Диагностика и дифференциальная диагностика

Этиология и патогенез

Синдром мальабсорбции может встречаться при многих заболеваниях: постгастрорезекционном синдроме, экзокринной панкреатической недостаточности (у больных хроническим панкреатитом, муковисцедозом и раком поджелудочной железы), заболеваниях печени, желчевыводящих путей (чаще всего в тех случаях, когда они сопровождаются нарушением выделения желчи), при синдроме короткой кишки (после резекции тонкой кишки, выполненной в связи с тромбозом и эмболией мезептериальпых артерий, травматических повреждениях кишечника, осложненных формах болезни Крона), интестинальных ферментопатиях (например, лактазной недостаточности) .

Нередкой причиной возникновения синдрома мальабсорбции служат поражения тонкой кишки, развивающиеся при целиакии. тропической спру, болезни Унппла, эозипофилыюм гастроэнтерите, системном мастоцито-зе, амилоидозе, иммунодефицитпых синдромах, лимфомах тонкой кишки и радиационном воздействии. В рамках синдрома мальабсорбции

часто выделяют так называемый синдром экссудативной энтеропатии, который может возникать при инфекционных и паразитарных заболеваниях

кишечника (например, амебиаз, туберкулез), лимфангиэктазии тонкой кишки, синдроме Золлингера-Эллисона и других заболеваниях.

Нарушения процессов всасывания в кишечнике отмечаются нередко при синдроме избыточного роста бактерий, который может развиваться при замедлении пассажа по тонкой кишке (после резекции желудка по Бильрот I и резекции кишечника с наложением анастомоза бок в бок или конец к бок,

возникновении послеоперационного спаечного процесса

в кишечнике, межкишечных свищах, формировании стриктур кишечника у больных болезнью Крона, опухолях кишечника и мезентериальных лимфоузлов), вследствие ретроградного заброса содержимого толстой кишки в тонкую после резекции илео-цекалного клапана, при ахлоргидрии.

Патогенез диареи, являющейся главным фактором, приводящим к развитию синдрома мальабсорбции, и его основным клиническим признаком, может включать в себя различные механизмы . Так, в основе возникновения диареи при дисахаридазной недостаточности лежит накопление в просвете кишечника осмотически активных частиц (непереваренных углеводов). Нарушение переваривания и всасывания жиров при внешнесекреторной недостаточности

поджелудочной железы ведет к развитию стеатореи. При этом непереваренные жиры гидроксилируются в просвететолстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колоноцитов.

При постгастрорезекционном синдроме диарея обусловливается слишком быстрым поступлением осмотически активных компонентов пищи в верхние отделы тонкой кишки, в результате чего нарушаются процессы переваривания и всасывания, развивается стеаторея. Дополнительным патогенетическим фактором в таких случаях может выступать синдром

избыточного роста бактерий, развивающийся в результате снижения секреции соляной кислоты. Возникновение диареи

при экссудативной энтеропатии объясняется выходом высокомолекулярных белков плазмы в просвет кишечника и их

последующим расщеплением кишечной микрофлорой па осмотически активные частицы, связывающие воду Несколько

звеньев включает в себя патогенез диареи при синдроме короткой кишки. Во-первых, обширная резекция тонкой кишки вызывает нарушение всасывания углеводов и повышение осмолярности химуса; при этом расстройства

всасывания жиров приводят к возникновению стеатореи. Резекция тонкой кишки способствует, кроме того, гиперсекреция соляной кислоты, вследствие чего инактивируются панкреатические ферменты. Во-вторых,

резекция подвздошной кишки обусловливает снижение всасывания желчных кислот и их увеличенное поступление в просвет толстой кишки. Снижение этеро-гепатической циркуляции желчных кислот усугубляет стеаторею, а попадание свободных желчных кислот в толстую кишку тормозит абсорбцию натрия и стимулирует секрецию хлоридов, что также усиливает диарею. Наконец, устранение запирательного механизма илео-цекального клапана при резекции подвздошной кишки способствует возникновению синдрома избыточного роста бактерий.

Патогенез диареи при целиакии связан со снижением общей всасывательной поверхности слизистой оболочки

тонкой кишки, возникающим в результате лимфоплазмоцитарной инфильтрации ее собственной пластинки с последующей атрофией ворсинок и пролиферацией клеток крипт. Структурные изменения слизистой оболочки

тонкой кишки обусловливают возникновение диареи и нарушений процессов всасывания при таких заболеваниях, как болезнь Унппла, эозинофильный гастроэнтерит, системный мастоцитоз, амилоидоз кишечника, синдром

вариабельного некласспфицируемого иммунодефицита, В- и Т-клеточная лимфома. радиационные поражения кишечника.

Клиника

Кал имеет кашицеобразную или водянисто консистенцию, часто приобретает неприятный запах и при наличии стеатореи плохо смывается со стенок унитаза. При нарушении синтеза желчных кислот или затруднении

поступления их в кишечник (холестазе) стул становится ахоличным и приобретает жирный блеск. При лактазной недостаточности диарея появляется после употребления молока и молочных продуктов и сопровождается урчанием и

схваткообразными болями в животе. Боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясничную область или приобретающие опоясывающий характер, сопровождают диарею при наличии хронического панкреатита.

Частым симптомом, встречающимся при синдроме мальабсорбции, является снижение массы тела,

обусловленное недостаточным поступлением в организм основных питательных веществ. У детей и подростков

(в частности, страдающих целиакией), синдром мальабсорбции приводит к задержке роста и инфантилизму.

Снижение уровня белка, особенно выраженное при экссудатив-ной энтеропатии, обусловливает возникновение

отеков. Ухудшение всасывания железа и витамина B12 служит причиной развития анемии. Больные с синдромом мальабсорбции часто жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

У многих больных отмечаются клинические признаки дефицита различных витаминов (см. рисунок): В1

(парестезии), В2 (глоссит и анулярный стоматит), D (боли в костях, тетания), К (повышенная кровоточивость), А (фолликулярный гиперкератоз, расстройства сумеречного зрения), никотиновой кислоты (пеллагра) и др.

При длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции прогрессирует кахексия, присоединяются симптомы полигландулярной недостаточности

(надпочечников, половых желез), мышечная атрофия, психические нарушения.

Могут выявляться и другие клинические симптомы, обусловленные особенностями заболевания, приведшего к

возникновению синдрома мальабсорбции. Так, при болезни Уиппла отмечаются боли в суставах, увеличение

лимфатических узлов, поражения легких (бронхит, плеврит), сердца (эндокардит, перикардит) и центральной

нервной системы. При системном мастоцитозе наблюдаются головные боли, тахикардия, изменения кожи по типу

пигментной крапивницы. При иммунодефицитных синдромах определяется высокая частота инфекционных заболеваний

верхних дыхательных путей. При синдроме Золлингера-Эллисона отмечаются упорные и часто рецидивирующие язвы

желудка и двенадцатиперстной кишки. Лимфомы кишечника протекают с лихорадкой, изменениями пальцев рук в виде

барабанных палочек, гепато- и спленомегалией. При радиационных

поражениях кишечника проявления синдрома мальабсорбции часто сочетаются с клиническими признаками лучевого проктита (частый стул

небольшими порциями, тенезмы, примесь в кале алой крови - гематохезия).

Диагностика и дифференциальная диагностика.

При лабораторном исследовании у больных с синдромом мальабсорбции

часто выявляют в крови снижение содержания альбумина, холестерина, железа, кальция, магния, витамина А, фолиевой кислоты.

Важную роль в диагностике синдрома мальабсорбции играет исследование кала. Прежде всего уточняется общая масса кала, выделяемая больным в течение суток. Для этого необходимо измерять суточное количество кала,

собирая его (желательно в специальные пластиковые контейнеры) не менее 3 дней. Для синдрома мальабсорбции характерна значительная масса кала (обычно более 500 г в сутки), которая уменьшается на фоне голодания

(важный признак, позволяющий исключить секреторный характер диареи). При этом обращают внимание на обнаружение

при микроскопическом исследовании кала мышечных волокон (креаторея), нейтрального жира (стеаторея) и крахмала

(амилорея) и определяют суточную потерю жира с калом.

У здорового человека 95% жиров подвергается перевариванию и всасыванию даже при очень высоком их содержании

в пищевом рационе (150 г в сутки), так что в норме с калом выделяется не более 7 г жиров в день. Значительная потеря жиров с калом (более 14 г в сутки) свидетельствует о выраженной внешнесекреторной недостаточности

поджелудочной железы.

При расстройствах переваривания и всасывания в тонкой кишке может меняться рН кала. Так, при нарушении переваривания углеводов (например, при дисахаридазной недостаточности) за счет активации процессов брожения

происходит сдвиг показателей рН в кислую сторону (<6,0).

Оценку всасывательной функции тонкой кишки проводят с помощью D-ксилозного теста. Больной принимает 25 г D-ксилозы, после чего в течение 5 ч собирает мочу. При нормальном уровне всасывания в тонкой кишке

количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г. Тест с 75Se-гомотаурохолевой кислотой позволяет обнаружить снижение всасывания желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки и помогает

в диагностике так называемой хологенной диареи. Повышенная потеря белка через кишечник (при болезни Уиппла, злокачественной лимфоме, лучевой энтеропатии) выявляется при применении теста с 51сг-альбумином.

Для оценки всасывания витамина В12 используют тест Шиллинга. В норме после приема меченого витамина В12 показатели его экскреции с мочой в течение суток составляют не менее 10%. Показатели суточной экскреции

витамина В12 с мочой ниже 5% свидетельствуют о нарушении его всасывания в тонкой кишке.

Точные данные о процессах всасывания в тонкой кишке можно получить с помощью ее перфузионного исследования.

При этом в тощую кишку вводят зонд, через который осуществляют перфузию растворами с известными концентрациями Na , СГ и других веществ. Расчеты, проводимые после повторного измерения концентрации данных электролитов в дистальных отделах тонкой кишки, позволяют сделать вывод о характере процессов всасывания.

При подозрении на синдром мальабсорбции проводят рентгенологическое исследование тонкой кишки, выявляющее его типичные признаки (фрагментацию столба взвеси сульфата бария, утолщение и огрубение

складок слизистой оболочки), а иногда помогающее распознать заболевания, послужившие причиной его развития (слепые петли тонкой кишки, межкишечные анастомозы, множественные дивертикулы, лимфома тонкой кишки, синдром кишечной псевдообструкции при системной склеродермии, признаки узелковой лимфоидной гиперплазии при синдроме

общего вариабельного иммунодефицита и др.).

Эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией из ее проксимальных отделов и последующим гистологическим и гистохимическим исследованием дает возможность диагностировать такие заболевания, как болезнь Уиппла, лимфома тонкой кишки, эозинофильный гастроэнтерит, целиакия, тропическая спру, системный мастоцитоз, амилоидоз.

Для диагностики синдрома избыточного роста бактерий в настоящее время используют дыхательный тест с Н2,проводимый с лактулозой или глюкозой.

Принцип метода основан на том, что бактерии могут ферментировать

лактулозу. в результате чего освобождается Н2, концентрацию которого затем можно измерить в выдыхаемом воздухе. В норме расщепление лактулозы происходит лишь в толстой кишке. Колее раннее появление Н2

в выдыхаемом воздухе свидетельствует о бактериальном расщеплении

субстрата в тонкой кишке. Диагноз синдрома избыточного роста бактерий подтверждают также с помощью посева дуоденального аспирата и

последующего обнаружения в нем увеличенного содержания микроорганизмов (106/мл).

Для диагностики основного заболевания, послужившего причиной развития синдрома мальабсорбции, применяют дополнительные методы исследования.

Так, при подозрении на внешнесекреторную недостаточность

поджелудочной железы помимо определения суточной потери жиров с калом проводят секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда, тест с р-аминобензойной кислотой (NBT-PABA-тсст), оценивают

содержание химотрипсина и эластазы-1 в кале. Характерные признаки панкреатита выявляются при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Для распознавания лактазной недостаточности дополнительно проводят пробу с нагрузкой лактозой.

Больной принимает внутрь 50 г лактозы, после чего определяют содержание глюкозы к крови. Возникновение диспепсических расстройств, а также отсутствие повышения содержания глюкозы в крови после

нагрузки лактозой подтверждают диагноз лактазной недостаточности. Специфическим диагностическим тестом для выявления целнакии служит повышение титра антител к глиадину. При подозрении на системный

мастоцитоз определяют уровень гистамина в крови и секрецию его метаболитов с мочой. Диагноз вариабельного

неклассифицируемого иммунодефицита подтверждается при обнаружении

выраженного снижения уровня иммуноглобулинов всех классов. Выявление конкретного заболевания, послужившего причиной возникновения синдрома мальабсорбции, позволяет проводить более дифференцированную терапию.

Лечение

В основе лечения синдрома мальабсорбции лежат два основных принципа: воздействие на течение основного

заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома (I), и коррекция нарушений процессов нарушенного всасывания в кишечнике (II).

Выполнение первого принципа играет, в частности, важную роль в лечении больных с целиакией.

Исключение продуктов из пшеничной и ржаной муки, манной крупы и ячменя и замена их продуктами из риса и кукурузы позволяют значительно улучшить состояние больных и даже добиться их полного выздоровления.

Исключение молока и ряда молочных продуктов способствует прекращению диареи у больных с лактазной недостаточностью. Длительная антибиотикотерапия приводит к прекращению диареи у больных с болезнью Уиппла.

Своевременное хирургическое лечение, проводимое при обнаружении межкишечных свищей и больших дивертикулов, послуживших причиной развития синдрома избыточного роста бактерий, устраняет нарушения кишечного всасывания у таких пациентов.

Второй принцип лечения включает в себя соблюдение определенных диетических рекомендаций, назначение

заместительной терапии, а также препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника [4, 5].

Больным с синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка (до 100 - 130 г в сутки).

Напротив, содержание жиров в пищевом рационе больных (особенно при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с нормальным. Вместо них рекомендуются среднецепочечные триглицериды,

которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. У больных с низким уровнем белка в крови хороший

эффект удается получить при назначении им специальных смесей

для энтерального питания (портаген. нзокал и др.), содержащих все необходимые нутриенты, включая витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти смеси лучше всего вводить в желудок капельно

через зонд. В тяжелых случаях больных переводят на парентеральное питание с введением 20-40%растворов глюкозы, 10-20% жировых эмульсий, 5-10% L-аминокислотных смесей, растворов электролитов,

содержащих соли калия, натрия, магния, кальция и фосфора, а также микроэлементов. Проводят заместительную

терапию витаминами A, D. Е, К, В12, фолиевой кислотой и препаратами железа.

В тех случаях, когда синдром мальабсорбции протекает с выраженной стеатореей и креатореей, для улучшения полостного пищеварения назначают ферментные препараты. При выборе конкретных лекарственных

средств следует обращать внимание не только на необходимость высокого содержания липазы в их составе, но и на их форму выпуска. В настоящее время рекометщуют-ся такие ферментные препараты, в которых

лиофилизированный экстракт панкреатина (получаемый главным образом из поджелудочной железы свиньи) заключен в специальные микросферы, устойчивые к действию желудочного сока. Последние в свою

очередь должны находиться в капсуле, покрытой желатиной. Эти капсулы быстро растворяются в желудочном содержимом, после чего микросферы, смешиваясь с химусом и не подвергаясь действию желудочного сока,

поступают в просвет двенадцатиперстной кишки, где при рН 5,5 из микросфер происходит высвобождение

лекарственного препарата. Суточная доза препаратов (в пересчете на содержание липазы) должна составлять Ли 000-150 000 ЕД. Если у больных с синдромом мальбсорбции отмечается ускорение транзита содержимого по

кишечнику, могут применяться препараты, ослабляющие кишечную перистальтику. Обычно назначается лонерамид в дозе 2 мг на прием. Общая суточная доза препарата определяется частотой стула. Больным, у которых синдром мальабсорбции протекает на фоне исходно ослабленной моторики кишечника и кишечного стаза (при диабетической энтеропатии, системной склеродермии, амилоидозе), применение лонерамида противопоказано. В тяжелых случаях для купирования диареи используют синтетические аналоги

соматостатина октреотид, который угнетает моторику кишечника, улучшает

всасывание и тормозит кишечную секрецию. Октреотид назначается по 100-250 мкг 4 раза в сутки. С симптоматическими целями могут применяться вяжущие и обволакивающие средства (смекта, аттапульгит и др.).

Список литературы:

1. Ивашкин В.Л. , ШептулинАА. (Синдром диареи. Л/., 2000; )

2. Кареперс Д. М. Мальабсорбиця//Патофизиология органов пищеварения

(под ред. Д.М.Хендерсоиа).М.- 1997: 678с.

3.Белоусова Е.А.,Златкина А.Р. Синдром мальабсорбции (патофизиология, клиника, лечение).

4. Зисман А.В. - Пособие для практических врачей. М, 1998;

5. Логинов А.С., Парфенов А.Л. Болезни кишечника. М., 2000: 632 с.

6. «Патологическая физиология» под ред. А.Д.Адо, М.А.Адо – М.: Триада-Х, 2000.-574с.

7. «Патологическая физиология» под ред. Н.Н. Зайко. –

3 изд. – М..: МЕДпресс – информ, 2002 – 644с.