II. Тестовой контроль самоподготовки к занятию для выяснения исходного уровня знаний

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

«УТВЕРЖДЕНО»

На заседании кафедры

«_____» ________________ 2008 г.

Заведующий кафедрой

_____________ Ю.Л..Веневцева

Методическая разработка

по пропедевтике внутренних болезней для

преподавателей на тему

«Гематологические синдромы, дифференциальный диагноз при анемическом синдроме».

Составила:

доцент кафедры, к.м.н. Г.Н. Якушина

Тула, 2008

Тема: Гематологические синдромы, дифференциальный диагноз при анемическом синдроме».

Мотивация цели: Гематология – динамически развивающаяся дисциплина, характеризующаяся большим многообразием клинических проявлений болезней крови и в большинстве случаев их прогрессирующим течением, остается одним из сложных разделов внутренней медицины.

Расспрос и физические методы исследования, знание клинических проявлений болезней системы крови, клинический анализ крови и главное умение интерпретировать изменения в картине крови непосредственно в связи с симптомами болезни, умение оценивать именно клинико-гематологические синдромы может позволить поставить диагноз, разработать план исследования и лечения больного.

Цель занятия и его учебно-целевые задачи.

Общая цель занятия: научить студентов основным методам обследования больных с заболеваниями системы крови, выявлять патологические изменения в общем анализе крови, научиться распознавать анемические синдромы и дифференцировать их на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного исследования, анализов крови, выявлять анемический синдром в рамках других гематологических синдромов и дифференцировать их.

Конкретные учебно-целевые задачи (умения, навыки). В процессе занятия студенты должны научиться:

1. Подробно собрать жалобы больного с помощью опроса и сгруппировать их по синдромному принципу.
2. Последовательно и подробно расспросить о развитии данного заболевания.

1. Собрать сведения о истории жизни больного и оценить их.

1. Провести общий осмотр больных с заболеваниями крови: пальпировать поверхностно расположенные лимфатические узлы, увеличенные лимфатические узлы брюшной полости, печень, селезенку, кости, с помощью перкуссии определить размеры печени и селезенки, произвести перкуссию плоских и трубчатых костей, определить болезненность.

1. Определить основные симптомы заболеваний системы крови методом опроса, общего и местного осмотра, сгруппировав их по синдромному принципу.

1. Ознакомиться с основными лабораторно-инструментарными методами исследования системы крови (определение числа эритроцитов, лейкоцитов, определение гематокрита, цветового показателя, количества гемоглобина, ретикулоцитов, осмотической резистентности эритроцитов, СОЭ, анализ лейкоцитарной формулы), методами определения свертывающей и антисвертывающей системы (понятие коагулограммы: выявление нарушений коагуляционного гемостаза − время свертывания, протромбиновый индекс, фибриноген; нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза − время кровотечения, определение количества тромбоцитов, ретракции кровяного сгустка; наличия вазопатии (патологии стенки кровеносных сосудов) − симптом Румпеля-Леде-Кончаловского, симптом щипка Кожевникова). Знание о пункции костного мозга, пункции и биопсии лимфоузла, трепанобиопсии. Знакомство с рентгенологическими, ультразвуковыми, радиоизотопными методами исследования. Спленопортография.

1. Дать клиническую оценку лабораторным данным, полученным при исследовании крови.

1. Оценить диагностическое значение выявленных симптомов и синдромов.

1. Сгруппировать полученные данные и сделать заключение о предполагаемом заболевании.

Этапы достижения цели

1. Субъективное исследование больного: выявление жалоб и причин, обусловивших развитие болезни, группировка жалоб больного по синдромному принципу.

1. Осмотр больного, выявление внешних проявлений основных клинических синдромов.

1. Распознавание симптомов поражения системы крови методом пальпации, перкуссии.

1. Анализ данных, полученных с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования.

1. Синтез полученных данных и формирование заключения о предполагаемой патологии кроветворной системы у больного по синдромному принципу.

Базисные знания

Для изучения материала данной темы необходимо знать:

1. Знание анатомии, топографии лимфатических узлов, печени, селезенки − из курса нормальной анатомии.

2. Строение красного костного мозга, лимфоидной ткани, селезенки, тимуса, печени, состава крови − из курса гистологии.

3. Морфологию форменных элементов периферической крови и их количественные показатели; физиологию органов кроветворения в норме и при патологии; обмен железа в организме; внешний и внутренний факторы Касло и их участие в кроветворении – из курса нормальной и патологической физиологии.

4. Современную систему кроветворения, основные этапы дифференцировки клеток кров – из курса гистологии, нормальной физиологии, патологической физиологии.

5. Факторы, нарушающие нормальный процесс кроветворения – из курса патологической физиологии

6. Морфологические изменения при миелопластическом синдроме, В₁₂ фолиево-дефицитной анемии, острых и хронических лейкозах, лимфогранулематозе, тромбоцитопенической пурпуре – из курса патологической анатомии.

7. Умение использовать основные методы обследования больного: расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию (пропедевтика внутренних болезней)

8. Требования, предъявляемые к внешнему виду врача, состоянию его рук, ногтей, положению у постели больного, знание основных принципов деонтологии – из курса пропедевтики внутренних болезней.

Продолжительность занятия: 180 мин.

Место проведения занятия – учебная комната, палаты терапевтического отделения.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие органы принимают участие в кроветворении ?

2. Перечислите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями системы крови.

3. Какие моменты необходимо уточнить в анамнезе настоящего заболевания и в анамнезе жизни больного?

4. Основные симптомы, выявляемые при болезнях системы кроветворения ?

5. Какие выводы позволяют сделать результаты перкуссии и пальпации трубчатых и плоских костей?

6. Диагностически важные характеристики периферически расположенных лимфатических узлов ?

7. Пальпируются ли в норме лимфоузлы брюшной полости?

8. Возможно ли поражение суставов при заболеваниях крови?

9. Чем объяснить развитие лихорадки у больных с заболеваниями системы крови?

10. С чем связано появление дисфагии у больных с железодефицитной анемией?

11. Чем объясняются боли в костях при некоторых заболеваниях системы крови?

12. При каких заболеваниях системы крови наблюдается повышенная кровоточивость?

13. Чем можно объяснить появление болей в левом подреберье при болезнях системы крови ?.

14. Какая окраска кожных покровов наблюдается с заболеваниями системы крови?

15. С чем связано появление желтушной окраски кожных покровов при гемолитической анемии и В₁₂ (фолиево)-дефицитной анемии?

16. Какие изменения могут наблюдаться со стороны ногтей при некоторых заболеваниях системы крови?

17. Как проявляются трофические изменения кожи у больных с заболеваниями системы крови?

18. Какие заболевания сопровождаются увеличением периферических лимфоузлов?

19. Что такое «хантеровский» глоссит и когда он появляется?

20. Для каких заболеваний характерно развитие язвенно-некротической ангины и стоматитов?

21. Что можно выявить при пальпации лимфатических узлов больных хроническим лимфолейкозом?

22. При каком заболевании моча и кал больного имеют более темную окраску?.

23. Какие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются при анемиях?

24. Что можно выявить при пальпации лимфатических узлов больных хроническим лимфолейкозом?

25. При какой анемии кожные покровы могут приобретать темно-серый цвет?

26. При каких заболеваниях системы крови наблюдается увеличение селезенки ?.

27. Какая сила удара используется при перкуссии селезенки и печени.?

28. Правила пальпации селезенки.

29. Техника перкуссии селезенки, размеры селезенки.

30. Используется ли аускультация при исследовании селезенки?

31. При каких заболеваниях системы крови наблюдается увеличение и печени и селезенки?

32. Какое заболевание сопровождается наиболее значительным увеличением печени и селезенки?

33. При каких заболеваниях системы крови можно выявить бугристость поверхности селезенки?

34. Когда выслушивается шум трения брюшины в левом подреберье?

35. При каком заболевании системы крови кожные покровы имеют вишнево-красный цвет?

36. Чем представлена периферическая кровь?

37. Техника взятия крови для исследования?

38. Как определяется уровень гемоглобина в крови?

39. Как производится подсчет эритроцитов в периферической крови?

40. Для какой патологии характерно выявление микроцитоза?

41. Для какой патологии характерно выявление макроцитоза?

42. О какой патологии можно думать при выявлении гипрехромии эритроцита?

43. При каких патологических состояниях развивается гипохромия эритроцитов?

44. Для какой патологии характерно развитие вторичного эритроцитоза?.

45. Что такое анизоцитоз и при какиз заболеваниях крови встречается?

46. Что такое пойкилоцитоз и при каких заболеваниях крови встречается?

47. Каково диагностическое значение выявления ретикулоцитоза?

48. Какой показатель характеризует насыщение эритроцита гемоглобином?.

49. Определить понятие «ретикулоцитарный криз».

50. При каких патологических состояниях встречаются тельца Жолли и кольца Кебота.

51. В какой ситуации в периферической крови появляются нормобласты и эритробласты?

52. Диагностическое значение мегалоцитов в крови ?

53. Сидеропения, клинические проявления.

54. Основные причины развития железодефицитной анемии.

55. Синдром анемии, причина развития. Клинические признаки анемии, комплекс проводимых исследований

56. Патологические и компенсаторные изменения при острой кровопотере, изменения содержания гемоглобина и эритроцитов.

57. Этиология и патогенез В₁₂ фолиево-дефицитной анемии.

58. Что такое фуникулярный миелоз, у каких больных и почему возникает?

59. Гемолитическая анемия, этиология, патогенез, аутоаглютинины, аутоантитела, аутогемолизины.

60. Как и для чего проводится реакция Кумбса.

61. Что такое «лейкоцитарная формула»?

62. Подсчет лейкоцитов в периферической крови (абсолютные и относительные величины)?

63. Какое диагностическое значение имеет увеличение числа лейкоцитов в периферической крови?

64. Физиологические факторы, приводящие лейкоцитозу?

65. Патология, приводящая развитию лейкоцитоза?

66. При каких состояниях наблюдается физиологическая лейкопения?

67. О каких патологических состояниях можно думать при выявлении лейкопении?

68. Каково диагностическое значение нейтрофильного лейкоцитоза?

69. При каких изменениях в организме наблюдается нейтропения?

70. При каких состояниях наблюдается эозинофилия и каковы причины ее возникновения?

71. Какое диагностическое значение имеет базофилия?

72. Какое диагностическое значение имеет моноцитоз?

73. Основные функции эритроцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов.

74. Гранулоциты и агранулоциты, их отличительная особенность.

75. Можно ли встретить в нормальной крови плазматические клетки, их роль в организме и морфологические особенности.

76. Что такое регенераторный и дегенераторный «левые сдвиги» нейтрофилов, о чем они свидетельствуют.

77. Что такое тени Боткина-Гумпрехта.

78. Что такое лейкемоидная реакция, в каких ситуациях встречается, дифференциальная диагностика.

79. Тромбоциты, подсчет, количественные характеристики.Что такое тромбоцитопеническая пурпура и какие изменения в крови наблюдаются при этом?

80. Что приводит к повышенной деструкции тромбоцитов?

81. Какое диагностическое значение имеет тромбоцитоз?

82. При каких патологических состояниях нарушается тромбоцитопоэз?

83. О какой патологии можно думать при увеличении скорости оседания эритроцитов?

84. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), от чего зависит скорость оседания эритроцитов, является ли абсолютным критерием заболевания?

85. Техника стернальной пункции, диагностическое значение исследования пунктата костного мозга.

86. В каких случаях проводится трепанобиопсия.

87. Диагностическая ценность пункции и биопсии и лимфатического узла.

88. Показания к проведению пункции селезенки.

89. Основные показатели гемолиза эритроцитов.

90. Основные клинические синдромы при заболеваниях системы крови.

91. Классические коагуляционные и дифференциальные пробы, показатели нормальной коагулограммы.

92. Что характеризует время свертывания крови, методика определения.

93. Как определить продолжительность кровотечения, от чего зависит продолжительность кровотечения.

94. Что отображает ретрация кровяного сустава, техника определения.

95. С помощью каких проб определяют устойчивость капилляров.

96. Фазы свертывания крови.

97. Что характеризует время рекальцификации плазмы.

98. Тест потребления протромбина.

99. Протромбиновый индекс и время Квика.

100. Какую фазу свертывания крови характеризует толерантность плазмы к гепарину.

101. Определение активности третьей фазы свертывания крови.

102. Тромботест и тромбоэластография.

103. Значимость рентгенологических и радиоизотопных методов исследования.

104. Миелопластический синдром, этиология патогенез, клинические проявления, картина крови.

105. При каком снижении лейкоцитов и гранулоцитов можно говорить об агранулоцитозе?

106. Что такое панмиелофтиз?

107. Классификация лейкозов?

108. Жалобы больных при лейкозах?

109. Варианты течения острых лейкозов?

110. Особенности клинического течения хронического лимфолейкоза?

111. Гематологические признаки острых и хронических лейкозов?

112. Принципы лечения миелопластического синдрома.

113. Что включает в себя понятие гемобластозы, этиология, патогенез.

114. В чем основное отличие лейкозов и гематосарком.

115. О чем свидетельствует появление бластных клеток в периферической крови, возможно ли их наличие в периферической крови в норме.

116. Наиболее характерные клинические признаки лейкозов.

117. Что объединяют в себя пролиферативный синдром при лейкозах.

118. Что такое матаплазия костного мозга.

119. Где возможно возникновение очагов экстрамедуллярного кроветворения.

120. Чем отличается пунктат костного мозга при остром и хроническом лейкозе.

121. Что такое лейкемическое зияние (Нiatus leucemicus), диагностическое значение.

122. Основные гематологические признаки хронического лимфолейкоза.

123. Основные клинические проявления хронического лимфолейкоза.

124. Диагностическая значимость стернальной пункции и пункции лимфатического узла при хроническом лимфолейкозе.

125. Диагностические признаки эритремии, дифференциальный диагноз с симптоматическими эритроцитозами.

126. Лимфогранулематоз, характерные признаки, что является наиболее достоверным методом диагностики.

127. Что такое клетки Березовского-Штернберга?

128. Патогенез геморрагических диатезов.

129. Болезнь Верльгофа, клинические признаки, характерное снижение тромбоцитов в периферической крови.

130. Классификация анемий.

131. Назовите основные причины различных видов анемий.

132. Жалобы больных с анемическим синдромом.

133. Данные общего осмотра, характерные для больных с анемическим синдромом?.

134. Что выявляется при исследовании сердечно-сосудистой системы больных, имеющих анемический синдром?

135. Характерные особенности клинического течения различных видов анемий.

136. Особенности показателей крови при различных видах анемий.

Общая характеристика действия студентов на занятии в целом.

А. Самоподготовка к занятию, дома студенты должны проработать учебный материал.

Основная литература:

Учебник «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией А.Л. Гребенева. М., 2002 г., стр. 472 – 518;

учебник «Пропедевтика внутренних болезней» под ред. Ю.С. Маслова. С.-Пб., 1998, стр. 260 – 179;

учебник «Пропедевтика внутренних болезней» под ред. В.Х. Василенко. М., 1989, стр. 425 – 470;

атлас «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» А.В. Струтынский, А.П. Баранов,Г.Е., Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. М., 1997, стр. 209 – 222.

Дополнительная литература

Руководство для врачей в 3-х томах «Диагностика и лечение внутренних болезней» под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова, М., 1998, стр. 365 – 511.

Диагностика болезней внутренних органов (руководство) А.Н. Окороков, М., 2001 г., стр. 1 – 497.

Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней В.П. Померанцев, Ю.И. Цкипури, Тула, 1994г., стр. 202 – 242.

Клинический диагноз – лабораторные основы под ред. В.В. Меньшикова. М., 1997, стр. 219 – 231.

Учебно-методическое пособие под редакцией профессора И.В. Маева Диагностика болезней системы крови. Москва, 2002 г., стр.1- 60

Решить тесты и клинические задачи.

В. Этапы планирования практического занятия.

I. Организационные вопросы.

II. Тестовой контроль самоподготовки к занятию для выяснения исходного уровня знаний.