Дифференциальная диагностика.

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

• В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим родам, а беременных – к группе повышенного перинатального риска.

• Длительное время их относили к физиологическим родам

• Ведущие отечественные акушеры в 50-70-е годы, ввиду большого количества осложнений в родах при тазовых предлежаниях – относили их кпограничному состоянию.

• После дискуссии ведущих специалистов нашей страны на страницах журнала «Акушерство и гинекология» - роды в тазовом предлежании стали считатьпатологическими родами.

Почему же сейчас тазовое предлежание относится к патологии?

Во-первых, при ТП значительно выше, чем при головном материнская смертность (хотя прежде всего она связана с причинами, приводящими к ТП).

Во-вторых, при ТП отмечается высокая перинатальная

смертность от 0,5 до 14%.

В третьих, при ТП отмечается высокая перинатальная заболеваемость.

У детей, родившихся в тазовых предлежаниях:

• в 5-10 раз выше процент травм головного и шейного отдела спинного мозга

• значительно выше количество таких травм, как переломы и вывихи конечностей и ключиц

• 20-25% детей страдают дисплазиями тазобедренных суставов

• повреждения плечевого сплетения, травм яичек и мошонки у мальчиков

В четвертых, доказана связь с ТП таких отдаленных осложнений у детей, как церебральные парезы, эпилепсии, врожденные вывихи тазобедренных суставов, нарушение фертильности у мальчиков.

В-пятых, материнский травматизм при ТП существенно выше, чем при родах в головном предлежании.

Классификация

• Чисто ягодичное предлежание

• Смешанное ягодичное предлежание

• Ножное предлежание

– Полное

– Неполное

– Коленное

За рубежом принято пользоваться более простой классификацией, при которой различают:

• ягодичное предлежание,

• полное (смешанное ягодичное),

• неполное тазовое предлежание.

Нередко один вид тазового предлежания может перейти в другой, например: из чисто ягодичного в смешанное, из смешанного в ножное и т. д.

Частота

Частота тазовых предлежаний стабильна в течение длительного времени практически во всех странах – 3 – 5%.

• Самый частый вариант -чисто ягодичное предлежание – 63 – 68%.

• Смешанное ягодичное – 20 – 23%.

• Ножное предлежание – 11 – 13%.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36 неделям беременности.

В этиологии тазового предлежания играют роль как материнские, плодовые и плацентарные факторы, так и их комбинации.

Материнские факторы.

• аномалии развития матки

• опухоли матки

• узкий таз

• деформации и опухоли костей таза

• гипер- или гипотония мускулатуры матки

• рубец на матке после кесарева сечения

• многорожавшие женщины

Плодовые факторы

• врожденные аномалии развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и т. д.)

• неправильное членорасположение плода(разгибание головки)

• недоношенность

• ЗВРП

• снижение мышечного тонуса плода (чаще всего – хроническая гипоксия плода, реже - миодистрофии)

• многоплодие

Плацентарные факторы

• предлежание плаценты и низкая плацентация

• многоводие

• маловодие

• короткая пуповина

Диагностика

В большинстве случаев не представляет трудностей. Трудности возникают при многоводии, ожирении, повышении тонуса матки, опухолях матки.

Самый старый метод диагностики - пальпация живота с использованием приемов Леопольда.

• Сердцебиения плода обычно выслушиваются несколько выше, чем при головном.

• Измерение высоты стояния дна матки. ВДМ – обычно больше, чем при головном предлежании для данного гестационного срока.

• Дополнительную информацию дают данные внутреннего акушерского исследования.

• Из аппаратных методов широко используют Ультразвуковую диагностику и амниоскопию.

• При УЗ-исследовании кроме установления самого факта тазового предлежания, можно установить его этиологические факторы (много- и маловодие, опухоли матки, ВПР плода, предлежание плаценты и т. д.). Важным моментом при УЗ-исследовании является установление характера тазового предлежания, наличие обвития пуповины вокруг шеи плода, а также расчет массы плода, что при тазовом предлежании имеет очень важное значение.

Различают 4 степени разгибания головки (Е.А. Чернуха (1999)):

• головка согнута – угол больше 110°

• головка слабо разогнута («поза военного») – угол 100 - 110 °

• головка умеренно разогнута – II степень разгибания – угол 90 - 100 °

• чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды» – угол меньше 90°.

• Клинически – диагностика разгибания головки основывается на кажущемся несоответствии больших размеров плода его предполагаемой массе.

• От рентгенологического метода диагностики тазового предлежание в настоящее время повсеместно отказываются.

Дифференциальная диагностика

• При тазовом предлежании следует проводить с лицевым предлежанием, анэнцефалией.

ТАКТИКА врача при ведении беременной с тазовым предлежанием

Корригирующая гимнастика.

• При отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, явления угрозы прерывания, отягощенный акушерский анамнез, многоводие и т.п.) беременным с тазовым предлежанием плода назначают корригирующую гимнастику после 29-30 недель и до срока 37-38 недель.

Наружный профилактический поворот на головку.

• Производится при сроке беременности 34-36 недель при отсутствии противопоказаний. Эффективность – 60-65%. Для решения вопроса о проведении профилактического поворота необходимо тщательно провести

УЗ исследование плода и плаценты и функциональную оценку состояния плода.

Противопоказания:

– рубец на матке

– многоводие и маловодие

– предлежание плаценты

– гипоксия плода

– ОАА (длительное бесплодие, возрастные первородящие, привычное невынашивание, мертворождение)

– угроза прерывания беременности

– ожирение III и IV степени

– гестоз

– тяжелые экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, мочекаменная болезнь и т. д.)

– хроническая ФПН

Возможные осложнения:

• 1. Дородовое излитие околоплодных вод

• 2. Преждевременные роды

• 3. Антенатальная гибель плода

• 4. Отслойка нормально расположенной плаценты

Учитывая большую группу противопоказаний, которые имеют значительный удельный вес в непосредственно самой этиологии тазового предлежания и возможные осложнения, наружный профилактический поворот на головкуможет применятся у очень ограниченного круга беременных и не способен оказать существенного снижения частоты тазовых предлежаний в родах.

Дородовая госпитализация

• Необходимо провести:

– Анализ акушерского и экстрагенитального анамнеза

– УЗИ (характер тазового предлежания, предполагаемая масса плода, размеры головки, разгибание головки, пол плода)

– Амниоскопия (характер вод, вид предлежания, пол)

– КТГ, допплерометрия

– Оценка степени готовности женского организма к родам («зрелость шейки матки»)

•

• Только на основании всех полученных данных врач принимает решение о способе и сроках родоразрешения при тазовом предлежании. Роды через естественные родовые пути возможны у здоровых женщин с неосложненным течением беременности, нормальными размерами таза и средними размерами плода.

• Роды в тазовом предлежании должны вестись под кардиомониторным контролем, при этом следует помнить, что в первом периоде родов при ТП отмечается физиологическая тахикардияплода. В первом периоде родов показан строго постельный режим.

Осложнения первого периода родов:

• -несвоевременное излитие околоплодных вод

• -слабость родовой деятельности

• -выпадение мелких частей и пуповины плода (если пуповина выпала в начале или в середине первого периода родов – экстренное кесарево сечение, если в конце первого периода – роды могут быть продолжены через естественные родовые пути, пуповина оборачивается влажной стерильной салфеткой).

После открытия шейки матки на 4 см следует проводить обезболивание - назначать спазмолитики. Проводить профилактику слабости родовой деятельности (ГВЭК фон каждые 4 часа) и гипоксии внутриутробного плода.

Второй период родов.

• При родах в тазовом предлежании во втором периоде различают 4 этапа:

» рождение плода до пупка

» рождение плода до нижних углов лопаток

» рождение ручек

» рождение головки

После рождения плода до пупка прижимается пуповина. Если после этого роды не заканчиваются через 10 минут, плод погибает от асфиксии.

Осложнения второго периода родов:

• -вколачивание ягодиц (особенно часто при сочетании крупного плода и слабости родовой деятельности)

• - образование заднего вида

• - запрокидывание ручек

• - спазм шейки матки