Промывание желудка толстым зондом
(пациент в сознании)
Цель:лечебная и диагностическая.
Показания:острые отравления, подготовка к исследованиям, операциям.
Противопоказания:язвы, опухоли, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.
| Этапы выполнения | Обоснование | |||
| IПодготовка к манипуляции | ||||
| 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту, уточнить, как к нему обращаться. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через нос. Получить согласие на проведение процедуры. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию. | |||
| 2. Подготовить оснащение: - система для промывания желудка - воронка на 0,5-1 литра - полотенце, салфетки - емкость для сбора промывных вод на исследование - емкость с водой комнатной температуры (10 л), кувшин - емкость для слива промывных вод - роторасширитель, языкодержатель - фонендоскоп, шприц Жанэ - перчатки, непромокаемый фартук - 2 шт - стул или кушетка - теплая вода или глицерин | Необходимое условие эффективности выполнения процедуры. | |||
| Выполнение манипуляции | ||||
| 3. Надеть непромокаемый фартук на себя и пациента. | Защита одежды от промокания и загрязнения. | |||
| 4.Вымыть руки, надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности. | |||
| 5. Попросить снять зубные протезы у пациента, если таковые имеются. | Профилактика осложнений. | |||
| 6. Помочь пациенту занять необходимое для процедуры положение: сидя на стуле приклонившись к спинке и слегка наклонив голову вперед. Примечание: если пациент не может занять положение «сидя на стуле», он может лежать на боку без подушки под головой. | Обеспечение свободного прохождения зонда. | |||
| 7. Отгородить пациента ширмой, если возникнет необходимость. | Обеспечение психологического комфорта. | |||
| 8. Поставить таз к ногам пациента или к головному концу кушетки или кровати, если процедура выполняется в положении лежа. | Необходимое условие эффективности выполнения процедуры | |||
| 9. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд: измерить расстояние от мечевидного отростка до резцов и до мочки уха (или из роста пациента вычесть 100) | Необходимое условие для ведения зонда в желудок. | |||
| 10. Перенести метку на зонд, начиная от слепого конца. | Обеспечение продвижения зонда по пищеводу. | |||
| 11. Смочить зонд теплой водой или глицерином. | ||||
| 12. Встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, слегка запрокинув голову назад. Положить слепой конец зонда на корень языка. | Подготовка к введению зонда. | |||
| 13. Попросить пациента сделать глотательное движение, одновременно продвигая зонд в пищевод. | Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывается вход в пищевод. | |||
| 14. Предложить пациенту обхватить зонд губами и глубоко дышать носом. Продвигать зонд медленно и равномерно до нанесенной отметки, наклонив голову пациента вперед и вниз. Если встретится сопротивление, следует остановиться и извлечь зонд. Затем повторить попытку снова. | Такое положение облегчает продвижение зонда по пищеводу и снимает позывы на рвоту. Сопротивление при введении зонда, кашель, цианоз, рвота, изменение голоса свидетельствуют о введении зонда в трахею. | |||
| 15. Убедиться, что зонд в желудке: набрать в шприц Жане воздух 50 мл и присоединить к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные звуки). | Профилактика осложнений. | |||
| 16. Присоединить воронку к зонду и опустить ее ниже уровня желудка пациента. Заполнить воронку полностью водой, держа ее чуть наклонно. | Предупреждение попадания воздуха в желудок. | |||
| 17. Медленно поднять воронку вверх. Следить за убыванием жидкости. | В таком положении вода поступит в желудок. | |||
| 18. Как только вода достигнет устья воронки опустить воронку до уровня колен. Держать воронку в таком положении, пока воронка не заполнится полностью промывными водами. | По закону сообщающихся сосудов вода поступает в желудок, а затем вновь в воронку. | |||
| 19.Слить промывные воды в таз. При необходимости первые воды слить в емкости для исследования. . | Для определения отравляющего вещества | |||
| 20. Повторить промывание, используя всю приготовленную воду. | Обеспечение качества выполнения манипуляции. | |||
| Окончание манипуляции | ||||
| 21. Снять воронку, извлечь зонд, пропуская его через салфетку. | Защита одежды от загрязнения. | |||
| 22. Поместить использованный инструментарий в контейнер с дезинфицирующим раствором. 23. Промывные воды слить в канализацию. Предварительно подвергнуть их дезинфекции в случае отравления. 24. Снять фартуки с себя и пациента и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором. 25. Снять перчатки. Поместить их в дезинфицирующий раствор. 26.Вымыть руки. | Профилактика ВБИ. | |||
| 27. Дать пациенту возможность прополоскать рот. Уложить пациента, тепло укрыть, наблюдать за состоянием. | Обеспечение безопасности пациента. | |||
| 28. Сделать отметку о выполнении процедуры | Обеспечение преемственности сестринского ухода. | |||
Выполнение манипуляции
ПОСТАНОВКА ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ
Цель: очистительная.
Показание: подготовка пациента к исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза, подготовка к эндоскопическому исследованию толстой кишки при запорах, перед операцией, перед родами, при отравлениях, перед постановкой лекарственной, капельной.
Противопоказание: кровотечение из пищеварительного тракта, острые воспалительные или язвенные процессы в области прямой кишки и заднего прохода, злокачественные образования прямой кишки, первые дни после операции на органах пищеварительного тракта, трещины в области заднего прохода, выпадение прямой кишки. Относительным противопоказанием является наличие у больного массивных отеков.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции и получить его согласие | Обеспечение права пациента на информацию и осознанное участие в манипуляции |
| 2. Приготовить необходимое оснащение - мыло; - индивидуальное полотенце; - перчатки; - стерильный клизменный наконечник; - кружка Эсмарха, штатив - клеенка, ветошь - пеленка, салфетка, туалетная буиага - вода 1-1,5 л температура 20-21 С °; - вазелин, шпатель; - емкости с дезраствором - 3; - фантом для клизм - кушетка | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 3. Вымыть руки, надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 литра воды открыть вентиль на резиновой трубке, заполнить ее водой и закрыть вентиль | Необходимое условие для проведения процедуры. При атоническом запоре температура воды:12-14 С ° ; при спастическом 40-42 С ° |
| 5. Подвесить кружку Эсмарха на штатив на высоту одного метра от уровня кушетки | Создается давление, необходимое для поступления воды в кишечник |
| 6. На кушетку постелить клеенку, покрытую пеленкой | Создание комфортных условий пациенту |
| 7. Уложить пациента на левый бок на кушетку, попросить его согнуть ноги в коленях и слегка прижать их к животу | Обеспечение безопасности проведения процедуры |
| Выполнение манипуляции | |
| 8. Присоединить наконечник к кружке Эсмарха и смазать вазелином | Необходимое условие для введения наконечника |
| 9. Раздвинуть ягодицы двумя пальцами левой руки, а правой рукой осторожно ввести в анальное отверстие наконечник по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно позвоночнику (всего 8-10 см) | Учет анатомического расположения прямой и сигмовидной кишки |
| 10. Открыть вентиль на кружке Эсмарха | Заполнение кишечника водой |
| 11. Попросить пациента дышать животом, наблюдать за состоянием пациента | Обеспечение расслабления мыши живота |
| Завершение манипуляции | |
| 12. Закрыть вентиль на кружке Эсмарха, извлечь наконечник из прямой кишки через салфетку | Защита белья от загрязнения. |
| 13. Поместить наконечник в лоток для отработанного материала | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 14. Попросить пациента задержать воду в кишечнике на несколько минут, затем опорожнить кишечник | Для размягчения каповых масс и усиления перистальтики. |
| 15. Промокнуть промежность туалетной бумагой. | Создание комфортного состояния |
| 16. Спросить пациента о самочувствии | Профилактика осложнений |
| 17. Поместить пеленку в мешок для грязного белья | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 18.Протереть ветошью, смоченной с дезрастворе, кружку Эсмарха и клеенку двукратно с интервалом 15 минут | |
| 19. Погрузить ветошь в емкость с дезраствором | |
| 20. Снять перчатки, поместить их в емкость с дезраствором | |
| 21. Вымыть руки |
Выполнение манипуляции
ПОСТАНОВКА СИФОННОЙ КЛИЗМЫ
Цель: очистительная, диагностическая.
Показание: подозрение на непроходимость кишечника, отравления ядами, удаление газов и промывание нижнего отдела толстого кишечника с лечебной целью.
Противопоказание: язвенные колиты, желудочно-кишечные кровотечения, перитонит, тяжелая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции и получить его согласие | Обеспечение права пациента на информацию и осознанное участие в манипуляции |
| 2. Приготовить необходимое оснащение: - мыло; - индивидуальное полотенце; - система для клизмы (2 толстых желудочных зонда между ними стеклянная трубка или 1 прозрачный толстый желудочный зонд, воронка) - перчатки и салфетка; - кружка емкостью 1 литр; - ведро с водой 10-12 л, температура 20-25 С0; - мешок для грязного белья; - емкости с дезраствором - 3; - фантом для клизм - туалетная бумага - кушетка - тазик - вазелин, шпатель | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 3. Вымыть руки, надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. На кушетку постелить клеенку, покрытую пеленкой | Создание комфортных условий пациенту |
| 5. Уложить пациента на кушетку на левый бок, ноги согнуть в коленях и слегка прижать к животу | Обеспечение безопасности проведения процедуры |
| Выполнение манипуляции | |
| 6. Смазать слепой конец зонда вазелином | Облегчение введения зонда в кишечник |
| 7. Раздвинуть ягодицы пациента, ввести слепой конец зонда в кишечник на глубину 30- 40 см и подсоединить воронку | Необходимое условие для проведения процедуры |
| 8. Установить воронку на уровне тела пациента, заполнить ее водой, держа наклонно, постепенно поднимать. | |
| 9. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения содержимое воронки вылить в таз. | Предупреждение попадания воздуха с водой в кишечник |
| 10. Проводить промывание, используя всю приготовленную воду | Необходимое условие для проведения процедуры |
| Завершение манипуляции | |
| 11. Извлечь медленно зонд, пропуская через салфетку | Профилактика осложнений |
| 12.Протереть задний проход туалетной бумагой, спросить пациента о самочувствии | Создание комфортных условий пациенту Профилактика осложнений |
| 13. Погрузить используемый мактериал в в емкость с дезраствором | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 14. Поместить пеленку в мешок для грязного белья | |
| 15. Протереть клеенку ветошью, смоченной в дезрастворе, двукратно с интервалом 15 минут | |
| 16. Погрузить ветошь в емкость с дезраствором | |
| 17. Снять перчатки, поместить их в емкость с дезраствором | |
| 18. Вымыть руки |
Выполнение манипуляции
Постановка ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ
Цель: выведение газов, скопившихся в кишечнике.
Показание: метеоризм.
Противопоказания: выпадение прямой кишки, язвы, гнойные процессы в прямой кишке, желудочно-кишечное кровотечение.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции и получить его согласие | Обеспечение права пациента на информацию и осознанное участие в процедуре |
| 2. Приготовить необходимое оснащение: — мыло; — индивидуальное полотенце; — чистые перчатки; — стерильная газоотводная трубка; — чистый лоток; — салфетка; — глицерин или вазелин, шпатель — чистая ветошь; — мешок для грязного белья; — емкости с дезраствором ; — фантом для клизм. | Обеспечение четкости и эффективности проведения процедуры |
| 3. Вымыть руки, надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 4. Подстелить клеенку, пеленку. Уложить пациента на левый бок. | Обеспечение безопасности проведения процедуры |
| 5. Рядом с пациентом поставить судно, налить немного воды. | Необходимое условие для проведения манипуляции |
| Выполнение манипуляции | |
| 6. Смазать газоотводную трубку стерильным глицерином ли вазелином. | Облегчение введения трубки в кишечник |
| 7. Ввести трубку на 20-25 см в прямую кишку, свободный конец трубки опустить в судно. | Необходимое условие для проведения процедуры |
| Завершение манипуляции | |
| 8. Через один час извлечь газоотводную трубку, задний проход обработать салфеткой. Спросить пациента о самочувствии. | Профилактика осложнений |
| 9. Поместить использованный материал в емкости с дезраствором | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 10. Поместить пеленку в мешок для грязного белья | |
| 11. Протереть клеенку ветошью, смоченной в дезрастворе, двукратно с интервалом 15 минут | |
| 12. Погрузить ветошь в емкость с дезраствором | |
| 13 . Снять перчатки, поместить их в емкость с дезраствором | |
| 14. Вымыть руки |
Выполнение манипуляции
ПОСТАНОВКА послабляющей (масляной) КЛИЗМЫ
Цель: очистительная.
Показание: упорные запоры, непереносимость воды в кишечнике.
Противопоказания: кровотечение из пищеварительного тракта, острые воспалительные или язвенные процессы в области прямой кишки и заднего прохода, злокачественные образования прямой кишки, первые дни после операции на органах пищеварительного тракта, трещины в области заднего прохода, выпадение прямой кишки
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции и получить его согласие | Обеспечение права пациента на информацию и осознанное участие в манипуляции |
| 2. Приготовить необходимое оснащение: - мыло;индивидуальное полотенце; - чистые перчатки; лоток и салфетка; - стерильная газовая трубка; - стерильный грушевидный баллончик; - 100-150 мл жидкого вазелина температурой 37- 38 градусов; - чистая пеленка; чистая клеенка; - вазелин или глицерином, шпатель - чистая ветошь; мешок для грязного белья; - контейнеры с дезраствором ; - фантом для клизм. | Обеспечение четкости и эффективности проведения процедуры |
| 3. Вымыть руки, надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. На кушетку постелить клеенку, покрыть пеленкой | Создание комфортных условий пациенту |
| 5. Уложить пациента на левый бок с согнутыми в коленях и слегка прижатыми к животу ногами | Обеспечение безопасности проведения процедуры |
| Выполнение манипуляции | |
| 6. Смочить газоотводную трубку вазелином или глицерином | Облегчается введение трубки в кишечник |
| 7.В грушевидный баллончик набрать вазелиновое масло температурой 37- 38 градусов, сжимая дно баллона большим пальцем | Необходимые условия для проведения процедуры |
| 8. Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см, держа свободный конец трубки кверху. | Необходимые условия для проведения процедуры |
| 9. Выпустить из баллона воздух и подсоединить его к газоотводной трубке. Медленно ввести вазелиновое масло. | |
| Завершение манипуляции | |
| 10. При сжатом баллоне, извлечь газоотводную трубку, обернув салфеткой | Профилактика осложнений |
| 11.Попросить пациента не вставать с постели. Масляная клизма подействует через 10-12 часов | Необходимые условия для проведения процедуры |
| 12. Поместить газоотводную трубку, грушевидный баллончик, салфетку в контейнер с дезраствором | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 13. Поместить пеленку в мешок для грязного белья | |
| 14. Протереть клеенку ветошью, смоченной в дезрастворе, двукратно с интервалом 15 минут | |
| 15. Снять перчатки, вымыть руки |
Выполнение манипуляции
ПОСТАНОВКА ГОРЧИЧНИКОВ
Цель: местное улучшение кровообращения.
Показание: воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (пневмония, бронхит, плеврит, трахеит), боли в области сердца, миозит, невралгии, неврит, остеоходроз.
Противопоказания: легочное кровотечение, заболевания кожи, опухоли различной этиологии, аллергические реакции на эфирные масла, нарушение целостности кожных покровов, гиперемия, отсутствие кожной чувствительности, туберкулез
Механизм действия:
- оказывает раздражающее действие на кожу;
- вызывает расширение кровеносных сосудов;
- вызывает прилив крови к соответствующему участку кожи;
- вызывает рефлекторное расширение кровеносных сосудов в более глубоко расположенных тканях и органах;
- обладает болеутоляющим и отвлекающим действием.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Проинформировать пациента | Обеспечить осознанное участие пациента в процедуре |
| 2. Объяснить цель и ход процедуры, получить согласие пациента. | Обеспечение права пациента на информацию |
| 3. Подготовить необходимое оснащение: - мыло; - индивидуальное полотенце; - горчичники; - лоток с водой (40-45 градусов); - полотенце; - марлевые салфетки; - контейнер с дезраствором | Обеспечение чёткости и эффективности выполнения процедуры |
| 4. Вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 5. Помочь пациенту занять положение, необходимое для постановки горчичников | Создание комфортного положения |
| Выполнение процедуры | |
| 6. Осмотреть кожные покровы пациента | Профилактика осложнений |
| 7. Опустить поочерёдно горчичники в воду (продолжительность записано в инструкции) встряхнуть, положить на кожу, сверху накрыв полотенцем | Обеспечение действия горчичника на кожу, активизируется эфирное масло |
| 8. Укрыть пациента одеялом | Обеспечение сохранения тепла |
| 9. Через 5 минут приподнять уголок горчичника, определяя состояние кожи . Спросить о самочувствие. | Профилактика осложнений |
| 10.Через 5-15 минут снять горчичники, поместить их в контейнер для отработанного материла | Обеспечение рефлекторного действия горчичников. Обеспечение инфекционной безопасности |
| 11. Протереть кожу пациента влажной теплой салфеткой и вытереть насухо полотенцем. Салфетку поместить в контейнер для отработанного материала, затем утилизировать | Удаление оставшейся горчицы. Обеспечение инфекционной безопасности |
| 12. Укрыть и уложить пациента в удобное положение | Сохранение тепла и обеспечение воздуха |
| 13. Вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
Выполнение манипуляции
ПОСТАНОВКА ХОЛОДНОГО КОМПРЕССА
Цель: лечебная.
Показание: первые часы после ушиба, носовое кровотечение, 2-й период лихорадки, при укусах насекомых.
Механизм действия:
- вызывает сужение поверхностных и глубоколежащих сосудов;
- уменьшает воспалительные процессы.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Объяснить пациенту цепь и ход процедуры, получить его согласие | Обеспечение права пациента на информацию и осознанное участие в процедуре |
| 2. Подготовить необходимое оснащение^ - мыло; - индивидуальное полотенце; - емкость с холодной водой; - салфетки; - контейнер с дезраствором - перчатки | Обеспечение эффективности процедуры |
| 3. Вымыть руки, надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Смочить салфетку, сложенную в несколько слоев, в холодной воде, слегка отжать её. | Обеспечение действия холодной воды на кожу и подлежащие кровеносные сосуды. |
| 5. Положить салфетку на поверхность кожи | Необходимое условие для выполнения манипуляции |
| 6. Смочить вторую салфетку в ёмкости с холодной водой. | |
| 7. Сменить салфетки (через 2-3 минуты одну салфетку накладывают, другую охлаждают в воде) | |
| 8. Поместить использованные салфетки в контейнер с дезраствором. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 9. Снять перчатки и поместить их в контейнер | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 10. Вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
Выполнение манипуляции
ПОСТАНОВКА ГОРЯЧЕГО КОМПРЕССА
Цель: лечебная.
Показание: мигрень, спастические боли в кишечнике, рассасывание хронических воспалительных очагов.
Противопоказания: кровотечения, заболевания кожи, опухоли различной этиологии.
Механизм действия:
- снятие спазма мускулатуры внутренних органов;
- болеутоляющее и противовоспалительное действие.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Проинформировать пациента. Объяснить цель и ход процедуры, получить его согласие | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре и права на информацию |
| 2. Подготовить необходимое оснащение: - мыло; - индивидуальное полотенце; - емкость с горячей водой (60-70 градусов); - фантом; - салфетка; - клеенка или компрессная бумага; - -вата, бинт; - перчатки - контейнер с дезраствором . | Обеспечение эффективности процедуры |
| 3. Вымыть руки, надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Осмотреть кожные покровы на месте постановки компресса | Выявление противопоказаний |
| Выполнение процедуры | |
| 5. Смочить в горячей воде салфетку, сложенную в 8 слоев, слегка отжать. Приложить салфетку плотно к коже | Обеспечение воздействия воды на кожу |
| 6. Положить поверх салфетки клеенку большого размера | |
| 7. Положить слой ваты поверх клеенки, полностью покрывающий два предыдущих слоя | Обеспечение согревания |
| 8. Закрепить компресс бинтом | Обеспечение эффективности процедуры |
| 9. Зафиксировать время наложения компресса (продолжительность процедуры 20 минут) | Обеспечение воздействия воды на кожу |
| Завершение процедуры | |
| 10. Снять компресс, протереть насухо влажную поверхность кожи | Предотвращение мацерации кожных покровов |
| 11. Поместить салфетку в емкость с дезраствором | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 12. Снять перчатки и поместить их в контейнер | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 13. Вымыть руки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
Выполнение манипуляции
ПОСТАНОВКА СОГРЕВАЮЩЕГО КОМПРЕССА
Цель: вызвать длительное и равномерное расширение сосудов, способствовать улучшению кровообращения в тканях, оказать болеутоляющее и рассасывающее действия.
Показание: местные воспалительные процессы в коже, подкожно-жировом слое, суставах, среднем ухе, и также ушибы (через сутки после травмы).
Противопоказания: гнойничковые заболевания кожи, нарушение целостности кожных покровов, опухоли различной этиологии, травмы, ушибы в первые сутки.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Проинформировать пациента. Объяснить цель и ход процедуры, получить его согласие | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре и права на информацию |
| 2. Подготовить необходимое оснащение: - мыло; - индивидуальное полотенце; - марлевая салфетка, сложенная в 6-8 слоев; - лекарственное средство по назначению врача; - спирт (5-45 градусов) - компрессная бумага, вата; - бинт; - емкость с дезраствором - перчатки | Обеспечение эффективности процедуры |
| 3. Вымыть руки, надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Осмотреть кожные покровы на месте постановки компресса | Выявление противопоказаний |
| Выполнение процедуры | |
| 5. Наложить на кожу марлевую салфетку, сложенную в 6-8 слоев, смоченную раствором спирта и хорошо отжатую | Обеспечение действия раствора спирта на кожу и подлежащие кровеносные сосуды в течение регламентированного времени |
| 6. Поверх салфетки положить компрессную бумагу, выступающего за край салфетки на 2 см | Предотвращение высыхания салфетки |
| 7. Поверх бумаги положить слой ваты, полностью покрывающий два предыдущих слоя | Обеспечение согревания |
| 8. Закрепить компресс бинтом | Обеспечение правильной постановки компресса |
| 9. Зафиксировать время компресса, (продолжительность процедуры 6-8 часов) | Обеспечение правильной постановки компресса |
| 10. Снять перчатки, вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 11. Через 1 час после наложения компресса проверить степень влажности салфетки, ощупав ее мизинцем | Контроль правильности постановки компресса |
| Завершение процедуры | |
| 12. Снять компресс, просушить кожу салфеткой Примечание: Если салфетка сухая, то компресс поставлен неправильно | Предотвращение мацерации кожных покровов, исключение раздражения кожи. Контроль правильности наложения компресса |
| 13. Салфетку поместить в контейнер с дезраствором | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 14 . Вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
Выполнение манипуляции
ЗАПОЛНЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ
Цель: местное улучшение кровообращения, проведение тепловой процедуры.
Показание: рассасывание воспалительных процессов, гипертонический криз, стенокардия, согревание тела, хронические заболевания брюшной полости (хронический гастрит, колит), хронические воспалительные очаги.
Противопоказания: острые воспалительные процессы и боли в брюшной полости, опухоли, кровотечения, первые сутки после ушиба.
Механизм действия:
- оказывает рефлекторное расширение гладкой мускулатуры;
- вызывает усиленное кровенаполнение внутренних органов;
- оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Проинформировать пациента. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить его согласие | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре и его права на информацию |
| 2. Подготовить необходимое оснащение: - мыло; - индивидуальное полотенце; - грелка резиновая; - емкость с водой 60-70° С; - полотенце или пеленка; - кружка объемом 1 л; - контейнеры с дезраствором ; - чистая ветошь; - мешок для грязного белья. | Обеспечение чёткости проведения процедуры |
| 3.Вымыть руки | Соблюдение личной гигиены медсестры |
| 4. Открыть пробку и налить в грелку горячей воды (60-70 градусов) на 2/3 объёма | Необходимое условие для проведения процедуры |
| 5. Вытеснить из грелки воздух сжатием верхней трети грелки, завинтить пробку | Для обеспечения герметичности грелки |
| 6. Опрокинуть грелку пробкой вниз, вытереть грелку насухо | Проверка герметичности грелки |
| 7. Обернуть грелку полотенцем или пеленкой | Профилактика ожогов кожи |
| Выполнение | |
| 8. Приложить грелку к нужной части тела на 20 минут. Примечание: при необходимости повторить через 15 минут | Необходимое условие для выполнения манипуляции |
| Завершение процедуры | |
| 9. Осмотреть кожу пациента через пять минут; создать удобное положение пациенту в постели, укрыть одеялом. | Профилактика ожога. Своевременное выявление ожогов кожи |
| 10.Вымыть руки, надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 11. Убрать грелку, открыть пробку, вылить воду | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 12. Пеленку поместить в мешок для грязного белья | . Обеспечение инфекционной безопасности |
| 13. Обработать грелку ветошью, смоченной в дезрастворе, двухкратно с интервалом 15 минут | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 14. Ветошь пометить в емкость с дезраствором | |
| 15. Снять перчатки, поместить в емкость с дезраствором. Вымыть руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
Выполнение манипуляции
ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ
Цель: сужение кровеносных сосудов кожи и более глубоко расположенных органов и тканей, снижение чувствительности нервных рецепторов.
Показание: кровотечение, острые воспалительные процессы в брюшной полости, ушибы (первые сутки) высокая лихорадка, послеоперационный, послеродовой период, укус насекомых.
| Этапы | Обоснование | |
| Подготовка к процедуре | ||
| 1. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить его согласие | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре и права на информацию | |
| 2. Подготовить необходимое оснащение: - мыло; - индивидуальное полотенце; - пузырь для льда; - емкость с кусочками льда; - емкость с водой; - пеленка; - емкость с дезраствором; - мешок для грязного белья; | Обеспечение четкости проведения процедуры | |
| 3. Вымыть руки. | Соблюдение личной гигиены медсестры | |
| Выполнение процедуры | ||
| 4. Заполнить пузырь на 2/3 объема мелкими кусочками льда и налить немного холодной воды | Достижение равномерного заполнения пузыря льдом | |
| 5. Положить пузырь на горизонтальную поверхность, вытеснить воздух из пузыря, завинтить пробку | Вытеснение воздуха из пузыря | |
| 6. Вытереть пузырь насухо полотенцем, перевернуть пузырь | Проверка на герметичность | |
| 7. Обернуть пузырь полотенцем | Профилактика переохлаждения кожи | |
| 8. Положить на нужный участок тела на 20-30 минут; на область головы - 5 минут. Зафиксировать время. Примечание: Общее воздействие не должно превышать 2 часов с учетом интервалов (15-20 минут) | ||
| Завершение процедуры | ||
| 9. .Вымыть руки, надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности | |
| 10. Снять пузырь со льдом, вылить воду и удалить остатки льда. | Необходимое условие для завершения процедуры | |
| 11. Полотенце или пеленку поместить в мешок для грязного белья | Обеспечение инфекционной безопасности | |
| 12. Придать пациенту удобное положение, спросить его о самочувствии | Профилактика осложнений | |
| 13. Обработать пузырь ветошью, смоченной в дезрастворе, дважды с интервалом 15 минут | Обеспечение инфекционной безопасности | |
| 14. Ветошь погрузить в емкость с дезраствором | ||
| 15. Снять перчатки и погрузить их в емкость с дезраствором | ||
| 16. Вымыть руки. | Обеспечение инфекционной безопасности | |
Выполнение манипуляции
ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ ЗЕВА
Цель: диагностическая.
Показание: исследование микрофлоры зева, подозрение на инфекционное заболевание (дифтерия).
Примечание.
1) забор материала проводится натощак до полоскания горла, чистки зубов.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, получить его согласие | Обеспечение права пациента на информацию, осознанное участие пациента в процедуре |
| 2. Усадить пациента лицом к источнику света | Необходимое условие для выполнения процедуры |
| 3. Оформить направление | Обеспечение преемственности в действиях медработников |
| 4. Подготовить все необходимое оснащение: - мыло; - индивидуальное полотенце; - шпатель, лоток; - маска и перчатки; - стерильная пробирка со стерильным ватным томпоном; - штатив для пробирок; - бланк направления в лабораторию; - контейнер с дезраствором | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 5. Вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 6. Надеть маску и перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| Выполнение манипуляции | |
| 7. Взять в левую руку шпатель и пробирку | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 8. Надавить шпателем на корень языка, правой рукой извлечь ватный тампон из пробирки | Необходимое условие для выполнения манипуляции |
| 9. Не касаясь слизистой оболочки рта, провести тампоном по небным дужкам и миндалинам в одном паправлении | |
| 10. Не касаясь наружной поверхности, ввести тампон в пробирку | Обеспечение достоверности результатов исследования |
| Завершение манипуляции | |
| 11. Поместить шпатель в контейнер с дезраствором | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 12. Снять перчатки и поместить их в контейнер с дезраствором | |
| 13. Вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 14. Снять маску | |
| 15. Прикрепить направление, доставить материал в бактериологическую лабораторию | Необходимое условие для диагностики |
ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
ВЗЯТИЕ МОКРОТЫ НА ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Цель: диагностическая.
Показание: выявление патологических изменений.
Примечание: в исключительных случаях мокроту можно хранить в холодильнике в течение нескольких часов при температуре 4°С.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящий процедуры, получить его согласие | Соблюдение прав пациента на информацию |
| 3. Оформить направление | Обеспечение преемственности в действиях медработников |
| 4. Приготовить лабораторную посуду: - чистая широкогорлая емкость с крышкой | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 5. Информировать пациента о правилах сбора мокроты: - почистить зубы и прополоскать рот водой; - собрать мокроту утром до еды | Гигиена полости рта. Обеспечение достоверности результатов исследования |
| Выполнение манипуляции | |
| 6. Предложить пациенту откашлянуть и собрать мокроту в чистую банку в количестве 3-5 мл | Необходимое условие для выполнение процедуры |
| 7. Обеспечить контроль сбора мокроты | |
| Завершение манипуляции | |
| 8. Прикрепить направление к емкости с мокротой и доставить в клиническую лабораторию в течение часа после сбора в специальном контейнере | Необходимое условие для диагностики |
Выполнение манипуляции
ВЗЯТИЕ МОКРОТЫ НА бактериологический АНАЛИЗ
Цель: диагностическая.
Показание: выявление наличия бактериальной флоры
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящий процедуры, получить его согласие | Соблюдение прав пациента на информацию |
| 3. Оформить направление | Обеспечение преемственности в действиях медработников |
| 4. Приготовить лабораторную посуду: - стерильная широкогорлая емкость с крышкой. | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 5. Информировать пациента о правилах сбора мокроты: - почистить зубы и прополоскать рот кипяченной водой; - собрать мокроту утром до еды. | Гигиена полости рта. Обеспечение достоверности результатов исследования |
| Выполнение манипуляции | |
| 6. Предложить пациенту откашлянуть и собрать мокроту в стерильную банку, не касаясь губами ее краев, в количестве 3-5 мл. Не касаясь пальцами внутренней поверхности крышки банки, сразу закрыть банку. | Необходимое условие для выполнения процедуры Соблюдение инфекционной безопасности |
| 7. Обеспечить контроль сбора мокроты. | |
| Завершение манипуляции | |
| 8. Прикрепить направление к емкости с мокротой и доставить в клиническую лабораторию в течение часа после сбора. | Необходимое условие для диагностики |
Выполнение манипуляции
ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Цель: диагностическая.
Показание: выявление патологических изменений в моче.
Примечание: при мочеиспускании первую струю выделить в унитаз, затем в емкость для сбора мочи и завершить мочеиспускание опять в унитаз.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Проинформировать пациента | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие, дать емкость | Соблюдение права пациента на информацию |
| 3.Приготовить оснащение: - чистая сухая емкость с крышкой; - кипяченая вода; - мыло; - гигиеническая салфетка; - бланк направления. - | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 4. Обучить пациента проведению туалета наружных половых органов | Обеспечение личной гигиены пациента |
| 5. Оформить направление на исследование | Обеспечение преемственности в действиях медработников |
| Выполнение манипуляции | |
| 6. Предложить пациенту утром самостоятельно после подмывания собрать «среднюю порцию» мочи 100-150 мл в емкость | Соблюдение личной гигиены пациента Обеспечение достоверное результатов исследования |
| 7. Обеспечить контроль сбора мочи пациентом | Обеспечение достоверности результатов исследования |
| Завершение манипуляции | |
| 8. Прикрепить направление и в течение часа доставить емкость с мочой в клиническую лабораторию. Примечание: емкости с мочой должны быть помещены при транспортировки в контейнер | Необходимое условие для диагностики Обеспечение инфекционной безопасности |
Выполнения манипуляции
«Сбор мочи на сахар в суточном количестве»
Цель: диагностическая.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка | |
| 1. Доброжелательно и уважительно представится. Взять согласие. | Обеспечение права пациента на информацию |
| 2. Подготовить оснащение: - емкость 3 л для сбора суточной мочи - емкость на 200 мл - .стеклянная (деревянная) палочка - направление | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 3. Проинструктировать пациента о порядке проведения сбора мочи на сахар в суточном количестве: - сбор мочи будет проходить сутки - водно-пищевой режим – обычный - . в день начала исследования в 8 часов утра, необходимо помочиться в унитаз. - до 7-8 часов утра следующего дня собирать всю мочу в 3 литровую емкость, которую хранить в прохладном месте - . измерить (медсестре/пациенту/члену семьи) общее количество мочи. - стеклянной палочкой тщательно перемешать мочу. - отлить в отдельно приготовленный сосуд 100-150 мл мочи для доставки в лабораторию; - на направлении (сестрой, пациентом) указать суточное количество мочи. - доставить емкость с мочой в клиническую лабораторию на исследование. | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре |
| 4. Проконтролировать действия пациента (если пациент находится в стационаре). | Обеспечение достоверности результатов исследования |
Выполнения манипуляции
«Сбор мочи по Нечипоренко»
Цель: диагностическая
.
| Этапы алгоритма | Обоснование |
| 1.Приготовить оснащение: - чистая сухая стеклянная емкость на 20-30 мл - направление в клиническую лабораторию | |
| Обеспечение четкости выполнения процедуры | |
| Подготовка к манипуляции | |
| 2. Доброжелательно и уважительно представится. | Установление контакта с пациентом. |
| 3. Проинструктировать пациента о порядке сбора мочи получить его согласие. | Обеспечение права пациента на информацию, осознанное участие пациента в процедуре |
| 4. Проконтролировать действия пациента по сбору мочи на исследование. | Обеспечение достоверности результатов исследования |
| Выполнение манипуляции | |
| 5. В день начала исследования в 8 часов утра, необходимо подмыться. | Необходимое условие для сбора анализа |
| 6. Далее собрать в банку мочу из "средней непрерывной порции" струи мочи. | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 7. Достаточное количество мочи для анализа 2-3 мл. | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| Завершение манипуляции | |
| 8. Доставить емкость с мочой в клиническую лабораторию на исследование. | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 9. Сделать запись о проведении процедуры. | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 10. Подклеить полученные на следующий день результаты исследования в документацию. | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
Выполнения манипуляции
«Сбор мочи по методу Зимницкого»
Цель: диагностическая.
| Этапы алгоритма | Обоснование | |
| Подготовка к манипуляции | ||
| 1. Доброжелательно и уважительно представится. | Установление контакта с пациентом. | |
| 2. Проинструктировать пациента о порядке сбора мочи получить его согласие. | Обеспечение права пациента на информацию, осознанное участие пациента в процедуре | |
| 3.Приготовить оснащение: - 8 чистых сухих емкостей и 2-3 запасные сухие чистые емкости - урометр - мерная емкость - направление в клиническую лабораторию | Обеспечение четкости выполнения процедуры | |
| 4. Объяснить, что сбор мочи будет проходить сутки; водно-пищевой режим - обычный. | Обеспечение достоверности результатов исследования | |
| 5. Проконтролировать действия пациента по сбору мочи на исследование. | Обеспечение достоверности результатов исследования | |
| Выполнение манипуляции | ||
| 6. В день начала исследования в 6 часов утра, необходимо помочиться в унитаз. | Необходимое условие для сбора анализа | |
| 7. Далее собирать всю мочу в отдельные емкости, каждые 3 часа меняя емкость | Обеспечение четкости выполнения процедуры | |
| 8. Объяснить, что дополнительные банки используются, если емкость основной банки недостаточна для конкретной порции, в этом случае необходимо на дополнительной емкости указать соответствующий временной промежуток. | Обеспечение четкости выполнения процедуры | |
| 9. Объяснить, что если мочи за обозначенный промежуток времени не было, то соответствующая емкость доставляется в лабораторию пустой. | Обеспечение достоверности результатов исследования | |
| Завершение манипуляции | ||
| 10. Доставить емкости с мочой в клиническую лабораторию на исследование. (В некоторых отделениях плотность мочи и ее количество определяет медсестра). | Обеспечение достоверности результатов исследования | |
| 11. Сделать запись о проведении процедуры. | Обеспечение достоверности результатов исследования | |
| 12. Подклеить полученные на следующий день результаты исследования в документацию. | Обеспечение четкости выполнения процедуры | |
Выполнение манипуляции
ВЗЯТИЕ КАЛА НА КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Цель: диагностическая.
Показание: заболевания органов пищеварения.
Примечание: в лабораторию нельзя доставлять кал после клизмы, введения свечей, приема внутрь красящих веществ, касторового и вазелинового масел, белладонны, пилокарпина, препаратов железа, висмута, бария.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, получить его согласие | Соблюдение права пациента на информацию |
| 3. Объяснить пациенту правила подготовки к исследованию: соблюдать в течение 4-5 дней до исследования диету, назначенную врачом | Обеспечение достоверности результата исследования |
| 4. Оформить направление | Обеспечение преемственности в действиях медработников |
| 5. Подготовить необходимое оснащение: - мыло; - индивидуальное полотенце; - стерильные перчатки и лоток; - стерильный одноразовый шпатель; - чистая стерильная стеклянная емкость; - направление в лабораторию; - лоток для отработанного материала; - емкость с дезраствором. | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| 6 Вымыть руки | Соблюдение личной гигиены медсестры |
| 7. Одеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| Выполнение манипуляции | |
| 8. Предложить пациенту опорожнить кишечник в судно без воды | Обеспечение достоверности результатов исследования |
| 9. Взять шпателем кал из разных участков (10-15 г) без примеси мочи в чистую стеклянную посуду сразу после дефекации | |
| 10. Шпатель поместить в лоток для отработанного материала | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 11. Емкость закрыть крышкой | |
| Завершение манипуляции | |
| 13. Снять перчатки, поместить их в емкость с дезраствором | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 14. Вымыть руки | Соблюдение личной гигиены медсестры |
| 15. Прикрепить направление и доставить емкость с калом в лабораторию в контейнере. | Необходимое условие для диагностики |
Выполнения манипуляции
«Подготовка пациента к сдачи кала на скрытую кровь»
Цель: диагностическая.
Показание: заболевания органов пищеварения.
Примечание: в лабораторию нельзя доставлять кал после клизмы, введения свечей, приема внутрь красящих веществ, касторового и вазелинового масел, белладонны, пилокарпина, препаратов железа, висмута, бария.
| Этапы алгоритма | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, получить его согласие | Соблюдение права пациента на информацию |
| 3.Объяснить пациенту правила подготовки к исследованию: - исключить продукты, содержащие железо в течение 3 дней - исключить лекарственные препараты, содержащие железо в течение 3 дней - не чистить зубы щеткой в течение 3 дней - вместо чистки зубов полоскать рот антисептиком. - опорожнить кишечник в чистое сухое судно. В нем не должно быть примесей мочи и других веществ. | Обеспечение достоверности результата исследования |
| 4. Оформить направление | Обеспечение преемственности в действиях медработников |
| 5.Подготовить оснащение: - контейнер для сбора кала (чистый, с крышкой) - шпатель, - антисептический раствор - чистые перчатки | Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| Выполнение процедуры | |
| 6. Надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 7. Взять часть пробы, используя шпатель | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 8. Переложить пробу в контейнер, плотно закрыть крышку. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 9.Снять перчатки, вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
Выполнения манипуляции
«Подготовка к рентгенологическому исследованию желудка»
Цель: диагностическая.
Показание: заболевания органов пищеварения.
| Этапы алгоритма | Обоснование |
| Подготовка | |
| 1. Доброжелательно и уважительно представится. Взять согласие. | Обеспечение права пациента на информацию, осознанное участие пациента в процедуре |
| 2. Проинструктировать пациента о порядке проведения рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки | Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре |
| 3. Проконтролировать действия пациента (если пациент находится в стационаре) | Обеспечение достоверности результатов исследования |
| 4. В течение 2- 3-х дней до исследования исключить из диеты газообразующие продукты | Необходимое условие для подготовки |
| 5. Накануне легкий ужин, не позднее 19 часов вечера | Необходимое условие для подготовки |
| 6.Накануне вечером в 21 час поставить очистительную клизму | Необходимое условие для подготовки |
| 7. Утром за 2 часа до исследования поставить очистительную клизму | Необходимое условие для подготовки |
| 8. Исследование проводится натощак | Необходимое условие для подготовки |
| 9. Иметь при себе полотенце | Необходимое условие для подготовки |
| 10. В рентгеновском кабинете в качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария, который выпивает пациент. | Необходимое условие для проведения исследования |
Выполнения манипуляции