Предупрежден (-на) об уголовной и гражданской ответственности за предоставление заведомо ложных сведений и поддельных документов

ЗАЯВЛЕНИЕ

О согласии на приобретение прав (требований) по вкладам/счетам

_____

Фамилия, Имя, Отчество вкладчика (полностью)

Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ г.

Действующий документ, удостоверяющий личность вкладчика ______________

вид документа: паспорт или заменяющий его документ

серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года

_____

наименование органа, выдавшего документ, код подразделения

Документ, удостоверяющий личность вкладчика, по которому открывались вклады (счета) (при наличии)__________

вид документа: паспорт или заменяющий его документ

серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года

_____

наименование органа, выдавшего документ, код подразделения

Адрес регистрации вкладчика в Крымском федеральном округе:

_____

почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира

Адрес для почтовых уведомлений: _______

_____

почтовый индекс, страна, республика (край, область, район), город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира

Контактный телефон: __

Адрес электронной почты:______________________________

Представитель (наследник) вкладчика[1]______________________________ Фамилия, Имя, Отчество Документ, удостоверяющий личность ____________________ серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____г. _____________________ наименование органа, выдавшего документ, код подразделения Отношение к вкладчику: ________________________________ (представитель, наследник, законный представитель) Документ(ы), подтверждающий(ие), что лицо является представителем (наследником) вкладчика ____________________ _____________________

Выражает свое согласие на приобретение Автономной некоммерческой организацией «Фонд защиты вкладчиков» (далее – АНО «ФЗВ») прав (требований) вкладчика по следующим договорам банковского вклада/счета, заключенным по 1 апреля 2014 г. включительно с

_________________________(далее – Банк):

наименование банка/обособленного подразделения, регистрационный код

Договор №1:

Номер договора вклада / счета

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете _ Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета ______________ Сумма прописью

Договор 2:[2]

Номер договора вклада / счета

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете _ Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета ______________ Сумма прописью

в порядке и на условиях, изложенных в Сообщении АНО «ФЗВ», опубликованном 23 апреля 2014 г. в соответствии с требованиями Федерального закона от 2 апреля 2014 г. № 39-ФЗ «О защите интересов физических лиц, имеющих вклады в банках и обособленных структурных подразделениях банков, зарегистрированных и (или) действующих на территории Республики Крым и на территории города федерального значения Севастополя» (далее – Федеральный закон), при этом подтверждает наличие остатка денежных средств на счетах в Банке в указанном размере по состоянию на день опубликования Сообщения, соглашается на проверку со стороны АНО «ФЗВ» достоверности содержащихся в настоящем заявлении сведений, в том числе путем получения от Банка на основании письменного запроса информации о его обязательствах перед заявителем и отказывается от осуществления самостоятельных действий по получению от Банка денежных средств с указанных счетов в части, не превышающей размер компенсационных выплат.

Выражает свое согласие на произведение расчета суммы компенсационной выплаты в соответствии с Порядком осуществления компенсационных выплат и расчета их размера, утвержденным решением Наблюдательного совета АНО «ФЗВ» от 16 апреля 2014 г. (протокол № 5) согласно требованиям Федерального закона.

Передает в АНО «ФЗВ» подлинники договоров, доверенностей, платежных документов в составе и количестве, указанном ниже. Соглашается с тем, что в случае получения компенсационной выплаты (полной или частичной суммы по договорам) подлинники указанных документов не возвращаются. В случае отказа в компенсационной выплате вкладчику направляется соответствующее письменное уведомление и возвращаются представленные подлинники документов на указанный им в настоящем заявлении адрес для почтовых уведомлений.

В случае положительного решения АНО «ФЗВ» соглашается с необходимостью личного обращения в уполномоченный АНО «ФЗВ» банк для открытия банковского счета (вклада) в уполномоченном банке для зачисления компенсационных выплат, оформления договора уступки прав (требований).

Соглашается на то, что АНО «ФЗВ» вправе поручить обработку представленных персональных данных вкладчика другому лицу для достижения целей, предусмотренных Федеральным законом.

Предупрежден (-на) об уголовной и гражданской ответственности за предоставление заведомо ложных сведений и поддельных документов.

Документы[3], прилагаемые к Заявлению:

Документы, удостоверяющие личность и полномочия заявителя	Количество документов		Документы, подтверждающие сумму прав (требований) по вкладам (счетам)	Количество документов
	Копия паспорта гражданина РФ, или заменяющий его документ				Подлинник (подлинники) договора банковского счета/вклада, сберегательный сертификат, сберегательная книжка
	Копия паспорта гражданина Украины, или заменяющий его документ				Оригинал выписки (выписок) по счету (счетам)
	Подлинник нотариально удостоверенной доверенности, нотариально заверенная копия генеральной доверенности				Платежное (ые) поручение (ия) о перечислении денежных средств
	Справка о присвоении номера учетной карточки налогоплательщика				Приходный/расходный кассовый ордер
	Свидетельство о государственной регистрации физического лица – индивидуального предпринимателя
	Иные документы, удостоверяющие личность и полномочия заявителя, в том числе свидетельство о праве на наследство, судебные решения и др.				Иные документы, удостоверяющие указанный в настоящем заявлении объем средств во вкладе (на счете):

Выбор способа уведомления заявителя о результатах рассмотрения заявления, в том числе в случае выявления неполноты представленных документов либо приостановлении рассмотрения заявления для проверки сведений о фактическом состоянии обязательств по вкладам:

	по адресу электронной почте, указанному в заявлении
	с помощью голосового уведомления по контактному телефону
	с помощью СМС – уведомления по контактному телефону

Общее количество листов в заявлении и прилагаемых документах________________

_______________________________ подпись заявителя

«___» _______________ 2014 г.

дата подписания заявления

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заявление и документы проверил и принял
	Наименование организации, код подразделения, Ф.И.О., должностьуполномоченного лица, принявшего заявление и документы	Подпись
	«___» ____________________2014 г.
Копию заявления получил
	Подпись заявителя, расшифровка подписи, дата	Подпись
	«___» ____________________2014 г.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------