.И.О.: Петрова Елена Васильевна
Дата рождения:31.03.1948г.
Место работы: пенсионерка, инвалид II группы
Адрес: г. Самара, ул. Спортивная 3, кв. 33.
Дата поступления в клинику: 24.02.12г, в 12:30 ч.
Дата выписки из клиники: . . . . . . . . . .
Диагноз в направительном документе: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести.
Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – стадии.
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – II стадии.
Дата начала курации: 3.03.12г.
Дата конца курации: 3.03.12г.
Жалобы, предъявляемые больным
Г.
Больная предъявляет жалобы на сильные приступообразные тупые нерезкие боли в поясничной области, иррадиирущие вниз живота, сопровождающиеся частым (каждые 1,5-2 часа) и болезненным мочеиспусканием в небольших количествах, моча мутная. Также её беспокоит тошнота, рвота отрыжка, иногда появляется неприятный вкус во рту. Со стороны сердечно-сосудистой системы имеются жалобы на периодически возникающие сердцебиения, одышку, которые появляются чаще при ходьбе. Из нарушения общего состояния больная отмечает быструю утомляемость, понижение работоспособности, головную боль, головокружение, бессонницу, снижение аппетита, наличие отёков на ногах и лице.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 1980 года, когда впервые появились сильные колющие боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры и затруднением при мочеиспускании, появлялась тошнота, рвота. После обращения к участковому терапевту был поставлен диагноз острый пиелонефрит. После проведённого консервативного лечения (какого именно не помнит) наступило улучшение состояния. В период до 1986 года были периодические обострения, проявляющиеся возникновением сильных болей в поясничной области с повышением температуры до 38 – 39 оС и учащённым мочеиспусканием. Все обострения заболевания купировались соответственными препаратами (какими не помнит) в условиях стационара. В середине 1986 года у больной был приступ почечной колики, причём боли иррадиировали в область малого таза, они сопровождались учащённым и болезненным мочеиспусканием, тошнотой, рвотой, метиоризмом. Последующие годы Сильных приступов боли не отмечалось. 29.02.12г. возникли резкие боли, повысилась температура. Больную на машине скорой помощи госпитализировали в ГБ № 3.
Перенесённые заболевания, травматические
Повреждения, ранения, контузии и операции
Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы в анамнезе отрицает. В детстве – корь. С 1981 года сахарный диабет II типа, средней тяжести. Гипертоническая болезнь. Калькулёзный холецистит. Хронический панкреатит.
Аллергологический анамнез
Аллергическими заболеваниями не страдает. Гемотрансфузии не проводились.
Семейный анамнез и данные о наследственности
Мать страдала сахарным диабетом, умерла в 57 лет, отец умер от инфаркта миокарда в 60 лет.
История жизни
Родилась и прожила всю жизнь в Самаре. Окончила 7 классов. Материально-бытовые условия были удовлетворительные. На протяжении всей жизни работала, сначала газосварщицей, где имелись профессиональные вредности с газом "аргон и кислород", затем на авиационном заводе. В 1993 году ушла на пенсию. В настоящее время не работает. Была замужем, родила двух детей мальчика и девочку. Сын умер в 42 года, разбился. Привычных интоксикаций нет, не курит, иногда употребляет алкоголь.
Менструации начались в 14 лет по 5 дней через 30 дней, кончились в 45 лет. Было 3 беременностей, из которых 2 родов.
На военной службе не была, за границу не выезжала.
Дифференциальная диагностика методом
Идентификации
Учитывая из данных анамнеза заболевание острый пиелонефрит, который перешёл в хроническую форму, его неоднократные обострения, которые проявлялись в виде болей в поясничной области и сопровождались температурой и частым и болезненным мочеиспусканием, жалобы больной – тупые боли в поясничной области, частые и болезненные мочеиспускания, мутность мочи, положительный симптом Пастернацкого можно поставить диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления.
Исходя из того, что в анамнезе больной было заболевание почек, а это является предрасполагающим фактором, в 1987 году была проведена операция по удалению камней из правой почки, также она предъявляет жалобы на нерезкие, тупые боли, иррадиирующие вниз живота, тошноту, рвоту, болезненное и частое мочеиспускание небольшим количеством мочи можно поставить диагноз: Мочекаменная болезнь.
Известно, что в анамнезе данной пациентки были заболевания почек: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, а также она страдает артериальной гипертензией, которая возможно обусловлена основным заболеванием почек. В настоящее время имеются жалобы на быструю утомляемость, пониженную работоспособность, головную боль, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту. Все эти данные свидетельствуют в пользу хронической почечной недостаточности.
При объективном исследовании были получены следующие данные: лицо одутловатое, серо-жёлтого цвета, на коже есть расчёсы, что свидетельствует о наличии кожного зуда, изо рта ощущается аммиачный запах, язык обложен, больная отмечает периодические боли в руках и ногах. Это всё проявления уремической нефропатии. На основании этих данных можно поставить II степень хронической почечной недостаточности.
Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН-II стадии.
3.03.2012г.
Результаты проведённых дополнительных исследований
1.Общий анализ крови от .26.02.12.:
эритроциты – 3,1´1012;
гемоглобин – 95 гр%;
цветовой показатель – 1,092 ;
лейкоциты – 4,3´109;
СОЭ – 61 мм/ч.
2.Общий анализ мочи от 26.02.12.:
цвет – с/ж ;
прозрачность – мутная ;
реакция – щелочная ;
удельный вес – 1010 ;
белок – 0,99 г/л ;
сахар – отсутствует ;
ацетон – отсутствует;
эпителий плоский – единичные в п/з ;
лейкоциты – 80-100 в п/з ;
эритроциты – 25-30 в п/з .
3.Кровь на сахар от 26.02.12.:
глюкоза – 7,7 ммоль/л.
4.Реакция RW от 26.02.12.:
отрицательная.
5.Реакция крови на наличие антител к ВИЧ от 23.08.01.:
отрицательная.
6.Анализ кала на яйца глистов от 26.02.12.:
отрицательный.
7.Биохимический анализ крови от 26.02.12.:
креатинин – 0,43 г/л;
мочевина – 34,4 ммоль/л;
калий – 5,8 ммоль/л;
хлор – 111 ммол/л;
холестерин – 4,2 ммоль/л;
общий белок – 68,8 г/л;
альбумины – 55,5 %;
глобулины – 44,5 %;
a - 13,9 %;
b - 5,6 %;
g - 23,0 %;
8.Протромбиновый индекс от 26.02.12.:
93%.
9.Проба по Зимницкому от 26.02.12.:
Дневной диурез 520,0,
Ночной 700,
Суточное количество 1220,0.
10.Анализ мочи от 26.02.12.:
глюкоза – отрицательная;
удельный вес – 1,007;
суточное количество – 2 л.
11.Анализ мочи от 26.02.12.:
В 1 мл мочи содержится более 10 млн. бактерий.
12.Исследование мочи от 26.02.12.:
реабсорбция – 8,7%;
количество мочи – 2000 мл;
клубочковая фильтрация – 11,3 мл/мин.
Анализ ЭКГ.
1.ЧСС – 91 в¢,
2.PQ – 0,14 с,
3.QS – 0,08 с,
4.QT – 0,20 с,
Заключение :
1.Ускоренный синусовый ритм.
2.Вольтаж удовлетворительный,
3.Горизонтальное положение электрической оси.
4.Умеренное нарушение процессов реполяризации миокарда.
14.Заключение УЗИ от 27 02. 2012.:
Почки:
| ПРАВАЯ | ЛЕВАЯ | |
| Положение | Ниже обычного уровня | Ниже обычного уровня |
| Подвижность | Сокращена | Сокращена |
| Контуры | Нечёткие | Неровныё |
| Форма | Обычная | Обычная |
| Размеры | 125 ´ 65 мм | 123 ´ 61 мм |
| Полостная система | С обеих сторон выполнена кораловидными камнями В виде фрагментов различной величины. Паренхима истончена до 8-12 мм, повышенной плотности; КМД практически отсутствует. |
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – II стадии.
4.03.2012г.