Диагностика и дифференциальная диагностика
Постановка диагноза СРК предполагает в первую очередь исключение органической природы симптомокомплекса. Чтобы предотвратить возможные ошибки диагностики, предложено соблюдать простое правило - не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых или опухолевых заболеваниях. В литературе эти симптомы называют «симптомами тревоги (alarm symptoms)» или «красными флагами (red flags)» (таблица 6).
Таблица 6. Симптомы, исключающие диагноз СРК.
| Жалобы и анамнез | Физикальное обследование |
| • Немотивированная потеря массы тела • Ночная симптоматика • Интенсивные постоянные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ • Начало в пожилом возрасте • Рак толстой кишки у родственников. | • Лихорадка • Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные показатели • Кровь в кале • Лейкоцитоз • Анемия • Увеличение СОЭ • Изменения в биохимии крови |
Выявление клинических симптомов СРК, отсутствие симптомов «тревоги» позволяют с высокой степенью вероятности предположить диагноз СРК.
Первичное обследование включает общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП), копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, ирригографию, ректо-, сигмо- или колоноскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭГДС с биопсией, консультацию специалистов (гинеколог, уролог, психотерапевт). Эндоскопическое обследование кишечника важно, поскольку проктологическое обследование у больного СРК часто выявляет спазмы анального сфинктера и болезненность. Сигмоскопия (после 45 лет колоноскопия) должна выполняться всем больным с подозрением на СРК. Внезапное появление симптомов в пожилом возрасте делает диагноз функционального заболевания маловероятным.
Ирригография в ряде случаев выявляет: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномерного тонуса, увеличение количества гаустраций. Пассаж сульфата бария по кишке неравномерный. Он может быть замедлен (при запорах) или ускорен, чаще в проксимальных отделах, чем дистальных (при поносах). Виртуальная колоноскопия также не позволяет выявить существенных отклонений от нормы.
Рентгенологическое исследование тонкого кишечника или эхография кишечника должны быть проведены при подозрении на хроническое воспалительное заболевание кишечника.
Лечение
Лечениепациентов с СРК должно быть комплексным: оно предполагает проведение общих мероприятий, назначение лекарственной терапии, применение различных методов психотерапии. Назначается так называемая элиминационная диета, когда пациенту самому предлагается исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие те или иные неприятные ощущения, не говоря уже о боли. Больным с диарейным вариантом СРК нежелательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты, особенно богатые эфирными маслами, содержащие грубую клетчатку (редька, чеснок, редис, зеленый лук), продукты и напитки, усиливающие процессы брожения, газообразование в кишечнике (черный хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие жиры, цельное молоко, алкоголь. Им необходимо проявлять осторожность, употребляя кофеин и искусственные сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие продукты (в том числе жевательную резинку) и напитки (соки, лимонад), обладающие послабляющим эффектом.
Наоборот, при варианте заболевания с запорами желательно включение в рацион продуктов питания, богатых клетчаткой, балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, овощи и фрукты и т.д.), употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки).
Лекарственную терапию назначают с учетом преобладания тех или иных симптомов, патогенетически оправданным, необходимым условием купирования боли является назначение спазмолитических лекарственных средств. В зависимости от опыта, индивидуальных навыков, личных предпочтений и пристрастий врачи назначают пациентам миотропные препараты или нейротропные спазмолитики.
Применяют миотропные селективные антиспастические препараты: мебеверин (дюспаталин) (в капсулах по 200 мг 2 раза в день), пинаверия бромида (дицетел) (по 50 мг 3 раза в сутки).
Нейротропные спазмолитики (или антихолинергические препараты, или М-холинолитики) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Из этой группы препаратов при СРК с преобладанием боли применяется гиосцина бутилбромид (бускопан). При доминирующем болевом синдроме назначают также антидепрессанты.
Препаратом выбора при лечении СРК с преобладанием диареи является лоперамид. Положительный эффект дает применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита.
При варианте заболевания с преобладанием запоров,назначаются слабительные препараты: пикосульфат натрия (от 10 до 30 капель, однократно, вечером), лактулоза (15-30 мл) или макроголь 4000 10-20 г на ночь, псиллиум (препарат семян подорожника).
Используют сейчас селективные антагонисты 5-гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов - сокращенно антагонисты 5-НТ3-рецепторов (алосетрон, цилансетрон, рамосетрон), обладающие обезболивающим и модулирующим действием при расстройствах желудочно-кишечного тракта (рассматривались в контексте лечения диарейного варианта СРК).
6. Электролечение – импульсные токи: электросон-терапия, электростимуляция. Диадинамотерапия, амплипульстерапия. Механизм действия. Показания и противопоказания для применения.
Импульсные токи представляют собой отдельные порции тока, которые следуют с определенной частотой и через определенный промежуток времени. Если этот ток постоянный, то импульсы будут следовать в одном направлении (диадинамические токи, электросон), а если этот ток переменный, то импульсы будут менять свое направление (синусоидальный модулированный ток).Импульсные токи различают по: 1) форме импульсов, 2) частоте импульсов (выражают в герцах, Гц), 3) длительности каждого импульса (выражают в миллисекундах – мс).
Методы: электродиагностика, электростимуляция, электросонтерапия, электронаркоз, флюктуоризация, интерференцтерапия, синусоидальные модулированные токи.
Действующее начало – чередование импульса с паузой в определенной последовательности. Действует или один импульс, или серия импульсов, которая называется посылкой.
Лечебное действие импульсных токов: обезболивающее, усиление коллатерального кровообращения, нормализация функции ЦНС, электростимуляция гладких мышц и поперечно-полосатых мышц внутренних органов.
Электросон – метод лечебного воздействия на центральную нервную систему человека постоянным импульсным током (преимущественно прямоугольной формы) низкой частоты (1 – 160 Гц), малой силы (до 10 мА в амплитудном значении), с длительностью импульсов от 0,2 до 2 мс.
Импульсные токи проникают в полость черепа через отверстия глазниц в мозг, распространяются по ходу сосудов и достигают подкорковых образований. Максимальная плотность тока возникает по ходу сосудов основания черепа. Здесь формируются токи проводимости, оказывающие непосредственное воздействие на сенсорные ядра черепно-мозговых нервов и гипногенные эффекты импульсных токов. Синхронизация импульсов с биоритмами центральной нервной системы вызывает ее торможение и ведет к наступлению сна. В результате развивается особое психофизиологическое состояние организма, при котором восстанавливаются нарушения эмоционального, вегетативного, гуморального равновесия.
В настоящее время электросон рассматривают как метод нейротропного лечения. Он нормализует высшую нервную деятельность, оказывает седативное действие, улучшает кровоснабжение головного мозга, влияет на функциональное состояние подкорковых структур и центральные отделы вегетативной нервной системы. Таким образом, электросон обеспечивает положительное действие при таких заболеваниях, как неврозы, артериальная гипертония, гипотония, язвенная болезнь, бронхиальная астма, гормональные дисфункции, нейродермит, экзема, энурез и др.
Противопоказания: эпилепсия, декомпенсированные пороки сердца, индивидуальная непереносимость электрического тока, воспалительные заболевания глаз (конъюнктивиты, блефарит), мокнущие дерматиты лица, истерический невроз, наличие металлических предметов в тканях мозга и глазного яблока.
Диадинамотерапия – метод лечебного воздействия, при котором на организм человека воздействуют низкочастотными токами полусинусоидальной формы (частотами 50 и 100Гц). Токи подводят к организму раздельно, в различных комбинациях и в прерывистом режиме.
Различают несколько видов диадинамических токов. Виды диадинамических токов: а) однополупериодный непрерывный ток (ОН) – оказывает раздражающее действие на ткани, является подготовительным перед применением других видов тока. Вызывает крупную вибрацию; б) двухполупериодный непрерывный ток (ДН) – обладает выраженным анальгетическим и вазоактивным действием, вызывает фибриллярные подергивания мышц, мелкую разлитую вибрацию, применяется для введения лекарственного вещества (диадинамофорез); в) однополупериодный ритмический ток (ОР) – оказывает выраженное миостимулирующее действие, применяется для стимуляции нервно-мышечного аппарата (параличи, парезы, атонии внутренних органов); г) однополупериодный волновой ток (ОВ); д) двухполупериодный волновой ток (ДВ); е) ток, модулированный короткими периодами (КП) – данный ток в начале воздействия оказывает нейростимулирующее действие, через 1 – 2 мин вызывает анальгезию, применяется при болевых синдромах; ж) ток, модулированный длинными периодами (ДП).
Характерным клиническим эффектом ДДТ является обезболивающий. Наступает адаптация (привыкание) периферических рецепторов, в том числе болевых, к ДДТ, в результате чего повышается порог болевого восприятия и, таким образом, уменьшаются боли.
Импульсные токи активируют обменные процессы в тканях. Температура в зоне воздействия повышается на 0,4 - 1ºС. Сокращение гладких мышц сосудов приводит к увеличению венозного оттока, перераспределению содержания ионов и диполей воды в интерстиции, способствует удалению продуктов аутолиза клеток, дегидратации тканей и уменьшению их отека. Уменьшение периневрального отека улучшает функциональные свойства нервных проводников в зоне воздействия (отеки такого происхождения часто являются причинами болезненных ощущений).
ДДТ показана прежде всего при болевых синдромах различного генеза, в том числе обусловленных последствиями травм, воспалительными процессами, гинекологическими заболеваниями, заболеваниями органов пищеварения, дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника. К следующей группе показаний относятся сосудистая патология, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, гипертоническая болезнь. Наконец, диадинамические токи применяются для электростимуляции различных групп мышц при парезах.
Имеются некоторые частные противопоказания для назначения диадинамотерапии. К ним относятся индивидуальная непереносимость тока, переломы костей и суставов, полный разрыв связок, гематомы, камни в желчном пузыре или почечных лоханках, тромбофлебит.
Электростимуляция - назначается в основном при центральных и периферических парезах, при атрофии и гипотрофии мышц.
Электродиагностика – используется один импульс прямоугольной и экспоненциальной формы. Существует классическая, расширенная и электродиагностика по амплипульсу.
Билет 4
10. Цирроз печени. Определение. Классификация . Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Лечение, профилактика.
11. Фибрилляция предсердий. Этиология. Классификация. Клиника. ЭКГ-диагностика. Лечение.
12.Ситуационная задача.
7. Цирроз печени. Определение. Классификация . Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Лечение, профилактика.
Основным отличием ЦП от ХГ является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзированием печени. Распространенный фиброз приводит к перестройке нормальной архитектоники печеночных долек с образованием множественных псевдодолек и внутрипеченочных сосудистых анастомозов. Происходит узелковая трансформация паренхимы печени с последующим развитием печеночной недостаточности .
Причинами ЦП являются гепатиты В, С, D и алкогольные поражения печени. Особенно неблагоприятно сочетанное воздействие этих двух факторов. Токси-ческое воздействие промышленных ядов, лекарственных средств (метотрексат, изониазид и др.), микотоксинов и др., венозный застой в печени (сердечная недостаточность), наследственные болезни (гемохроматоз, недостаточность -антитрипсина, галактоземия, гликогенозы и др.). Билиарный цирроз, встречаю-щийся у женщин в климактерическом периоде, обусловлен наличием внутри-печеночного холестаза. У отдельных больных причина развития ЦП остается неустановленной.
В основе классификации ЦП лежат морфологические критерии. Выделяют ЦП мелкоузловой (микронодулярной) с размерами узлов до 1—3 мм (менее 10 мм) и крупноузловой (макронодулярный), при котором диаметр узлов может достигать 5 см. Возможно сочетание двух типов узлов, что соответствует развитию смешанного микромакронодулярного ЦП.
Выделяют три последовательные стадии ЦП — компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
Компенсированный ЦП может быть установлен только морфологически.
Для стадии субкомпенсации характерны субъективные жалобы больных и появление объективных клинических симптомов: гепатомегалия, похудание, внепеченочные знаки, субфебрилитет. Однако они выражены незначительно. Это относится и к лабораторным сдвигам — небольшая гипоальбуминемия, нерезкие отклонения в осадочных пробах, некоторое повышение энзимных тестов.
Для декомпенсированногоЦП характерны выраженные проявления печеночной недостаточности - прогрессирующая интоксикация, желтуха, признаки порталь-ной гипертензии, геморрагический синдром, гиперспленизм. Важным показателем активности ЦП является высокая интенсивность мезенхимально-воспалительного синдрома. Для активной фазы ЦП характерны гипертермия, гипер-гаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение тимоловой пробы, СОЭ, снижение сулемового титра, повышение содержания иммуноглобулинов всех классов (G, М, А), высокий уровень активности не только АЛТ, но и АСТ. В неактивную фазу практически все клинико-лабораторные отклонения выражены незначительно. Важнейшей задачей комплексного клинико-лабораторного обследования больных ЦП является своевременное распознавание осложнений.
Осложнения
Энцефалопатия с развитием печеночной комы, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, гепаторенальный синдром, вторичная бактериальной инфекции, трансформация в цирроз-рак.