| № | Перечень шагов. | | | | н/н |
| 1. | Приветствие родильницы. Объяснить цель вашего осмотра | | | | |
| 2. | Кратко доложить анамнез, обращая внимание на особенности течения беременности, наличие хронических очагов инфекции, течение родов – были ли во время родов и в послеродовом периоде те или иные осложнения. | | | | |
| 3. | Опросить родильницу на наличие жалоб: - чаше возникает после основного ГСЗ, как осложнение течения основного заболевания (послеродовый эндометрит, перитонит)
- головная боль, бессонница, помрачнение или даже потеря сознания,
- слабость, общее состояние
- сухость во рту , жажда
- повышение температуры с резкой сменой на снижение температуры тела ,
- боль в области матки, усиливается
- озноб, проливной пот.
- характер выделений
- диурез
| | | | |
| 4. | При анализе анамнестических данных имеет значение: · предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена) · предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода. · предрасполагающие факторы ,имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит, наличие эндометрита или перитонита в послеродовом периоде. Акушерские операции ,родовой травматизм, кровотечения. · предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима, возможен эндометрит в послеродовом периоде. | | | | |
| 5. | Объективно: - страдает общее состояние родильницы (нарушение сна, снижение аппетита, слабость, жажда) лихорадка, ознобы. — артериальная гипотензия (систолическое давление меньше 90 мм рт.ст. или сниженное более чем на 40 мм рт.ст. от исходного уровня); — тахикардия больше 100 уд/мин; — тахипноэ больше 25 в мин; — нарушение сознания (менее 13 баллов по шкале Глазго); — олигурия (диурез меньше 30 мл/ч); — гипоксемия (РаО2 меньше 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом); — SpО2 < 90 %; — повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л; — петехиальная сыпь, некроз участков кожи. — При пальпации: болезненность матки, изменение консистенции матки — тестовата, размягчена полностью. — При влагалищном исследовании: задержка формирования цервикального канала, определяется увеличенные размеры матки, резкая болезненность при пальпации, пастозность, изменение консистенции матки- размягчение отдельных участков или всей матки, патологические лохи(мутные, с запахом или с примесью гноя) | | | | |
| 6. | Диагностика: 1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок) - Определение времени свёртываемости капиллярной крови
- тромбоцитопения < 100·109/л, которую невозможно объяснить другими причинами;
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл;
- положительный посев крови с выявлением циркулирующих микроорганизмов;
- положительный тест на эндотоксин (LPS-тест).
- ОАМ
- Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
- Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина
- Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам, кровь на гемокультуру.
- УЗИ матки(снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани)
- Гистологическое исследование.
| | | | |
| 7. | Тактика ведения : - мониторинг параметров гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных со-кращений, центрального венозного давления; — контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpО2); — почасовой контроль диуреза; — измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках; — посевы мочи, крови и выделений из цервикального канала; — определение кислотно-щелочного равновесия крови и насыщение тканей кислородом; — подсчет количества тромбоцитов и определение содержимого фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин). Тактика лечения: § антибактериальная терапия § десенсибилизирующая терапия § инфузионная терапия § общеукрепляющая терапия § санация очагов инфекции Основные принципы интенсивной терапии септического шока: 1. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. 2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом гемодинамики. 3. Поддержание адекватной вентиляции и газообмена. 4. Хирургическая санация очага инфекции: Показания к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами у пациентов с септическим шоком следующие: — отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии; — наличие в матке гноя; — маточное кровотечение; — гнойные образования в области придатков матки; 5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание. 6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем. 7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем. 8. Антимедиаторная терапия. Данной пациентке назначить соответствующее лечение. | | | | |
| 8. | Решить какая дальнейшая тактика ведения родильницы, какое лечение выбрать, какой объем инфузионной терапии, антибактериальной терапии. Поблагодарить родильницу. | | | | |
| | | | | | | | | |
