Наиболее часто встречающиеся ошибки

• Недооценивают степень тяжести синкопального состояния.

• Часто не учитывают данные анамнеза, причины возникновения синкопе и недостаточно корректно проводят дифференциальную диагностику.

• При оказании помощи к ноздрям носа близко подносят флакон с нашатырным спиртом, а не ватный тампон, смоченный раствором аммиака, и на время, более 1 с.

• Похлопывают больного по щекам, обрызгивают водой, не укладывают горизонтально.

• Пытаются применять ЛС больному в бессознательном состоянии.

• Используют вазодилататоры.

• Часто не проводят глюкометрию.

Список литературы

1. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицина, 1991. - 624 с.

2. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / Под ред. В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко. - 4-е изд.,

перераб. и доп. - СПб.: СПб МАПО, 2007. - С. 488-490.

3. Скорая медицинская помощь: краткое руководство / Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина,

В.М. Шайтор. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 246-249.

4. Сычев O.C. Синкопальные состояния в кардиологической практике (проект). - Киев, 2005. - 12 с.

5. Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: краткое руководство для врачей. - СПб.: ИнформМед, 2013. -

С. 112-117.

6. Школьникова М.А. Современные подходы к диагностике и лечению синкопальных состояний у детей старшего возраста и подростков с использованием длительной пассивной ортостатической пробы (тилт-теста) // Методические рекомендации (№ 11). - М., 2005. - 28 с.

7. Oxford Handbook of EmergencyMedicine. - 4th ed. - Oxford: Oxford University Press, 2012. - 676 р.

Судорожный синдром у детей

В.М. Шайтор

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судорожный синдрому детей - неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо или экзогенные факторы, проявляется повторяющимися приступами судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольные движения, тремор и др.), часто сопровождаемые нарушениями сознания.

Эпилептический статус- повторные судорожные припадки без полного восстановления сознания, сопровождаемые нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Судорожный синдром сопутствует многим патологическим состояниям ребенка в стадии их манифестации, часто являясь первичной ответной реакцией при ухудшении витальных функций организма. Частота заболевания эпилепсией в детской популяции составляет 0,5-0,75%, а фебрильных судорог - 5%. Эпилепсия составляет 19% всех заболеваний нервной системы. Частота эпилепсии неуклонно увеличивается за счет симптоматических форм. Дебют эпилепсии наблюдается преимущественно в детском возрасте (около 75% всех случаев). Смертность больных эпилепсией в 2-3 раза превышает таковую в общей популяции, сопоставимой по полу и возрасту. У детей 1-го года жизни судорожные состояния отмечаются значительно чаще в связи с их анатомо-физиологическими особенностями. Так, неонатальные судороги - один из основных неврологических синдромов периода новорожденности. Частота их, по разным данным, составляет 1,1-16,0 на 1000 новорожденных.

Возникновение судорог у детей может быть обусловлено наследственной отягощенностью по эпилепсии и психическим заболеваниям родственников, перинатальными повреждениями нервной системы, последствиями ЧМТ и нейроинфекций.

В патогенезе возникновения судорог ведущую роль играет изменение нейрональной активности головного мозга, которая под воздействием патологических факторов становится аномальной, высокоамплитудной и периодичной. Это сопровождается выраженной деполяризацией нейронов мозга, которая может быть локальной (реализуясь парциальными судорогами) или генерализованной (генерализованный приступ). Установлена существенная роль в патогенезе судорог процесса нарушения таламокортикального взаимодействия и изменений функционального состояния зубчатого ядра. Биохимическая основа судорожных состояний - избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартата и глутамата) и недостаток тормозных нейромедиаторов, в основном γ-аминомасляной кислоты. Судорожный пароксизм сопровождается гиперперфузией, а в межприступном периоде - гипоперфузией в эпилептическом очаге. Имеют значение различные механизмы, связанные с возбудимостью отдельных нейронов, функционированием их систем, энергетическим метаболизмом головного мозга и балансом нейротрансмиттеров.

Судорожные состояния у детей встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Это обусловлено наличием возрастных анатомо-физиологических особенностей нервной системы ребенка. Так, вещество головного мозга ребенка 1-го года жизни богато водой, боковые желудочки мозга растянуты, относительно велики, лобная доля и мозжечок развиты слабо. Серое вещество плохо дифференцировано от белого, отростки нервных клеток короткие, нейроны плохо связаны между собой, практически отсутствует мие-линовая оболочка. Кровоснабжение мозга лучше, чем у взрослого, но отток крови от мозга снижен, так как диплоические вены образуются лишь после закрытия родничков. Это создает условия для аккумулирования токсических веществ и метаболитов при инфекционных заболеваниях. Проницаемость гематоэнцефалического барьера, регулирующего обмен веществ между кровью, цереброспинальной жидкостью, головным и спинным мозгом, большая. Спинной мозг более зрелый, развит лучше, чем головной. Шейное и поясничное утолщение спинного мозга начинают контурироваться только после 3 лет жизни. Из этого следует, что у ребенка, в отличие от взрослого, продолговатый мозг вступает в большое затылочное отверстие под углом, что при отеке мозга способствует быстрому его вклинению. Спинной мозг у детей раннего возраста длиннее, чем у взрослого. Это необходимо учитывать при выполнении спинномозговой пункции. Количество ликвора меньше, его давление низкое. В ликворе относительно много белка (до 0,4-0,8 г/л) и мало сахара (1,7 ммоль/л). Потребность детского мозга в кислороде значительно выше, чем у взрослых. Для детей характерны несовершенство и незавершенность формирования механизмов центральной регуляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от причины различают три основные группы судорожных состояний у детей.

• Судороги как неспецифическая реакция головного мозга(эпилептическая реакция или случайные судороги) в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроин-фекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения), встречающиеся в возрасте до 4 лет:

✧ фебрильные (на фоне лихорадки);

✧ интоксикационные (после ожогов, при кишечной инфекции);

✧ гипоксические (при заболеваниях дыхательной системы, механической асфиксии и др.);

✧ аффективно-респираторные (при невропатиях, неврозах);

✧ обменные (синдром спазмофилии и гипервитаминоз витамина D при рахите и др.);

✧ вегетативно-сосудисто-дистонические;

✧ при синкопальных состояниях.

• Симптоматические судорогипри заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии головного мозга и сосудов, кровоизлияния, инсульты и др.).

• Судороги при эпилепсии- являются основным проявлением заболевания.

По характеру реализации судорожного синдрома различают судороги:

• парциальные;

• генерализованные (судорожный припадок).

По преимущественному вовлечению в судорожный пароксизм скелетной мускулатуры судороги бывают:

• тоническими;

• клоническими;

• тонико-клоническими;

• клонико-тоническими.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Эпилептический статусобычно провоцируется прекращением противосудорожной терапии, а также острыми инфекциями. Для него характерны повторные серийные припадки с потерей сознания; полного восстановления сознания между припадками нет. Судороги носят генерализованный тонико-клонический характер. Могут иметь место клонические подергивания глазных яблок и нистагм. Приступы сопровождаются нарушениями дыхания, гемодинамики

и развитием отека головного мозга; продолжительность статуса в среднем 30 мин и более. Прогностически неблагоприятным может быть нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.

• Фебрильные судорогисоставляют 30-40% всех судорожных состояний у детей. Характеризуются следующими признаками: судорожный разряд возникает обычно при температуре выше 38 °С на фоне подъема температуры тела в первые часы заболевания (например, при ОРВИ); продолжительность судорог в среднем 5-15 мин; риск повторяемости судорог - до 50%. При электроэнцефалографическом обследовании детей, перенесших фебрильные судороги, в 40% случаев выявляют диффузные изменении. Катамнестический анализ состояния детей, перенесших фебрильные судороги, выявляет у них легкую задержку психомоторного развития (6-8%), симптомы минимальной мозговой дисфункции (25-33%).

• Обменные судороги при спазмофилиихарактеризуются наличием выраженных костно-мышечных симптомов рахита (в 17% случаев), связанных с гиповитаминозом витамина D, снижением функции паращитовидных желез, что приводит к повышению содержания фосфора и снижению содержания кальция в крови; развиваются алкалоз, гипомагниемия. Пароксизм начинается со спастической остановки дыхания, цианоза, наблюдаются общие клонические судороги, апноэ несколько секунд, затем ребенок делает вдох и идет регресс патологических симптомов с восстановлением исходного состояния. Эти пароксизмы могут провоцироваться внешними раздражителями - резким стуком, звонком, криком и др. В течение суток могут повторяться несколько раз. При осмотре не находят очаговой симптоматики, отмечают положительные симптомы на «судорожную» готовность.

• Аффективно-респираторные судорожные состояния- это моносимптомный невроз, иногда их называют судорогами «злости». Клинические проявления могут развиваться начиная с 4-месячного возраста, связаны с отрицательными эмоциями (недостатки ухода за ребенком, несвоевременные кормление, смена пеленок и др.). У ребенка, проявляющего свое недовольство продолжительным криком, на высоте аффекта развивается гипоксия мозга, что приводит к апноэ и тонико-клоническим судорогам. Пароксизмы обычно короткие, после них ребенок становится сонливым, слабым. Подобные судороги могут возникать редко, иногда 1-2 раза в жизни.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Проветрить помещение, обеспечить доступ свежего воздуха.

• Измерить температуру тела ребенка.

• Постараться не допустить травматизации ребенка (особенно головы), положить пострадавшего на бок.

• По возможности очистить полость рта и зафиксировать язык.

• До приезда врача СМП самостоятельно не вводить ЛС.

ЛЕЧЕНИЕ