Ситуационные задачи по теме «Острые нарушения мезентериального кровообращения»
Задача 100.Пациента, 76 лет, оперируют по поводу перитонита. Во время операции хирург обнаружил некроз всей тонкой кишки, начиная от связки Трейтца, и правой половины толстой кишки.
1. Что послужило причиной некроза кишечника?
2. Предположите длительность заболевания?
3. Какую тактику предпочтет хирург во время операции?
Задача 101.У больной, страдающей мерцательной аритмией, внезапно возникли интенсивные боли в животе, сопровождающиеся однократным жидким стулом. Доставлена в приемное отделение через 2 ч с момента заболевания, осмотрена хирургом. Установлено, что пульс достигает 90 ударов в минуту, аритмичный; артериальное давление 190/100 мм рт. ст. Язык влажный, живот не вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами, перистальтические шумы ослаблены. При пальпации в области мезогастрия выявлен болезненный отдел, перитонеальные симптомы не определяются.
1. Предположите диагноз.
2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.
3. Определите наиболее достоверные методы диагностики заболевания.
Задача 102.Пациент, 73 лет, страдающий постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, обратился к врачу – терапевту с жалобами на сильные боли в животе без чёткой локализации, однократную рвоту, трёхкратный жидкий стул. Врач обследовал пациента через 2 ч с момента заболевания и через «скорую помощь» направил его на госпитализацию в инфекционное отделение с диагнозом: «острый гастроэнтерит».
В инфекционном отделении боли в животе у пациента постепенно утихли, однако через 24 ч от момента госпитализации вновь усилились, появились сухость во рту, тахикардия. Дежурный врач обследовал пациента и обнаружил напряжение мышц передней брюшной стенки, количество лейкоцитов достигло 24х109. Пациента перевели в хирургическое отделение.
1. Какое заболевание должен был заподозрить терапевт при первичном осмотре?
2. Почему в начале заболевания не было отмечено симптомов раздражения брюшины?
3. С каким диагнозом (дать полную расшифровку) пациента перевели в хирургию?
Ситуационные задачи по теме «Острая артериальная непроходимость»
Задача 103. Вы врач «Скорой помощи», осматриваете больную, 71 года, страдающую ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. За 3 ч до Вашего осмотра у пациентки внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях.
Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, пульс аритмичный, дефицит пульса 32 в минуту, АД ― 240/120 мм рт. ст.
Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.
1. Чем обусловлены симптомы со стороны нижних конечностей?
2. Что послужило причиной этого синдрома?
3. Почему ухудшилось общее состояние больной?
4. Какие неотложные мероприятия Вы должны предпринять?
5. Какой должна быть дальнейшая тактика лечения?
Задача 104. Больной, 58 лет, поступил в клинику через 7 ч с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией.
Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные сохранены.
При ангиографии получено изображение брюшной аорты до бифуркации. Контуры ее ровные. Бифуркация аорты, подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена.
1. Какой диагноз вы поставите?
2. Какова должна быть лечебная тактика?
3. Если больного следует оперировать, то какую операцию следует произвести?
Задача 105. У больной, 26 лет, перенесшей 3 дня назад эмболэктомию из правой плечевой артерии с хорошим восстановлением кровотока, внезапно повторно возникла ишемия правой руки, ишемия 1Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено.
1. Что могло послужить причиной повторной артериальной эмболии?
2. Какие исследования нужно произвести для выявления эмбологенного заболевания?
3. Какова тактика лечения больной?
Задача 106.Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой нижней конечности, чувство ее онемения и похолодания.
Из анамнеза известно, что в течение последних 6 лет беспокоили боли в левой голени, возникающие при ходьбе, сначала через 1000–2000 м, а потом через каждые 100–200 м. Три года назад больному было выполнено сосудистое вмешательство на левой нижней конечности (какое ― больной не знает), после чего он стал ходить без ограничений. Однако последние 1,5 года стали беспокоить боли в правой ягодице и правом бедре, возникающие при ходьбе сначала через 500 м, а последнее время через каждые 25–50 м. Больной был обследован сосудистым хирургом и готовился к госпитализации в сосудистое отделение в плановом порядке. Однако сутки назад у больного появилась резкая боль, онемение и похолодание правой нижней конечности, по поводу чего был госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела ― 36,6 °С, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, пульс ― 84 ударов в минуту, АД ― 145/90 мм рт.ст., язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Левая нижняя конечность: обычного цвета и формы, не отечна, пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные. Артериальная пульсация снижена, однако отчетливая на всем протяжении, активные и пассивные движения в полном объеме, чувствительность не изменена.
Правая нижняя конечность: обычной формы, не отечна, отмечается ее бледность. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные, артериальная пульсация на всем протяжении не определяется, активные движения отсутствуют, пассивные движения во всех суставах сохранены. Отмечается отсутствие тактильной чувствительности в области стопы, голени и нижней трети бедра.
1. Что обусловило возникновение ишемии 2Б степени правой нижней конечности?
2. Осложнением какого заболевания явилась острая артериальная непроходимость?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Какова должна быть лечебная тактика?
5. Какие варианты восстановления магистрального кровотока Вы можете предложить в данном случае?
6. Чем определяется конкретная лечебная тактика?
Задача 107. Больной, 50 лет, перенесший год назад инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные ― сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы ― отсутствует.
1. Какой развернутый диагноз заболевания Вы поставите?
2. Как лечить больного?
Задача 108. У больной, 75 лет, сутки назад возникли интенсивные боли в левой половине живота, резкая слабость. Дважды отмечалось непродолжительное снижение давления до уровня 60/20 мм рт. ст.
В момент осмотра состояние больной тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. В мезогастрии и левой половине живота определяется больших размеров пульсирующее опухолевидное образование. Верхний полюс образования определяется. С момента возникновения болей выделилось около 100 мл мочи. Hb ― 74 г/л.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Как можно подтвердить диагноз?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 109.Больная, 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левой нижней конечности, чувство онемения, похолодания в стопе, голени, боли в животе.
Заболела остро 11 ч назад, когда появились резкие боли в левой нижней конечности, онемение, похолодание стопы, голени. Прежде боли в нижних конечностях не беспокоили. Вскоре боли в левой нижней конечности уменьшились, но через 5 ч с момента заболевания внезапно появились резкие боли в животе, позывы на дефекацию, тошнота.
Известно, что ранее перенесла инфаркт миокарда. Длительное время страдает гипертонической болезнью.
Объективно. Общее состояние тяжелое. Одышка. Число дыханий 26 в минуту. Пульс 132 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 20 в минуту. АД ― 180/100 мм рт.ст..
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. В отлогих местах живота перкуторно определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.
Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах сохранены в полном объеме. Поверхностная чувствительность на стопе несколько снижена, глубокая ― сохранена. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой четкая, на подколенной и артериях стопы ― отсутствует.
1. С чем связаны боли в левой ноге?
2. Чем обусловлены боли в животе?
3. Какие исследования могут уточнить диагноз?
4. Нужно ли оперировать больную?
5. Если ― да, то какое вмешательство следует выполнить в первую очередь?
Задача 110.Больной, 63 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в животе, поясничной области, слабость, головокружение. Заболел остро за 10 ч до поступления, когда внезапно появились резкие боли в животе, больше в мезогастрии, слабость, головокружение. Боли носили постоянный характер, иррадиировали в спину, бедра. Тошноты, рвоты не было. Длительное время страдает гипертонической болезнью, перенес резекцию желудка по поводу опухоли год назад.
Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Одышка ― ЧДД 32 в минуту. В легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Пульс 120 в минуту, ритмичный, АД 90/40 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии, больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18x12х10 см, плотное, пульсирующее, неподвижное. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика живая, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Обе нижние конечности теплые, движения в полном объеме. Пульсация артерий определяется на всем протяжении.
1. Укажите диагноз?
2. Какие методы обследования необходимы для его уточнения?
3. Какова тактика лечения?
Задача 111.Больная, 32 лет, поступила в клинику с жалобами на боли, чувство онемения, похолодания в левой верхней конечности, боли по всему животу, двукратную рвоту.
Заболела остро 5 ч назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение, похолодание левой верхней конечности. Вскоре боли уменьшились, но полностью не стихли, оставалось чувство онемения, «ползания мурашек» в левой кисти, предплечье. Через 3 ч от начала заболевания внезапно возникли резкие боли по всему животу, тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым. Обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована.
В течение 20 лет больная страдает ревматическим митральным пороком сердца. Год назад появилась мерцательная аритмия.
Общее состояние тяжелое. Стонет от болей в животе. Одышка. Число дыханий 30 в минуту. В легких выслушиваются влажные хрипы в задне-нижних отделах. Тоны сердца ясные, диастолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона над легочной артерией. Число сердечных сокращений 112 в минуту, дефицит пульса 12 в минуту. АД ― 250/120.
Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, резко болезненный в правой половине. Печень у края реберной дуги: притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.
Кожные покровы левой кисти, предплечья до средней трети бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Отмечается отсутствие поверхностной чувствительности на кисти и до средней трети предплечья.
1. Пульсация артерий определяется лишь в подмышечной ямке, дистальнее ― отсутствует.
2. Ваш предварительный диагноз?
3. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?
4. Какова тактика лечения в зависимости от возможных результатов обследования?
Задача 112.У больного, 68 лет, сутки назад возникли резкие боли в левой половине живота и левой поясничной области. При осмотре выявлено пульсирующее опухолевидное образование в мезогастрии размерами 20 х 15 х 10 см, над которым определяется систолический шум. В течение последних трех часов артериальное давление регистрируется на уровне 90/50 мм рт. ст. Пульсация на бедренных артериях сохранена, гемоглобин 80 г/л. При катетеризации мочевого пузыря получено около 300 мл мочи.
1. Какое заболевание следует заподозрить?
2. Что следует предпринять для уточнения диагноза?
3. Какова должна быть лечебная тактика?
Ситуационные задачи по теме «Острые венозные тромбозы, тромбоэмболия легочных артерий»
Задача 113. У больной, 65 лет, находящейся в гинекологическом отделении, на четвертые сутки после удаления матки по поводу кровоточащей миомы больших размеров, появился отёк левой голени и бедра с разницей периметра +3 см. Пациентка отметила возникновение болей распирающего характера в вертикальном положении и при ходьбе. Симптомы Мозеса и Хоманса положительные. В эти сроки послеоперационного периода больная получала только обезболивающие средства.
1. Какое осложнение развилось у больной после операции?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Какая ошибка послеоперационного ведения больной была допущена?
4. Какие меры предотвращения указанного послеоперационного осложнения и как долго больная должна была получать?
Задача 114. У больного, 33 лет, диагностирован правосторонний повздошно-бедренный венозный тромбоз. При ретроградной илиокавографии выявлен флотирующий тромб нижней полой вены размерами 1,2 х 1,2 х 15см.
1. Нуждается ли больная в хирургическом лечении?
2. Какими способами у нее можно предотвратить развитие тромбоэмболии легочных артерий?
3. От чего зависит выбор способа лечения?
4. Какое лечение должно быть назначено этой больной на длительный период?
Задача 115. У больной, 26 лет, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, на 8 день после срочных неосложненных родов появилась боль, гиперемия и уплотнение по ходу большой подкожной вены до уровня верхней трети правого бедра.
1. Каков Ваш предварительный диагноз?
2. Нужны ли какие-либо дополнительные лабораторные или инструментальные методы исследования?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 116. Больной, 50 лет, страдающий варикозной болезнью вен нижних конечностей, жалуется на боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен на левом бедре, гипертермию, которые появились 5 дней назад. Состояние больного удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней поверхности левого бедра по ходу варикозно расширенных вен определяется гиперемия и пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. По данным ультразвукового исследования глубокие магистральные вены ноги полностью проходимы.
1. Нужно ли больного оперировать?
2. Если ― да, то каким должен быть объем хирургического вмешательства?
3. Нужно ли назначить пациенту антибактериальную терапию?
Задача 117. Больной, 68 лет, обратился в приёмное отделение Вашей больницы с жалобами на выраженный отек левой ноги. Заподозрен тромбоз глубоких вен.
1. С какими заболеваниями или патологическими состояниями Вам нужно проводить дифференциальную диагностику?
2. Какие лабораторные или инструментальные методы могут подтвердить диагноз?
Задача 118. У мужчины, 30 лет, на 2-е сутки после ушиба мягких тканей левой голени появились ее отёк и распирающие боли. При осмотре определяется умеренный отек голени, пальпация икроножных мышц болезненна.
1. Есть ли причина заподозрить тромбоз глубоких вен?
2. Нужно ли сразу до обследования назначить больному антикоагулянты?
3. С каким, в первую очередь, патологическим состоянием следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какой метод позволит Вам уточнить диагноз?
Задача 119. У больной, 20 лет, страдающей варикозной болезнью, с беременностью 38 нед, 2 сут назад по медиальной поверхности левой голени и бедра появился плотный болезненный тяж с гиперемией кожи над ним. При ультразвуковом ангиосканировании глубокие вены нижних конечностей проходимы. Просвет большой подкожной вены слева содержит тромботические массы. Проксимальная часть тромба доходит до сафено-феморального соустья и на протяжение 1,5 см тромб пролабирует в бедренную вену.
1. Нужно ли больную оперировать?
2. Если ― да, то какую операцию следует предпринять?
3. Нужно ли прервать беременность?
4. Необходимо ли назначение антикоагулянтов?
Задача 120. Больной, 30 лет, при катании на сноуборде в Альпах, получил травму ― перелом медиальной лодыжки левой голени. Пациенту была выполнена иммобилизация с помощью быстротвердеющего пластика. На 6 сут отметил появление болей распирающего характера в поврежденной голени. На 7 сут больной возвратился на самолёте в Москву и в знании аэропорта возникла выраженная одышка, сердцебиение, был эпизод кратковременной потери сознания.
При осмотре в приемном отделении больницы, куда он был доставлен из аэропорта, состояние больного тяжелое. Отмечается одышка в покое, АД 90/50 мм рт. ст., пульс 120 в минуту. В легких дыхание проводится равномерно с обеих сторон, хрипов нет. Отмечается акцент II тона на легочной артерии. Пальпация сосудистого пучка на бедре выше иммобилизирующей повязки болезненна.
1. Чем, по вашему мнению, обусловлено значительное ухудшение состояния больного, перенесшего относительно небольшую травму?
2. В чем причина этого патологического состояния?
3. Как подтвердить диагноз, который Вы заподозрили?
4. Какие неотложные назначения Вы сделаете?
5. С помощью каких методов можно оценить выраженность гемодинамических расстройств?
6. О каком лечении скорее всего пойдет речь?
7. Где лечить больного?
Задача 121. В приёмное отделение к кардиологу поступила больная 38 лет, у которой 5 ч появилась одышка, учащённое сердцебиение. Пациентка в течение 6 мес пользуется гормональной контрацепцией.
При осмотре состояние средней тяжести. ЧДД ― 25 в 1 минуту, АД 120/80, пульс 100 в минуту. Аускультативно определяется акцент II тона на легочной артерии. Нижние конечности не отечны, болезненность при пальпации икроножных мышц и зон проекции сосудистого пучка на бедрах нет. На ЭКГ выявлен синдром Мак-Джин-Уайта.
1. Как бы Вы сформулировали предварительный диагноз?
2. Имеется ли связь развившегося патологического состояния с приемом эстрагенов?
3. Почему врач обследовал нижние конечности?
4. О чем свидетельствуют изменения на ЭКГ?
5. Может ли какой-то лабораторный тест отвергнуть предполагаемый Вами диагноз?
6. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?
Ситуационные задачи по теме «Нарушения мозгового кровообращения»
Задача 122. Больная, 75 лет, внезапно почувствовала онемение правой верхней и нижней конечностей, слабость в них, невозможность сжать руку в кулак. Всё это сопровождалось головной болью. Симптомы регрессировали через 2,0–2,5 часа самостоятельно. Подобное состояние возникло впервые. При аускультации над левой сонной артерией выслушивается грубый систолический шум.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования могут выявить причину описанного синдрома?
3. Судя по клиническим данным, следует ли вызвать на консультацию сосудистого хирурга?
4. Какая операция способна предотвратить развитие ишемического инсульта?
Задача 123. К Вам на амбулаторный прием обратилась больная, 65 лет, которая перенесла острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу 2 года назад. Двигательные и речевые функции полностью восстановлены. По данным ультразвукового исследования сонных артерий слева выявлен стеноз общей сонной артерии на 80%, внутренней сонной ― на 75%, наружной сонной ― на 50%; справа стеноз общей сонной артерии на 56%, внутренней сонной ― на 30%, наружной сонной ― на 25%.
1. Какова причина ишемического инсульта, который перенесла больная?
2. Как Вы полагаете, какие лечебные мероприятия позволят уменьшить опасность повторного ишемического инсульта?
3. Направите ли Вы больную на консультацию к сосудистому хирургу?
4. Если ― да, то, как Вы считаете, предложит ли он больной операцию?
5. Если ― да, то какой вариант оперативного вмешательства он скорее всего использует?
Задача 124. Больной, 65 лет, перенесший 4 года назад острое нарушение мозгового кровообращения, страдает облитерирующем атеросклерозом артерий нижних конечностей с синдромом Лериша. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 2Б стадии, левой ― 3. В связи с хронической ишемией нижних конечностей ему планируется оперативное лечение.
При физикальном исследовании Вы обнаружили у больного грубый систолический шум на правой сонной артерии. Во время ультразвукового ангиосканирования выявлен стеноз правой общей сонной артерии на 70%, внутренней сонной ― на 75%, наружной сонной ― на 60%.
1. Какова причина нарушений кровотока по сонным артериям?
2. Нужна ли больному операция на сонных артериях?
3. Нужна ли больному операция на аорто-подвздошной зоне?
4. Если Вы решите, что обе операции необходимы, в каком порядке следует их выполнить?
5. Объясните Ваше решение.
Ситуационные задачи по теме «Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей»
Задача 125.Пациента, 62 лет, в течение 5 лет беспокоит боль в левой нижней конечности (в икроножных мышцах) при ходьбе. Постепенно дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. В настоящее время спокойным шагом может без остановки пройти не более 50 м. Курит в течение 30 лет по 2 пачки сигарет в день.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы левых стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объёме. Пульсация бедренной артерии над паховой складкой отчётливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. На контралатеральной конечности пульсация артерий выявляется на всём протяжении, без патологии.
При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение аорты, бедренной артерии слева до уровня средней трети бедра. Контуры её неровные. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Артерии голени контрастируются на всём протяжении.
1. Какой диагноз следует поставить пациенту на основании приведенных данных?
2. Какие уточнения в диагноз позволяет внести рентгеноконтрастная ангиография?
3. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту?
4. Если Вы рекомендуете хирургическое лечение, какие оперативные методы могут быть использованы в данном случае?
5. Какие консервативные методы следует рекомендовать пациенту?
Задача 126.Пациент, 47 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. Полгода назад отметил, что боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 150–200 м, в это же время произошло снижение потенции. В последнее время стали возникать боли за грудиной при физической нагрузке.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объёме. Пульсация артерий не определяется на протяжении обеих нижних конечностей.
При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры её неровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Кроме того пациенту выполнена коронарография, на которой обнаружены стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.
1. Какой синдром имеется у больного?
2. Какова природа заболевания?
3. Нужна ли больному операция на аорто-подвздошной зоне?
4. Если ― да, то какая?
5. Избавит ли эта операция больного от импотенции?
6. Необходимо ли пациенту вмешательство на коронарных сосудах?
7. Если ― да, то какое?
8. Если Вы решили, что больного следует оперировать и на брюшной аорте и на коронарных артериях, то какое вмешательство и почему должно быть первым?
Задача 127.Пациент, 55 лет, находится в хирургической клинике с жалобами на постоянные боли в левой стопе, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке. В течение 5 лет дважды перенёс баллонную ангиопластику по поводу множественных стенозов поверхностной бедренной артерии. Клинический эффект последнего эндоваскулярного вмешательства оказался непродолжительным. Через полгода после выписки вновь появилась перемежающая хромота, а к моменту настоящей госпитализации боли приобрели постоянный характер, нарушился сон, вынужден опускать ногу с кровати в ночное время. В течение последнего года несколько раз отмечал кратковременное онемение правой руки и ноги, быстропроходящее нарушение зрения (выпадение отдельных полей).
При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 84 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Левая стопа и голень холодные на ощупь, с цианотичным оттенком. Объём активных движений в пальцах стопы и чувствительность снижены. Пульсация определяется только под паховой складкой. Над проекцией левой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум.
По результатам артериографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерий. Слабо контрастируется задняя большеберцовая артерия, заполняясь по коллатералям. Признаков нежизнеспособности стопы при радионуклидном исследовании с технецием–пертехнетатом не выявлено. При проведении ультразвукового сканирования выявлено сужение левой общей сонной артерии на 80% диаметра.
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Какое техническое дополнение, способное улучшить результаты лечения, могло быть использовано ранее при проведении ангиопластики бедренной артерии?
3. Какой вид реконструктивно-восстановительного вмешательства на артериях нижних конечностей может быть предпринят в данном случае?
4. Нужно ли предпринять какое-либо оперативное вмешательство на сонной артерии?
5. Если ― да, то какое?
6. Если Вы решили, что больного следует оперировать и на артериях левой нижней конечности и на сонной артерии, то какое вмешательство и почему должно быть первым?
7. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту в послеоперационном периоде?
Задача 128.Пациент, 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в левой стопе и голени, возникающие при ходьбе. Заболел 4 года назад, когда стали беспокоить боли в левой стопе при ходьбе, что вынуждало больного останавливаться и продолжать ходьбу только после непродолжительного отдыха. Вначале пациент мог пройти без остановки 500–600 м, в последнее время лишь 50–60 м. Перенёс грипп, простудные заболевания, курит 2 пачки сигарет в сутки. Ранее больной не лечился.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров, левой голени до средней трети бледный, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объёме. Пульсация бедренной и подколенной артерий чёткая, на артериях стопы ― не определяется. Правая нижняя конечность тёплая, движения в полном объёме. Пульсация бедренной и подколенной артерий чёткая, артерий стопы ― ослабленная.
1. Каков предварительный диагноз заболевания?
2. Какое дополнительное лабораторное и инструментальное обследование показано пациенту?
3. Необходимо ли больному оперативное лечение?
4. Если ― да, то какое?
5. Какие рекомендации Вы дадите больному?
6. Какое консервативное лечение Вы ему назначите?
Задача 129.Пациент, 45 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе через 100–150 м, которые заставляют больного останавливаться. Заболел 6 м назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение и похолодание правой ноги. Через несколько часов боли уменьшились, но с тех пор они стали возникать при ходьбе. Кроме того жалуется на одышку при физической нагрузке, чувство перебоев в работе сердца. Ранее к врачам не обращался.
При осмотре состояние средней тяжести, умеренная одышка в покое. Акроцианоз. Пульс 106 в минуту, аритмичный, дефицит пульса ― 20 в минуту. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, диастолический шум с пресистолическим усилением, определятся акцент II тона на легочной артерии. Пульсация артерий на левой нижней конечности определяется на всём протяжении, справа ― только на уровне паховой складки. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование выявило сегментарную окклюзию правой бедренной артерии в области бифуркации на протяжении 4 см. Остальное артериальное русло не изменено.
1. Какова причина окклюзии бедренной артерии?
2. Определите стадию хронической артериальной недостаточности.
3. Что, предположительно, явилось первопричиной патологических изменений артериального русла?
4. Какие исследования Вы предпримете для уточнения характера кардиальной патологии?
5. Нуждается ли больной в операции на бедренной артерии?
6. Если Ваш предположительный диагноз кардиальной патологии подтвердиться, нужно ли больного оперировать на сердце?
7. Если ― да, то зачем?
8. Какое оперативное вмешательство необходимо в таком случае?
9. Если операцию не делать, то какие мероприятия позволят снизить риск повторных нарушений артериальной проходимости?
Ситуационные задачи по теме «Хроническая венозная недостаточность»
Задача 130. На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 27 лет, у которой около года назад появились внутрикожные расширенные вены небольшого диаметра на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Болей в конечности или ее отека нет. Пациентку беспокоит косметический дефект.
По данным ультразвукового ангиосканирования патологического венозного рефлюкса крови через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены не обнаружено.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какая стадия болезни имеется у этой больной?
3. Нужно ли больную оперировать?
4. Какое еще лечение можно предложить больной?
Задача 131. Больной, 47 лет, жалуется на варикозное расширение вен правой голени и бедра, отек стопы и голени, появляющийся к концу рабочего дня. Из анамнеза известно, что 3 года назад пациент перенес операцию удаления варикозных вен на этой же ноге.
При осмотре больного отмечены отечность стопы и нижней половины голени, варикозное расширение вен на бедре, по переднемедиальной и задней поверхностям правой голени. Определяется также выраженная гиперпигментация и индурация кожи в нижней трети голени по медиальной поверхности, явления дерматита. Проксимальный послеоперационный кожный рубец локализуется на 6 см ниже паховой складки. Отсутствует послеоперационный рубец в зоне Коккетта (нижняя треть голени по медиальной поверхности).
При ультразвуковом ангиосканировании обнаружена культя большой подкожной вены бедра, длиной 8 см, по которой регистрируется ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы. В зоне Кокетта выявляется несостоятельные перфорантные вены диаметром 8 и 10 мм.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. В чем причина рецидива варикозной болезни?
3. Какие ошибки допустил хирург, выполнявший первую операцию этому больному?
4. Нужно ли больного оперировать повторно?
5. Нуждается ли он в предоперационной подготовке?
6. Если ― да, то в какой именно?
7. Если вы решили повторно оперировать больного, то в чем должно заключаться повторное хирургическое вмешательство?
8. Какие меры следует рекомендовать больному при выписке из стационара для уменьшения риска рецидива варикозной болезни.
Задача 132. У больной, 48 лет, с выраженным ожирением 3 года назад, на 4-е сутки после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита, возник выраженный отек и цианоз левой нижней конечности. Лечилась консервативно в стационаре в течение 2 нед. Амбулаторно никакого лечения не получала. Постепенно отек несколько уменьшился, однако через 6 мес появилось варикозное расширение подкожных вен. Около полугода назад возникла трофическая язва левой голени. Амбулаторное лечение мазями было неэффективным.
При осмотре определяется отек левой нижней конечности: разность периметров на бедре 3 см, на голени ― 5 см. В нижней трети левой голени по медиальной поверхности имеется трофическая язва с «вялым» грануляциями и скудным гнойным отделяемым диаметром около 8 см. В окружности язвы кожа гиперпигментирована и индурирована. При радионуклидной флебографии глубокие вены левой ноги полностью реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени через недостаточные перфорантные вены.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. В чем причина развития трофической язвы?
3. Как можно было предотвратить ее развитие?
4. Нужно ли больную оперировать?
5. Если ― да, то какое оперативное вмешательство следует выполнить?
6. Нужна ли этой больной предоперационная подготовка?
7. Если ― да, то в чем она должна заключаться?
Задача 133.К Вам обратилась больная, 32 лет, с жалобами на наличие варикозного расширения подкожных вен на левой нижней конечности, чувство тяжести в ноге, возникающее к концу рабочего дня.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. По органам без патологических отклонений. Нижние конечности не отечны, кожный покров их не изменен. В вертикальном положении больной слева в средней трети бедра и верхней трети голени по медиальной поверхности определяются варикозно расширенные вены диаметром 0,5–0,9 см. Вены упруго эластической консистенции, пальпация их безболезненна. Кашлевой толчок передается на расширенные вены бедра. В горизонтальном положении пациентки при поднятии ноги вверх вены спадаются.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Укажите класс заболевания по классификации СЕАР.
3. В бассейне какого сосуда отмечена варикозная трансформация вен?
4. Нужно ли какое-либо дополнительное исследование для решения вопроса о характере лечения?
5. Нуждается ли пациентка в назначении каких-либо консервативных мероприятий?
6. Если ― да, то каких?
7. Нужна ли больной операция?
8. Если Вы полагаете, что больную нужно оперировать, то какие исследования следует провести до операции?
9. Если Вы полагаете, что больной показана операция, то какой набор операционных методик может быть использован?
Задача 134. Больная, 56 лет, жалуется на отек правой нижней конечности, увеличивающийся к концу рабочего дня, варикозное расширение поверхностных вен и наличие кожного дефекта на голени, появившегося после незначительной травмы. Он не заживает в течение уже 2 мес. 5 лет назад лечилась по поводу перелома правого бедра. В то время отеков конечности не было. Какого-либо специального лечения не получала.