II. Классификация и клиническая характеристика ран.

I. Основные понятия и исторический обзор

Рана - механическое повреждение кожных покровов или слизистых с возможным разрушением глубже лежащих тканей и органов.

Абсолютные признаки раны: зияние краев, кровотечение и боль, относительный признак - нарушение функции. От ран следует отличать поверхностные повреждения кожи - царапины, ссадины.

Ранение - сочетание местных повреждений, т.е. раны, с общей реакцией организма (Раневая болезнь).

Раны - это важнейший раздел хирургической патологии. С лечения ран начинается хирургия как медицинская специальность. Раны наносились человеку с доисторических времен, сначала ушибленные и рваные от зубов и когтей хищников, камней и дубин собратьев. По мере эволюции оружия появились колотые, резаные и рубленные раны. Изобретение огнестрельного оружия добавило пулевые и осколочные раны. Раны стали важнейшим видом боевой травмы.

История развития человечества во многом писалась как история войн. Н.И.Пирогов определил войны с медицинской точки зрения как “травматические эпидемии”. Возрастающая мощь и скорострельность автоматического оружия, разнообразие взрывного оружия и средств ее доставки превратили войны в кровавые мясорубки, где основным видом боевой травмы оставались раны. Усилие человеческого разума в ХХ веке родилось оружие массового поражения - ядерное, химическое и бактериологическое, планирующее поставку хирургам массы раненных - “микстов”, у которых тяжесть ран усугубляется лучевой болезнью, либо химическими или бактериальными интоксикациями. Изменения обстановки в мире за последние годы позволяет надеяться, что это безумие не состоится.

Человек, умеющий искусно лечить раны, ценился с древности. “Многих воителей смелых стоит один врачеватель искусный” - вещал Гомер. Шов раны и лечебные повязки практиковались в Древнем Египте и Индии. Развитие учения о заживлении ран, понятия о первичном и вторичном заживлении. Основы гнойной хирургии ран заложены в трудах Гиппократа. Цельс впервые предложил остановку кровотечения в ране лигатурой и дренирование свинцовым дренажом. Клавдий Гален применял шов раны и дренирование бронзовой трубкой, им сформулирован постулат об обязательности и полезности нагноения раны для ее заживления, который признавался столетиями. В период Раннего средневековья в Европе основным средством лечения ран было кипящее масло и каленое железо с последующим закрытием различными чудо-мазями. Огнестрельные раны считались отравленными порохом и свинцом и выжигались с особым рвением. Надо полагать каковы были последствия такого лечения. Переворот в лечении ран произошел в эпоху Возрождения, пробудившую научно-медицинскую мысль в Италии и Франции. Леонардо Боталло доказал, что нагноение ран вызывает не порох, а наличие инородных тел и некротизированных тканей. Амбруаз Паре доказал, что раны лучше заживают, если их не выжигать железом или горячим маслом, а промывать сулемой и перевязывать с масляными бальзамами. Через 15 веков после Цельса он возродил лигирование сосудов в ране и впервые применил перевязку их на протяжении. Совершенствовалась техника хирургической обработки ран трудами французских хирургов (Дезо, Перси, Ларрей, Джона Хантера в Англии, А.Чаруковского и Н.И.Пирогова в России). К середине 19-го века были обоснованы главные принципы в лечении ран:

· необходимость широкого рассечения ран и иссечения нежизнеспособных тканей;

· целесообразность хорошего дренирования ран;

· ускорение заживления раны при наложении швов.

Возникновение асептики и антисептики, связанное с именами И.Земмельвейса, Д.Листера, Э.Бергмана и К.Шиммельбуша, Т.Бильрота внесло определенный консерватизм в лечение ран. Возник постулат: “Первичная повязка решает судьбу больного”. В 1876г. Ф.Эсмарх подкрепил эту идею введением в практику индивидуального перевязочного пакета. К концу 19-го века оформилась и концепция раневого процесса благодаря трудам Т.Шванна, Д.Педжета, К.Тирша, Ф.Реклиннгхаусена. Трудами Л.Пастера и его учеников Р.Коха и П.Эрлиха были открыты возбудители раневой инфекции и разработаны методы борьбы с ними. Учением о фагоцитозе И.И.Мечников фактически заложил теоретическую базу общего лечения раненых. 1-я Мировая война внесла коррективы в тактику лечения ран, на смену пулевым пришла масса осколочных ранений. На смену положения о гуманности пулевых ранений и стерильности огнестрельной раны пришло признание первичной инфицированности случайных ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась в военных условиях несостоятельной и госпиталя утонули в гное и газовой гангрене. Конец войны для хирургов всех воюющих армий прошел под знамением активной хирургической тактики, опережающей развитие инфекции в огнестрельной ране. Сложилась следующая концепция лечения ран:

1. всякая огнестрельная рана первично инфицирована;

2. ранняя ПХО раны по типу широкого рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей оказалась наиболее надежным способом предупреждения развития раневой инфекции;

3. после ранней (в первые 6-8 часов после ранения) хирургические обработки рану лечили открытым методом до заживления вторичным натяжением. Первичный шов допускался только в сроки до 6 часов на голове, груди и животе (метод Райти).

В первой половине 20-го века в деталях была изучена патфизиология, морфология и клиника раневого процесса. Проблема лечения гнойной раны требовала поисков новых сильных антисептиков. 30-е годы ознаменовались открытием и внедрением сульфаниламидов, 40-е - открытием антибиотиков, что создало основу современной общей антибактериальной терапии. Огромный опыт в лечение ран внесла 2-я Мировая война. Массовый поток раненых и длительность лечения ран открытым способом после ПХО привели к выработке тактики первичных отсроченных и вторичных швов ускорения заживления ран. При нагноении ушитой раны рекомендовалась вторичная ХО. 40-60-е годы отмечены необычайным оптимизмом хирургов в плане подавления инфекции антибиотиками, позволяющими расширить сроки ПХО ран мирного времени до 1-2-х суток, и внести определенный консерватизм в лечение гнойных хирургических заболеваний. В 70-80г.г. хирурги столкнулись с проблемой антибиотикорезистентности возбудителей гнойной инфекции и явлением госпитализма, то есть активизацией условно-патогенной микрофлоры. Это потребовало кроме активной хирургической обработки ран разработки дополнительных технических методов их санации, поисков новых антисептиков и антибиотиков, иммуномодуляторов и репарантов, строгого соблюдения санитарно-гигиенического режима и принципов асептики в хирургических лечебных учреждениях. Больные со свежими ранами составляют почти половину контингента травполиклиник и травмпунктов, 30-40% среди находящихся в отделениях травмбольниц. В ВПХ проблема лечения огнестрельных ран обостряется введением новых видов огнестрельного оружия. Наконец вся хирургия мирного времени есть не что иное, как нанесение и последующее лечение операционных ран. На способности их к заживлению и держится весь хирургический метод лечения тех или иных болезней. Вскрытие гнойного очага есть не что иное как превращение его в гнойную рану.

Оценка хода раневого процесса и умение грамотно помочь природе в заживлении раны относятся к разделу универсальных знаний, которыми должен владеть врач любой специальности.

II. Классификация и клиническая характеристика ран.

Классификация ран по 7 критериям представлена в таблицам. Клинические проявления ран следует разделить на местные и общие. К местным относятся:

· зияние краев, которое зависит от размеров раны и от соотношения с линиями Лангера

· кровоточивость, которая зависит от калибра поврежденных сосудов и от раневого снаряда (максимально кровоточат резаные раны)

· боль, зависящая от богатства иннервации и ранящего снаряда.

Идеальной по местной оценке является резаная рана, направленная по линиям Лангера вне расположения крупных сосудов и нервов. Эти раны мы используем в хирургии для оперативных доступов. Отсутствие зон некроза и асептичность этих ран приводят к быстрому заживлению первичным натяжением под швами.

Неблагоприятными являются ушибленные, разможенные раны слабоболящие из-за раневого ступора (ушиба нервов), слабокровоточащие из-за травмы сосудов, с большими зонами краевого некроза и неустойчивостью к микробной агрессии.

Общие признаки ран, определяющие степень тяжести ранения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, смертельное) укладываются в следующие синдромы и осложнения:

1. синдром раневой интоксикации в виде слабости и раневой лихорадки определяется всасыванием продуктов тканевого распада - некротоксинов с пирогенными свойствами. При асептическом течении раневого процесса завершается в 3-5 суток. При присоединении инфекции усугубляется бактериальной интоксикацией и гнойно-резорбтивной лихорадкой резко меняющих общую картину заболевания;

2. развитие болевого шока при тяжелых и шокогенных ранах, основным проявлением которого является синдром о.сосудистой недостаточности с полиорганными поражениями, приводящими к смерти;

3. синдром острой раневой кровопотери, средне-тяжелая и тяжелая степени которой приводят к развитию геморрагического шока, а острая одномоментная кровопотеря более 25% ОЦК приводит к смерти на месте - смертельная рана;

4. повреждения жизнено-важных органов при проникающих ранах тоже могут оказаться смертельными в результате дисфункции легких или сердца, либо паренхиматозных кровотечений из печени и селезенки, или в результате развития о.печеночно-почечной недостаточности при повреждении этих органов, ответственных за детоксикацию организма.

Клинические особенности отдельных видов ран:

1. колотые - внешне не страшны, но опасны неопределенностью глубины проникновения в ткани и полости с повреждением внутренних структур и заносом инфекции, в том числе особо опасной - анаэробной;

2. резаные - самый благоприятный вид ран, к которому мы стремимся привести любую рану при хирургической ее обработке, частный вид ее при косом порезе - скальпированная рана, скальп всегда необходимо стремиться использовать в качестве аутотрансплантата;

3. рубленные - раны линейные, но с большим размозжением краев и глубиной проникновения, что чревато смертельными осложнениями и развитием раневой инфекции (удар секирой, казачьей саблей);

4. ушибленные - со значительным повреждением и некрозом мягких тканей, подверженные развитию разного рода инфекции;

5. раздавленные - сочетание рваной раны с повреждением костей и внутренних органов, результат воздействия нечеловеческой силы, шокогенные, угрожающие жизни части или всего организма человека;

6. укушенные - раны с глубоким размозжением тканей и инфицированием из полости рта высоковирулентной микрофлорой, в том числе анаэробной и вирусом бешенства. Относится к категории особоопасных, так как патогенная микрофлора из биосреды тотчас попадает в биосреду, на фоне размозжения тканей, лишенную местной резистентности к инфекции. Подобные раны требуют проведения экстренной профилактики столбняка и бешенства. Развившиеся клинические формы этих заболеваний сопровождаются 100% летальностью. Укушенные раны после ПХО не зашиваются и ведутся открытым способом из-за опасности развития анаэробной клостридиальной и гнилостной инфекции.

7. отравленные -раны, полученные в результате укуса ядовитых насекомых, рептилий, рыб, попадания БОВ при ранах-”микстах”. При внешней незначительности, они угрожают жизни экзогенной интоксикацией, требуют экстренной обработки,

8. огнестрельные раны - отдельная глава в подробностях излагается в курсе ВПХ, все чаще встречаются и в мирное время. Имеют много характеристик: пулевые, дробные (шариковые), осколочные (стрелочные)

- с близкого и дальнего расстояния

- сквозные, слепые, касательные

Общая особенность их - высокая скорость (от 700 до 4000 м/сек) и энергия воздействия раневого снаряда. Энерго-отдача в тканях создает эффект кавитации (пульсирующей полости, засасывающей в раневой канал инфекцию и молекулярного сотрясения тканей, расширяющего зону раневого некроза вплоть до безконтактного перелома костей и разрыва сосудов и нервов. Использование разрывных пуль, пуль уменьшенного калибра с малой пространственной устойчивостью, стрелок и шариков во взрывных устройствах значительно отягощает огнестрельные раны, затрудняет лечение и повышает летальность.

Таким образом прогноз при ранениях зависит:

· от характера раны;

· от шокогенности ее;

· от величины и скорости раневой кровопотери;

· от степени повреждения жизненоважных органов;

· от местной и общей раневой инфекции.

Надо запомнить, что в хирургии мы наносим раны идеальные по механизму, защищаем организм от шока обезболиванием, от кровопотери анатомичностью операций или возмещаем ее трансфузионной терапией, сопоставляем функциональный резерв жизненоважных систем органов с объемом оперативного вмешательства. Риск инфекции во многом снижается применением асептики и антисептики на путях распространения в рану экзогенной инфекции. Если асептические операционные раны нагнаиваются в 2-5% случаев, то случайные (загрязненные) в 40% случаев, а инфицированные из гнойных очагов в 100% протекают как гнойные раны.