НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ.

• Отсутствие сосудистого доступа на догоспитальном этапе при наличии признаков дегидратации средней и тяжелой степени тяжести.

• Неадекватная терапия дегидратации и гиповоле-мического шока.

Список литературы

1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. - 320 с.

2. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: Учебное пособие. - СПб.:

СпецЛит, 2010. - 568 с.

3. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. В.Н. Тимченко. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 607 с.

4. Клиническая физиология в интенсивной педиатрии: Учебное пособие / Е.И. Верещагин, А.К. Дырул, О.В. Кольцов; под ред. А.Н. Шмакова, В.Н. Кохно. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2012. - 488 с.

ОСТРЫЕ (ХИРУРГИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ

И.А. Комиссаров, В.В. Леванович, Н.Г. Жила

Острый аппендицит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый аппендицит- острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это самое распространенное хирургическое заболевание живота в детском возрасте, при котором показано экстренное хирургическое вмешательство. Следует отметить, что в детском возрасте аппендицит развивается быстрее, чем у взрослых. Пик заболевания приходится на возраст 9-12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет 3-6 на 1000 детей, при этом девочки и мальчики болеют одинаково часто.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке ведущая роль принадлежит собственно микрофлоре отростка или кишечника. У некоторых детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими предшествующими заболеваниями, как корь, фолликулярная ангина, скарлатина, отит и др. Развитию аппендицита также способствуют врожденные аномалии червеобразного отростка (перегибы, перекруты), попадание в отросток ИТ или паразитов, образование каловых камней. Общеизвестно и влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше ребенок, тем быстрее наступают

деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области.

КЛАССИФИКАЦИЯ

С практической точки зрения выделены две основные группы изменений в червеобразном отростке у детей.

• Деструктивно-гнойные формы воспаления: ✧ флегмонозный аппендицит;

✧ гангренозный аппендицит;

✧ гангренозно-перфоративный аппендицит.

• Недеструктивные изменения в червеобразном отростке:

✧ катаральный аппендицит; ✧ хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При подозрении на острый аппендицит у ДРВ важную роль отводят контакту с ребенком, проявляя повышенную настороженность к жалобам на боль в животе. Косвенным проявлением этого является изменение поведения ребенка: ребенок становится вялым, капризным, малоактивным, отказывается от приема пищи, нарушается сон. В 95% случаев отмечается повышение температуры тела, иногда до 38-39 °С. Частый симптом - многократная рвота. При осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка наблюдается жидкий стул. Независимо от локализации отростка в брюшной полости боль обычно локализуется вокруг пупка. При обследовании живота определяют следующие симптомы:

• пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки;

• локальную болезненность в правой подвздошной области;

• симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» руки врача при пальпации правой подвздошной области.

При остром аппендиците у детей старшего возраста боль в животе носит постоянный характер и не исчезает во время сна. Она возникает постепенно в эпига-стральной или околопупочной области и далее перемещается в правую подвздошную область. Раздражение брюшины нарастает, боли усиливаются и иногда становятся чрезвычайно сильными и пульсирующими. Температура тела в пределах 37,5-38,0 °С. Отмечается расхождение пульса и температуры тела: при повышении температуры на один градус пульс учащается на 8-10 в минуту. При данном заболевании важное и частое сочетание симптомов - отказ от еды (ано-рексия), тошнота и рвота. Следует отметить, что если рвота предшествует болям в животе, то это более характерно для гастроэнтерита, а не аппендицита. Характерным для аппендицита является отказ детей от еды. Если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит маловероятен. При пальпации живота акцентируют внимание на основных симптомах аппендицита:

• защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области, которое резко усиливается при легкой перкуссии живота;

• симптом Щеткина-Блюмберга.

Симптомы аппендицита, принятые у взрослых больных, у детей до 5-7 лет малоинформативны. У детей старше 5-7 лет выявляют следующие симптомы.

• Симптом Филатова - наличие болезненности в правой подвздошной области. Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобразного отростка (локальная болезненность).

• Защитное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии перитонита - во всех отделах живота) - defense musculaire. Используют следующий прием: врач кладет правую руку на левую подвздошную область, а левую - на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц.

• Симптом Щеткина-Блюмберга определяют путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга отмечается усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки, при этом ребенок реагирует на возникающую боль болезненной гримасой на лице.

Следует отметить, что клиническая картина острого аппендицита имеет свои особенности в зависимости от расположения отростка в брюшной полости

(рис. 17.16).

• Подпеченочный аппендицит.Заболевание начинается с болей в области правого подреберья, частой и многократной рвотой. Отмечается резкая болезненность при осторожном покола-чивании по правой реберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, там же отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Вследствие резкой болезненности край печени не определяется. Правая подвздошная область свободная и безболезненная.

• Ретроцекальный аппендицит.При внутри-брюшинном расположении отростка симптомы заболевания выражены наиболее остро. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или в правой поясничной области. Боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника. Живот малоболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации правой поясничной области определяются мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом покола-чивания положительный.

• Тазовый аппендицит.Отмечаются боли внизу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лобком. Нередко боли ирра-диируют по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Воспаление низко расположенного чер-

веобразного отростка может сопровождаться частым жидким стулом с примесью слизи и крови. Следует отметить, что при этой форме аппендицита могут длительно отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки или эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком. • Левосторонний аппендицит.Клинически проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка. В таких случаях врач должен быть внимательным, не отвлекаясь от диагноза «острый аппендицит», при левосторонней симптоматике процесса.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ. - student2.ru

Рис. 17.16.Варианты положения червеобразного отростка: 1 - в правой подвздошной области; 2 - подпеченочное; 3 - ретроцекальное; 4 - тазовое; 5 - левостороннее

Дифференциальную диагностикуострого аппендицита у детей проводят с:

• острыми желудочно-кишечными заболеваниями (сальмонеллезные и энтеровирусные заболевания, дизентерия, лямблиоз и тифопаратифозные заболевания);

• кишечной инвагинацией;

• копростазом;

• гельминтной инвазией;

• острыми респираторными вирусными инфекциями;

• пневмонией;

• ангиной;

• геморрагическим капилляротоксикозом (болезнь Шенлейна-Геноха);

• предменструальным периодом (особенно перед менархе) у девочек.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Успокоить ребенка, придать удобную для него позу.